HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLINICA: 304133
CAMA: 302-A

I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:
 Nombre : CONDORÍ TORRES OSCAR
 Edad : 49 años
 Sexo : Masculino
 Fecha de nacimiento :
 Religión : catolica
 DNI :
 Estado Civil : Soltero
 Lugar de Procedencia : ica
 Grado de Instrucción : Secundaria Completa
 Tipo de HC : Directa
 FECHA DE INGRESO :
 FECHA DE HOSPITALIZACION :
 FECHA DE REALIZACIÓN HC :

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: dolor abdominal, sensación de falta de aire, náuseas, vómitos,
sensación de alza térmica, sudoración, evacuaciones líquidas, dificultad para
respirar.
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Tiempo de enfermedad:
 Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 01 día antes de ingresar al nosocomio inicia cuadro de la
enfermedad con dolor en epigastrio, 10/10, tipo cólico, transfixiante que irradia a
todo el abdomen, concomitante con náuseas y vómitos en cantidad moderada no
cuantificada con contenido alimenticio. 01 episodio de deposiciones líquidas, motivo
por el cual acude a médico donde receta fármaco IM (no refiere el nombre) además
episodio acompañado de sensación de alza térmica no cuantificada. Horas antes de
ingresas al nosocomio paciente refiere sensación de falta de aire y disminución del
estado de conciencia.
NOTA: paciente refiere que hace 02 años presenta dolores espontáneos tipo cólicos
en epigastrio no irradiados, sin concomitantes que seden espontáneamente
Funciones biológicas:

a) Hambre: disminuido
b) Sed: disminuido
c) Orina: 3-5 veces /día
d) Deposiciones: 3-4 veces/día
e) Sueño: conservado

Nombre y Apellido Servicio Cama HC

CONDORÍ TORRES ÓSCAR Cirugía General 302 - B 42543857
 C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: material noble, cuenta con servicios básicos
- Alimentación: Variada, con tendencia a alimentos ricos de la sierra
- Cría animales: niega
- Vestimenta: Acorde al sexo y estación, en buen estado de conservación.
- Hábitos nocivos: Niega
PERSONALES FISIOLÓGICOS

Pre-natales: no refiere
- Natales: no refiere
- Post-natales: no refiere

3. PATOLÓGICOS:
- Enfermedades anteriores: infección por COVID-19 hace 01 año
- Intervenciones Quirúrgica : NIEGA
- Alergias a medicamentos: NIEGA
- Trasfusiones: NIEGA
- Hospitalizaciones anteriores: hace 4 años por caída sobre lado derecho Dx
hematoma en hígado.

D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: aparentemente sano
- Madre: aparentemente sano
- Hermanos: aparentemente sanos

II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo masculino orientado en tiempo espacio y persona, en mal estado

general, regular estado de hidratación, mal estado de nutrición, afebril, con fascie
dolorosa, en decúbito dorsal pasivo, colaborador al examen.

SIGNOS VITALES:
-Frecuencia cardiaca :
-Frecuencia respiratoria :
-Presión arterial :
-SO2 :
- FiO2 :

2. PIEL Y FANERAS:
- Piel: Tibia, turgencia y elasticidad conservadas.
- Mucosa: húmedas, conjuntivas hidratadas.
- Escleras: no ictéricas
- Uñas: Normales, simétricas, convexas, superficie lisa, brillosas, duras, rosadas,
llenado capilar menor de 2 segundos, en buen estado de conservación e higiene.
- Cabello: negro, lacio, implantación adecuada.
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
CONDORÍ TORRES ÓSCAR Cirugía General 302 - B 42543857
 3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatía.
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: no edema

5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: no deformaciones.
- Músculos:
 Tono: conservado.
 Trofismo: conservado.

B. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

 CABEZA: Normocéfalo, presencia de cabello con buena implantación
 Cara: Simétrica no alteración alguna
 Cejas: simétricas
 Ojos: pupilas isocóricas, fotorreactivas. conjuntivas rosadas. Agudeza visual
conservada en ambos ojos.
 Párpados: Simétricos, móviles, no edemas.
 Orejas: De implantación normal, conducto auditivo permeable.
 Nariz: central, Fosas nasales permeables
 Boca: Lengua central, móvil, con humedad conservada, apertura bucal conservada.
 Orofaringe y amígdalas: Mucosa oral húmeda, rosada, no congestivo.

1. CUELLO: Central, cilíndrico, simétrico, Movilidad conservada. Tiroides sin

alteraciones, pulsos carotideos presentes. No ingurgitación yugular.
2. TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, expansible, no deformidades.
 PALPACIÓN: Amplexación torácica conservada, no dolor
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada en ambos hemitorax.
 AUSCULTACIÓN: MV pasa bien en ambos hemitórax, no ruidos agregados.

3. REGION PRECORDIAL:
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

4. ABDOMEN:
 INSPECCION: abdomen globuloso con presencia de incisión mediana supre-infra
umbilical con afrontamiento de puntos de sutura sin signos de flogosis. Presencia de
dren tubular lado derecho funcionante con secreción purulenta, dren laminar del lado
izquierdo permeable con secreción purulenta.
 PALPACIÓN: abdomen blando depresible, distendido, doloroso a la palpación.
 PERCUSION: sonoridad conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos escasos.

5. APARATO GÉNITO-URINARIO:
 PRU (-), PPL (-).

6. EXTREMIDADES:
 Miembros inferiores: movilidad y tono conservado
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
CONDORÍ TORRES ÓSCAR Cirugía General 302 - B 42543857
  Miembro superior: movilidad y tono conservada

7. EXAMEN NEUROLÓGICO:
 Estado de conciencia: LOTEP
 Actitud: Decúbito dorsal activo
 Motilidad activa: Fuerza muscular conservada en MMII y MMSS.
 Motilidad pasiva: Tono muscular conservado en MMII y MMSS.
 Lenguaje: articulado
 Reflejos osteotendinosos: Normoreflexia.
 Fuerza muscular: conservada
 Sensibilidad: conservada
 Trofismo: conservado en 4 extremidades.
 Babinsky (-). Clonus: ( - )
 Signos meníngeos: Ausentes
 Glasgow: 15/15 (RV: 5 RM: 6 AO: 4)
 Extremidades: Movilidad activa conservada
 Pares craneales:
 III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
 V: Sensibilidad facial conservada.
 VII: Movimientos faciales normales y simétricos.
 VIII: percepción de sonidos conservado.
 IX: Reflejo nauseoso presente.
 X: Reflejo de la deglución presente.
 XI: Movimiento del músculo ECMO sin alteraciones.
 XII: Movimiento de la lengua normal.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 PO Pancreatitis aguda grave.

INT. DANIEL URIONDO ORÉ

Nombre y Apellido Servicio Cama HC

CONDORÍ TORRES ÓSCAR Cirugía General 302 - B 42543857