FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

TEMA:

“Pancreatitis aguda”

AUTOR:

Josue Andres Garcia Gonzales

DOCENTE:

Dr. David Benjamín Lucano Santa Cruz

TRUJILLO – PERÚ

2022 - II
 PANCREATITIS AGUDA

I. Definición:
La pancreatitis aguda es la aparición repentina de inflamación del parénquima
pancreático con un curso de la enfermedad que puede variar de leve a grave, la cual
puede provocar lesiones locales, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica e
insuficiencia orgánica.
La pancreatitis aguda requiere al menos 2 de los siguientes 3 criterios:
- Dolor abdominal característico (generalmente localizado en el epigastrio con
irradiación a la espalda)
- Evidencia bioquímica de pancreatitis (es decir, niveles séricos de amilasa o lipasa
más de 3 veces el límite superior de referencia)
- Evidencia radiológica de pancreatitis en imágenes abdominales.

II. Etiología:
Las dos causas principales son los cálculos biliares (80% de las causas) y el alcohol,
considerando que solo el 5% de los pacientes con cálculos biliares desarrollarán PA,
asimismo, el consumo de alcohol debe ser claramente excesivo para causar PA (una
media de entre 60-100 g de alcohol al día durante 10 años), y el tabaquismo está casi
siempre asociado.
Otras causas son:
- Metabólicas: hipertrigliceridemia (>10 mmol/l) e hipercalcemia (>3 mmol/l);
- Tumorales: tumores benignos (tumor papilar y mucinoso intracanal del páncreas
y otras lesiones quísticas), malignos del páncreas (tumor neuroendocrino,
adenocarcinoma), pero también tumores benignos o malignos de la ampolla.
Después de los 50 años, la búsqueda del adenocarcinoma de páncreas debe ser una
obsesión en la evaluación etiológica del PA.
- Hereditarias: las mutaciones conocidas afectan a los genes PRSS1, CFTR,
SPINK1, CTRC, TRPV6
- Otras
III. Epidemiología:
Estimaciones recientes en Estados Unidos del Nationwide Inpatient Sample indican
que la pancreatitis aguda es la entidad gastrointestinal principal más frecuente en
hospitalizados.
La incidencia de este trastorno varía también en diferentes países y depende de su
causa (como bebidas alcohólicas, cálculos vesiculares, factores metabólicos), y
fármacos.
La incidencia anual varía de 13 a 45/100 000 personas, por ello, la pancreatitis aguda
es la causa de >250 000 hospitalizaciones por año. El promedio de duración de la
hospitalización es de 4 días, con una mediana de costo de 6 096 dólares y una
mortalidad de 1 %. El costo anual calculado se acerca a 2 600 millones de dólares. Los
índices de hospitalización aumentan con la edad, son 88% mayores en personas de
raza negra, y son más altos en varones que en mujeres

IV. Fisiopatología:
La PA es el resultado de diversos grados de inflamación de la glándula pancreática.
Las enzimas pancreáticas (de las cuales la principal es el tripsinógeno) son activadas
en el duodeno por la enterocinasa en una forma proteolítica activa. En la PA (y sea
cual sea su causa), las enzimas pancreáticas se activan en el páncreas debido a la
localización de los gránulos que contienen proenzimas con los lisosomas dentro de la
célula acinar. La activación de estas enzimas en el páncreas conduce a la proteólisis
intrapancreática, que provoca el daño del parénquima pancreático. Esta agresión
interna va acompañada de la liberación sistémica de una mayor o menor cantidad de
citocinas proinflamatorias, que son las responsables de las fallas sistémicas iniciales.
El proceso patológico puede entonces amplificarse en una cascada secundaria de forma
 variada e imprevisible, lo que explica en parte la diferencia de gravedad entre
pancreatitis de la misma causa.

V. Historia y Curso de la Enfermedad:

La Clasificación Revisada de Atlanta ha definido dos fases de la pancreatitis aguda:
temprana (<2 semanas) y tardía (>2 semanas), que describe la evolución hospitalaria
de la enfermedad.

1. Fase Temprana:
Generalmente, los pacientes presentan el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) y en caso de persistir, el paciente está predispuesto a presentar
insuficiencia orgánica. Es necesario valorar tres aparatos para definir lo que
constituye la insuficiencia: respiratoria, cardiovascular y renal. La insuficiencia
se define como una calificación de dos puntos o más en cualesquiera de los tres
órganos mencionados, por empleo del sistema cuantitativo Marshall modificado.
La insuficiencia persistente de órgano (>48 h) es el signo clínico más importante
en lo que se refiere a la intensidad de un episodio de pancreatitis aguda. Se
considera como insuficiencia multiorgánica o multisistémica la que afecta más de
un órgano. Por lo común no se necesita ni se recomienda CT en las primeras 48 h
de hospitalización en caso de pancreatitis aguda

2. Fase Tardía:
Se caracteriza por la evolución lenta y duradera de la enfermedad y porque a veces
se necesitan estudios de imagen en busca de complicaciones locales. La
insuficiencia persistente de un órgano es el parámetro clínico de intensidad más
importante como lo es en la fase temprana. Los pacientes en esta etapa pueden
necesitar medidas de apoyo como diálisis renal, ventilación mecánica o nutrición
complementaria por vía nasoyeyunal o parenteral. El signo radiográfico de
máxima importancia para identificar esta fase es la aparición de pancreatitis
necrosante en la CT. La necrosis por lo común prolonga la hospitalización y en
caso de infectarse obliga a intervención quirúrgica, endoscópica o percutánea.
VI. Clasificación de la gravedad de la PA:

1. La Pancreatitis Aguda Leve: No presenta complicaciones locales ni

insuficiencia de órganos. Casi todos los pacientes con la forma aguda intersticial
tienen pancreatitis leve. En la forma aguda leve la enfermedad cede por sí sola de
manera espontánea, por lo común en término de 3 a 7 días después de emprender
el tratamiento. Se puede reanudar la ingesta de alimentos si la persona tiene
hambre, su función intestinal es normal y no tiene náusea ni vómito. En forma
típica, como el alimento inicial, se ha recomendado la dieta clara o líquida total;
sin embargo, es razonable el permitir una dieta sólida con poca grasa después de
la recuperación de un episodio de pancreatitis aguda leve.

2. La Pancreatitis Aguda Moderadamente Grave: Se caracteriza por

insuficiencia pasajera de órganos (muestra resolución en <48 h) o complicaciones
locales o sistémicas sin que exista insuficiencia persistente de órganos. En estos
casos puede haber o no necrosis, pero a veces surge alguna complicación local
como la acumulación de líquido, que obliga a que la hospitalización dure más de
una semana.

3. La Pancreatitis Aguda Grave: Se caracteriza por insuficiencia persistente de

órgano (>48 h) que puede ser única o múltiple. Hay que practicar CT o MRI en
busca de necrosis, complicaciones, o ambos factores. En caso de haber alguna
complicación local, el tratamiento depende de los síntomas clínicos,
manifestaciones de infección, madurez del cúmulo de líquido y estabilidad clínica
del paciente. No se recomienda administrar antibióticos con fin profiláctico.
VII. Manifestaciones Clínicas:
El síntoma más característico es el inicio repentino de dolor epigástrico constante
o en el cuadrante superior izquierdo que puede irradiarse a la espalda, el pecho o
los flancos, este dolor puede describirse como “cuchillo” o perforante, además es
típicamente intenso y severo, también es frecuente: Náuseas y/o vómitos, Disnea
por entablillado diafragmática secundaria al dolor, Fiebre o diaforesis
Al examen físico, el paciente puede presentar cualquiera de los siguientes
síntomas y signos: Pareciendo inquieto, Sentado erguido, inclinado hacia adelante
o de costado con las rodillas flexionadas en un esfuerzo por aliviar el dolor,
Hipertensión debida al dolor; hipotensión en casos severos.
La presencia de 2 o más de los siguientes signos sugiere síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, que está presente en el 25 % al 60 % de los pacientes al
ingreso:
- Temperatura central inferior a 36 °C o superior a 38 °C
- Tasa de respiración más de 20 respiraciones por minuto
- Frecuencia cardíaca de más de 90 latidos por minuto
En la auscultación pulmonar, estertores basilares o disminución de los ruidos
respiratorios por derrame pleural asociado.
Por otro lado, en casos graves se puede evidenciar, abdomen distendido, El íleo
con disminución de los ruidos intestinales es común, El abdomen superior está
sensible a la palpación; protección y dolor de rebote, Las equimosis en el flanco
 o periumbilicales sugieren hemorragia retroperitoneal (raro), Ictericia en casos
severos, Alteración del estado mental en casos graves o inducidos por sustancias.

VIII. Exámenes complementarios:

1. Pruebas de Laboratorio:
Las concentraciones de amilasa y lipasa séricas que aumentan tres veces o
más en relación con los datos normales, indican prácticamente el diagnóstico
si se descartan perforación intestinal, isquemia e infarto. El método preferido
es la medición de la lipasa sérica. Sin embargo, hay que destacar que no existe
correlación entre la intensidad de la pancreatitis y el grado de incremento de
los niveles de lipasa y de amilasa séricas. Después de 3 a 7 días, incluso con
manifestaciones incesantes de pancreatitis, las cifras séricas totales de amilasa
tienden a normalizarse. Sin embargo, los niveles de isoamilasa y lipasa
pancreáticos pueden permanecer en puntos altos durante 7 a 14 días.
La leucocitosis (15 000 a 20 000 leucocitos/µL) aparece frecuentemente. Los
individuos con la enfermedad más grave pueden tener hemoconcentración
con valores de hematócrito >44%, hiperazoemia prerrenal o ambas entidades,
con una concentración de BUN > 22 mg/100 mL, que es consecuencia de la
pérdida de plasma en el espacio retroperitoneal y la cavidad peritoneal. La
hemoconcentración puede ser el signo indicador de enfermedad más grave
(como necrosis pancreática), en tanto que la hiperazoemia es un factor notable
de riesgo de mortalidad. La hiperglucemia es frecuente y proviene de
múltiples factores como son disminución de la liberación de insulina e
incremento de la de glucagón y la mayor generación de glucocorticoides y
catecolaminas suprarrenales. La hipocalcemia se observa en casi 25% de los
pacientes y no se conoce en detalle su patogenia. Estudios tempranos
sugirieron que se trastornaba la respuesta de la glándula paratiroides ante la
disminución de calcio sérico, pero observaciones ulteriores no lo han
confirmado.

2. Imagenología:
La prueba de imagen de referencia para el diagnóstico positivo y la gravedad
de la PA es la tomografía computarizada (TC) inyectada; lo ideal es realizarla
a las 72-96 h del inicio del dolor. En efecto, la gravedad de la PA en las
 imágenes tempranas (<72 h después del inicio del dolor) puede estar
subestimada. Los signos radiológicos de la PA en la TC son: agrandamiento
de la glándula pancreática, densificación de la grasa peripancreática, presencia
de derrames necróticos y presencia de necrosis intrapancreática. Estos
diferentes elementos se reflejan en la puntuación de gravedad radiológica de
la PA, que se recoge en el Cuadro 1 (puntuación del Computed Tomography
Severity Index [CTSI]. La puntuación del CTSI es como máximo de 10/10.
La PA se considera radiológicamente benigna si el CTSI es inferior a 3 y
radiológicamente grave si el CTSI es superior o igual a 7.

IX. Tratamiento y Manejo:

1. Tratamiento inicial común a todas las pancreatitis agudas:
- Hiperhidratación precoz con solución de lactato de Ringer: en la fase
inicial de la pancreatitis aguda, se ha demostrado que la hiperhidratación
precoz desde el ingreso y durante las primeras 24 horas disminuye el SRIS,
la acidosis metabólica y las complicaciones. Los pacientes deben recibir
una infusión de 5-10 ml/kg por hora durante las primeras 24 horas. Sin
embargo, hay que tener cuidado con los pacientes mayores de 65 años, que
corren el riesgo de sufrir una sobrecarga cardíaca (25% de los casos)
- En caso de obstrucción biliar:
✓ En el caso de una auténtica angiocolitis asociada a una PA biliar, está
claramente indicado el drenaje biliar por CPRE;
✓ En caso de obstrucción biliar sin signos de colangitis asociada a PA
biliar, la CPRE puede retrasarse hasta las 48-72 h;
✓ En los casos de PA grave sin signos de obstrucción biliar, la CPRE de
urgencia no es beneficiosa.
2. PA benignas:
El tratamiento de la PA benigna se basa en la hospitalización en una unidad
médica para la hidratación, la suspensión de la vía oral (a menudo durante un
período corto), los analgésicos adecuados, la anticoagulación preventiva y el
tratamiento de la causa si es necesario.
- En caso de PA biliar benigna, debe realizarse una colecistectomía en un
plazo de 7 días antes de cualquier realimentación oral.
- En caso de un primer episodio de PA debido al alcohol, debe organizarse
la retirada del alcohol y del tabaco.

3. PA graves
El tratamiento de la PA grave se basa en la hospitalización en una unidad adecuada
o incluso en cuidados intensivos para gestionar la falla orgánica. Los pacientes
deben recibir los analgésicos apropiados e hiperhidratación intravenosa, y se debe
mantener un estado nutricional satisfactorio desde el principio del tratamiento.
Si no es posible la nutrición oral, debe instaurarse precozmente la nutrición enteral
a través de una sonda nasogástrica o nasoyeyunal. Si el íleo reflejo impide la
nutrición enteral, puede considerarse la nutrición parenteral. La nutrición enteral
reduce la mortalidad y las complicaciones (en comparación con la nutrición
parenteral y la suspensión de la vía oral: prevención de la sobreinfección de los
derrames por necrosis y de las infecciones sistémicas).
No se debe administrar profilaxis antibiótica al paciente. En los casos de PA biliar
grave, la colecistectomía se aplaza debido a la inflamación alrededor del conducto
cístico. Es importante el tratamiento precoz de la causa de una PA grave,
especialmente en el caso de la hipercalcemia y la hipertrigliceridemia.
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