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Dr. Jorge Martnez C.

DEFINICIN Y ETIOPATOGENIA.
La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del pncreas
que compromete diversos grados
de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, que
se asocia a diferentes y diversas etiologas.(ver tabla1)
Su curso clnico, caracterizado por dolor abdominal y elevacin de los niveles de amilasa y
lipasa srica, comprende cuadros de evolucin benigna de tratamiento esencialmente
mdico, hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes, algunas de
las cuales son de manejo quirrgico.
Desde el punto de vista anatomopatolgico y macroscpico existen 2 formas de pancreatitis
aguda: una forma edematosa o intersticial, de curso clnico en general favorable y otra
forma necrtica-hemorrgica, que suele cursar con complicaciones y de evolucin en
general ms grave.
Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100.000 habitantes y estudios
recientes muestran un aumento sostenido.
Asociaciones Etiolgicas :
En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas estn asociadas a la presencia de
litiasis biliar
y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. La pancreatitis
aguda post-quirrgica (posterior a alguna ciruga biliopancretica, gstrica o post
papilotoma endoscpica), ha disminuido su incidencia a menos del 5%. La
hiperlipidemia preexistente, o alteraciones en el metabolismo de los lpidos, en la medida
que se investiga, ha aumentado su presencia como asociacin etiolgica (5-10%),
superando a las post- quirrgicas. En una cifra similar (10%) no se identifica un claro
factor causal.
En las formas graves de esta enfermedad, estas asociaciones etiolgicas tienden a cambiar
sus proporciones. En una experiencia de nuestro servicio con 63 pancreatitis aguda graves
hasta 1988, las asociaciones etiolgicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar
(38,1%); transgresin alcohlica-alimentaria (33,3%); post- quirrgicas (14,3%);
hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras miscelneas (9,5%). Entre estas ltimas
deben recordarse la pancreatitis aguda urleana, ms frecuente en los nios, causada por el
virus de la parotiditis (y en asociacin a ella), la pancreatitis aguda post traumtica,
tambin ms frecuente en los nios, y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo.
Tabla 1
Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia
Causas frecuentes

Causas ocasionales

Litiasis biliar
Transgresin
OH-alimentaria
Hiperlipidemias
Idiopticas
Microlitiasis vesicular

Post-quirrgicas
CPRE
Trauma abdominal
Parotiditis
Drogas
Azatioprina

Causas infrecuentes
Cncer pancretico
Cncer periampular
Fibrosis qustica
Vasculitis
Ulcera pptica

Su curso clnico, caracterizado por dolor abdominal y elevacin de los niveles de amilasa y
lipasa srica, comprende cuadros de evolucin benigna de tratamiento esencialmente
mdico, hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes, algunas de
las cuales son de manejo quirrgico. Desde el punto de vista anatomopatolgico y
macroscpico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o
intersticial, de curso clnico en general favorable y otra forma necrtica-hemorrgica,
que suele cursar con complicaciones y de evolucin en general ms grave. Tiene una
incidencistectoma y/o la papilotoma endoscpica, reducen significativamente la incidencia
de nuevos episodios de pancreatitis aguda. Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se
puede demostrar con un sondeo duodenal. En la ecografa se demuestra slo una imagen de

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barro biliar.
En los pacientes portadores de colelitiasis, la pancreatitis aguda es ms frecuente en
aquellos con clculos vesiculares pequeos, y/o coledocolitiasis, y/o conducto cstico ancho
y/o conducto biliopancretico distal comn largo.
La pancreatitis aguda se inicia por la obstruccin del conducto pancretico por un clculo en
la ampolla de Vater, aunque sea una obstruccin transitoria, con aumento de la presin
intraductal, reflujo biliar a los conductos pancreticos y eventual contaminacin bacteriana
por este mecanismo.

2. PANCREATITIS AGUDA y Alcohol

La ingesta alcohlica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de
pancreatitis aguda a repeticin, que si bien el primer episodio puede ser de gravedad, las
crisis posteriores son clnicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la
Pancreatitis Crnica recurrente.
Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohlica-alimentaria
(que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda), se presentan con una pancreatitis
aguda de evolucin muy grave, sin recurrir posteriormente. Las teoras para explicar la
pancreatitis aguda por alcohol son diversas.
Se han postulado:
(1) Un efecto txico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol.
(2) Obstruccin de los conductos pancreticos secundarios por acumulacin de tapones
proteicos.
(3) Anormalidades de la motilidad del esfnter de Oddi.
En la mayora de estos casos de pancreatitis aguda, sta se produce 24 a 48 horas despus
de la ingesta, siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia
simultneamente al evento clnico del dolor abdominal inicial.
3. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancretico:
Hay que destacar que diversas cirugas abdominales pueden acompaarse de una discreta
hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. La Pancreatitis Aguda post
quirrgica ocurre por compromiso directo del pncreas o de su irrigacin, en cirugas
extrabiliares, pancreticas y en trauma, y/o por compromiso obstructivo del sistema
excretor pancretico, en cirugas biliares o post-CPRE (1-3% de las papilotomas por
CPRE).
4. PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia:
Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohlico de nuestro pas, se
debera tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. Existe una poblacin susceptible
a las pancreatitis aguda. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han
demostrado que los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva
de intolerancia a la sobrecarga lipdica, an con valores basales normales.
Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta
enfermedad, son slo un extremo de esta poblacin susceptible.

MANIFESTACIONES CLNICAS.
Sntomas :
El sntoma capital es el dolor abdominal presente en ms del 90% de los enfermos.
Habitualmente es de inicio rpido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior,
clsicamente irradiado "en faja", de difcil control. Irradiacin al dorso presentan el 50% de
los pacientes.
Otro sntoma importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes, es el vmito y estado
nauseoso. La distensin abdominal, el leo paraltico, la ictericia y el colapso
cardiocirculatorio pueden estar tambin presentes, en especial en aquellos casos ms
graves.

Examen Fsico :
Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiracin superficial, en ocasiones
agitacin psicomotora; tambin puede haber fiebre e ictericia. El dolor puede llevar al

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paciente a la posicin "en plegaria del mahometano", en un intento de aliviarlo.

En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una
hipoventilacin en las bases pulmonares.
El examen del abdomen puede encontrar una distensin abdominal, sensibilidad en el
hemiabdomen superior, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede
palpar un ocupamiento epigstrico, y/o signos de irritacin peritoneal. Pueden destacarse el
signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y
el signo de Cullen (equmosis periumbilical), en las formas ms graves y de ominoso
pronstico

LABORATORIO.
A) Amilasa Srica :
Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevacin es fugaz y el
examen se tome tarde, o porque existen niveles de triglicridos muy elevados o si se trata
de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crnica recurrente con insuficiencia
pancretica. No es especfica.
Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis,
lcera perforada, accidente vascular mesentrico, etc.).
B) Amilasa Urinaria :
Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele pedir
mediciones en orina de 24 hr. Es ms sensible que la amilasa srica.
C) Amilasa en Lquido Peritoneal o Pleural :
Su especificidad es similar a la amilasa srica.
D) Lipasa Srica :
Es de gran utilidad porque es ms especfica y su elevacin es ms prolongada que aqulla
de la amilasa srica.
E) Calcio Srico :
Es un parmetro indirecto y no especfico la presencia de hipocalcemia.
F) Exmenes Generales :
Para evaluar el compromiso sistmico de la enfermedad y determinar su pronstico:
Hemograma, glicemia, pruebas de funcin renal, pruebas hepticas, gases arteriales, etc.

ESTUDIO DE IMGENES.
A) Radiologa Convencional:
La Rx simple de abdomen es til realizarla en el momento del ingreso para orientar en el
diagnstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. Puede mostrar el signo del
"asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de leo. La Rx trax puede mostrar
atelectasias basales, elevacin del diafragma y un derrame pleural izquierdo.
B) Ecografa Abdominal :
La visualizacin de la glndula pancretica no es fcil. Las formas "edematosas" suelen
verse mejor. Su utilidad radica en la evaluacin y diagnstico de la patologa biliar asociada
y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.).
Un examen negativo no excluye el diagnstico de pancreatitis aguda.
C) Tomografa Axial Computarizada :
Es el mtodo de imgenes de mejor rendimiento en el diagnstico de pancreatitis aguda y
en el seguimiento de su evolucin. Entrega informacin anatmica y puede tener un valor
pronstico (Criterios de Balthazar- Ranson).
D) Colangiopancreatografa Retrgrada (ERCP):
Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede
cambiar la evolucin de la enfermedad. Ms controvertida es su indicacin y papilotoma en
pancreatitis agudas no biliares. Puede tener ms complicaciones que en otras indicaciones.
Tambin es til en el tratamiento de algunas complicaciones de la pancreatitis aguda:
pseudoquistes pancreticos.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL .
Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: lcera pptica perforada,
patologa biliar aguda, infarto mesentrico, ileo mecnico, peritonitis, etc. El infarto
miocrdico de cara diafragmtica puede ser tambin un diagnstico diferencial de
pancreatitis aguda

PRONSTICO .
La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clnico muy amplio. La mayor
parte de los pacientes (75-80%) respondern a un tratamiento mdico convencional con
una evolucin clnica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicacin.
El determinante principal en la evolucin de una pancreatitis grave es la extensin de la
necrosis pancretica y el riesgo de infeccin de este tejido. Una evaluacin adecuada con
sistemas tiles de prediccin de la gravedad y la obtencin de una TAC de abdomen con
contraste debiera permitir seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una
monitorizacin estricta y cuidados intensivos y de la eventual utilizacin de otros recursos
teraputicos incluyendo a la ciruga.
Distintos autores propusieron as criterios pronsticos (Ranson, Imrie, Osborne). Entre
estos, los ms utilizados en nuestro medio en las ltimas 3 dcadas son los Criterios
Pronsticos de Ranson. Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determin
sus criterios pronsticos, correlacionndolos con la estada en la UCI y con la mortalidad. No
pretenden establecer una correlacin con el dao anatomopatolgico de la enfermedad.
Desde un punto de vista clnico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de
Ranson. La mortalidad se incrementa a mayor nmero de criterios de Ranson
Criterios Pronsticos de Gravedad de Ranson .
En el ingreso:
Edad > 55,
Leucocitos > 16.000/mm3
Glicemia > 200 mg/dl
LDH > 350 IU/litro
SGOT > 250 IU/litro
En las primeras 48 horas:
Cada hematocrito > 10%
Aumento del BUN > 5 mg/dl
Calcemia < 8 mg/dl
Pa02 < 60 mm Hg
Dficit de base > 4 mmol/litro
Secuestro de volumen > 6 litros

Criterios Pronsticos de Ranson y Mortalidad .

N de Criterios de Mortalidad Serie U.C. (1)
Ranson
<3
3-4
5-6
>6

0,9% 18%
39%
91%

16,7%
36,8%
62,5% (p < 0,05)

Otro sistema de evaluacin pronstica utilizado en Pancreatitis Aguda es el puntaje Apache

II (Acute physiology and Chronic Health Evaluation), desarrollado para evaluar
objetivamente la gravedad de los pacientes que ingresan a una UCI. Actualmente es el
sistema de eleccin, ya que tiene la ventaja de ser calculado al ingreso y en cualquier
momento de su evolucin. Adems considera otros factores importantes en la evaluacin de
un paciente como son la edad y la patologa asociada. Se considera una Pancreatitis Aguda
Grave con un puntaje APACHE II > 8 puntos. Su desventaja es su complejo clculo.

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Otros elementos de gravedad de una pancreatitis aguda son la Falla Orgnica, Escala SOFA
(Sepsis organ failure assessment) y la Necrosis pancretica mayor al 30% (de
acuerdo a TAC con contraste)(Comparar figuras 10a: necrosis > 50% y 10b:
necrosis < 30%)
Puntaje de Evaluacin Fisiolgica de Gravedad APACHE II .

PUNTAJE DE ENFERMEDADES CRNICAS

Insuficiencia orgnica avanzada o estado inmunocomprometido debe ser evidente antes del
actual ingreso. Se evalan: Funcin heptica, cardiovascular, respiratoria, renal e
inmunocompromiso
Para pacientes no quirrgicos o post-operatorio de urgencias: 5 puntos
Para pacientes en post-operatorio electivo: 2 puntos

En un estudio reciente en nuestro hospital sobre 334 pacientes con Pancreatitis Aguda,
ambos tipos de estratificacin de acuerdo a criterios pronstico de Ranson y APACHE II, se
asociaron a una mayor mortalidad, no as la etiologa biliar, la presencia de necrosis no
infectada, ni los TAC de Abdomen Balthazar D y E por s solos.tab5

Factores asociados a Mortalidad en Pancreatitis Aguda

Serie U. C. 1985-1999 (334 pacientes) (Boza et al.)

Anlisis univariado % (+) %(-) p

Ranson > 3 12,7 1,8 0,0001
APACHE II > 8 36,6 4,5 0,0001
Necrosis asptica 7,6 4,6 ns
Causa Biliar 4,6 6,0 ns
Balthazar D - E 9,8 5,1 ns

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES .
Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistmicas y locales y
suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4 da), una fase
intermedia (5 da hasta la segunda semana) y una fase tarda (desde la 3 semana).
En general las complicaciones sistmicas ocurren en la primera fase de la enfermedad, en
cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tarda de la
enfermedad.
Complicaciones Sistmicas :
La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician una respuesta
inflamatoria sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a los vmitos y
particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Esto puede
conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia respiratoria,
insuficiencia renal y falla orgnica mltiple (FOM).
Otras complicaciones sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la
coagulacin y el leo paraltico.
Complicaciones Locales :
Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal.
Ellas son: la obstruccin duodenal, la obstruccin de la va biliar, y en particular las
complicaciones de la necrosis pancretica.
Una vez instalada la necrosis pancretica y peri pancretica ella puede evolucionar como

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una necrosis estril (antiguo flemn pancretico), que se resolver hacia el

pseudoquiste de pncreas
o a la resolucin espontnea. Una grave complicacin es la
infeccin de la necrosis (necrosis infectada), que suele llevar al paciente a una sepsis y
FMO o en ocasiones a un absceso pancretico que deber ser drenado.
Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, el pseudoaneurisma de
la arteria esplnica, las colecciones peripancreticas agudas, la trombosis de la vena
esplnica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la fstula pancretica, etc.

TRATAMIENTO.
Aspectos Bsicos :
El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente mdico y espectante en
aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones
graves. No se dispone de medicamentos especficos para esta enfermedad. La ciruga se
reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para
intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas ms graves.
Tratamiento Mdico :
1. Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro.
2. Reposicin adecuada del volumen.
3. "Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con bloqueadores H2 o
inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de sonda nasogstrica.
Ayuno por boca.
4. Eventual uso de somatostatina. (En protocolos de estudio)
5. Nutricin Parenteral y/o Enteral.
6. Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de la funcin
cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar criterios pronsticos y signos de
complicaciones e infeccin.
7. Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados especiales: Intermedio, UCI.
8. El uso de antibiticos profilcticos es an discutido. Pueden ser indicados
especficamente en las pancreatitis aguda biliares. Ante la hiptesis de infeccin de
la necrosis pancretica, tomar hemocultivos, puncin bajo TAC de la necrosis e
iniciar tratamiento antibitico. (Infeccin por traslocacin bacteriana).
Tratamiento Quirrgico :
Sus indicaciones son bsicamente 2:
1. Correccin de la patologa biliar asociada. En este punto actualmente la CPRE ha ganado
indiscutiblemente su indicacin. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis
vesicular se prefiere una ciruga diferida luego del episodio de pancreatitis aguda.
2. Tratamiento de las complicaciones locales:
Necrosis infectada.
Necrosectomas y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomas.
Absceso pancretico.
Drenaje quirrgico o, cada vez ms frecuente, drenaje percutneo con tcnicas de
radiologa intervencionista.
Pseudoquiste pancretico (Ver en "complicaciones locales").
Representa la evolucin de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrgica sin infeccin de la
necrosis. Muchos se resuelven espontneamente. Aquellos llamados pseudoquistes
verdaderos (con alguna comunicacin al sistema excretor pancretico) deben ser
drenados ya sea percutneamente, va endoscpica o por va quirrgica realizndose un
drenaje interno al estmago
o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y
de Roux".

Tratamiento de la pancreatitis aguda grave .

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Reconocimiento de pancreatitis aguda grave.

Evaluacin pronstica
Ranson, APACHE II, SOFA
Tratamiento mdico intensivo
Soporte orgnico
Antibiticos en necrosis segn TAC
CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis
Soporte nutricional con sonda enteral distal al ngulo de Treitz
Identificacin de la necrosis infectada
Puncin por aguja fina
Tratamiento quirrgico
Necrosis infectada o estril con falla a tratamiento mdico
Otras complicaciones locales
Litiasis biliar asociada

Existen algunos procedimientos quirrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya

efectividad ha sido discutida. Sin embargo, en grupos de pacientes estos procedimientos han
sido de beneficio. Entre estos se cuentan:
El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostr en la fase precoz de la pancreatitis
aguda de curso grave, disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias
(Distress), sin embargo la mortalidad no cambi.
El drenaje del conducto torcico: Misma indicacin que el lavado peritoneal, tambin til
en la fase precoz de la pancreatitis aguda.
La ciruga resectiva precoz (pancreatectoma subtotal y necrosectoma):
Preconizada por algunos autores para modificar la evolucin de la pancreatitis aguda de
curso grave, que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta
morbilidad. Su indicacin ha sido polmica, sin embargo en aquellos pacientes con las
formas ms graves de la enfermedad (7 o ms criterios de Ranson), o aqullas de curso
fulminante pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad an actualmente
pese a los avances en el apoyo de UCI, nutricional, etc.

BIBLIOGRAFA .
1.- Martnez J, Llanos O. Evolucin y complicaciones de la pancreatitis aguda. Bol.Esc.Med
UC. 1992; 21:196-201.
2.- Martnez J., Llanos O. Pancreatitis Aguda: tratamiento quirrgico.
Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:210-214.
3.- Balthazar Ej, Freeny PC, vanSonnenberg E. Imaging and intervention in acute
pancreatitis. Radiology 1994; 193: 297-306.
7.- Martinez J, Ziga A, Guzmn S et al. Pancreatitis aguda grave. Anlisis de la
mortalidad y morbilidad. Rev Med Chile 1991; 119: 659-669.
8.- www.hopkins-gi.org/subspecialties/acutepancreas/
9.- http://brighamrad.harvard.edu/
10.- http://www.med.ucalgary.ca/webs/Radiology/

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