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UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”


HISTORIA CLINICA
 HOSPITAL: Regional de Ica
 SERVICIO : Gastroenterología
 N° CAMA : 316-A

I) ANAMNESIS:
1. - FILIACIÓN:
 NOMBRE : Mendoza Cárdenas Christina Milagros
 EDAD : 23 años
 SEXO : Femenino
 RAZA : Mestizo
 RELIGIÓN : Católico
 OCUPACIÓN : Representante de servicio (cajera)
 ESTADO CIVIL : Soltera
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior completa (Contabilidad)
 IDIOMA : Español
 FECHA DE NACIMIENTO : 16/10/1994
 LUGAR DE NACIMIENTO : Chincha
 DOMICILIO ACTUAl : Urb. San Joaquín Nueva esperanza Mz E – Lt 20
 FECHA DE INGRESO : 09/06/2018
 MODO DE INGRESO : Emergencia
 FECHA HISTORIA CLÍNICA :14/06/2018
 TIPO DE HISTORIA CLÍNICA : Directa
 PERSONA ACOMPAÑANTE : Christina Cárdenas ( Madre)

2.- ENFERMEDAD ACTUAL.

 MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal


 TIEMPO DE ENFERMEDAD : 2 meses
 FORMA DE INICIO : Insidioso
 CURSO : Intermitente
 RELATO DE ENFERMEDAD : Paciente femenino refiere que hace dos
meses presenta cuadros de dolor en epigastrio de intensidad 6/10
tipo opresivo no irradiado, factores desencadenantes, comidas
altas en grasas y atenúa con analgésicos. Sin concomitantes.
Último episodio hace un día con las mismas características pero
con intensidad aumentada 8/10, por lo cual decide acudir a
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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”


emergencias el día 09/06/18.

 FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Hambre : Conservado
 Sed : Conservado
 Orina : 2-3 veces/día color amarillo oscuro
 Heces : 1/día vez
 Sueño : Conservado
 Peso : 71 Kg con pérdida de 4 kg en hospitalización

3.-ANTECEDENTES PERSONALES

A) ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES


 VIVIENDA: Material noble, 1 habitación, cuenta con servicio
básico de agua, luz y desagüe.
 ALIMENTACIÓN:
 Desayuno: 4 veces a la semana (pan/soya)
 Almuerzo: Variado a predominio de carbohidratos
 Cena: Comidas ligeras (frutas/yogurt)
 VESTIMENTA: De acuerdo a la edad y estación, buen estado de
higiene y conservación

 ANIMALES EN CASA: Crianza de un perro hace 1 año.

 HÁBITOS NOCIVOS:
 Alcohol: 2-3/mes
 Tabaco: Niega
 Infusiones: té de 3-4/ semana
 Cafeína: Niega
 Drogas: Niega

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