RESPIRATORIO

PREPARACION EUNACOM

2022
DOCTOR GUEVARA
 Neumonía
NAC
Clinica
- Fiebre - MP (-): reemplazado por respiración soplante o
- Tos soplo tubario
- Expectoracion mucopurulenta o mucosa - Aumento de Vibraciones Vocales
- Malestar general - Broncofonia: diga 33, y se escucha claro
- Dolor tipo pleurítico: aumenta con la inspiración - Crepitos localizados en el foco de condensación
- Matidez
Diagnostico: clínico – radiologico
Rx de Tórax
Tratamiento: ATB empírico, se debe cubrir principalmente en neumococo
Clasificación ATS: obsoleta pero útil para responder las preguntas
ATS-1:
- Pcte joven < 65 años
- Sin patología crónica de base
- Manejo ambulatorio
Tratamiento: Amoxicilina VO (en alérgicos, macrólidos, como azitromicina, claritromicina)
ATS-2:
- Pcte > 65 años
- Con algúna enfermedad crónica (EPOC, IC, IR, Fibrosis pulmonar, etc)
- No grave, manejo ambulatorio
Tratamiento: Amoxicilina + Ac. Clavulanico : para cubrir haemophilus
ATS-3
- Pcte grave
- Requiere hospitalización
Tratamiento: Cefalosporinas de 3ª G EV: Ceftriaxona o Cefotaxima (en alérgicos, cambiar por quinolonas respiratorias,
como levofloxacino o moxifloxacino)
ATS-4
- Pcte muy grave
- Hospitalización en UCI: requiere VMI, en shock séptico y con necesidad de DVA
Tratamiento: Ceftriaxona + Levofloxacino o Azitromicina
Cefepima (Cefalosporina 4ª G) + Carbapenem
En Chile se usa CURB-64
C: Compromiso de conciencia
U: Uremia (IR) 0-1 pto: ambulatorio
R: FR ≥ 30 por minuto 2pts: Sala ERA (hospitalización abreviada)
B: Blood pressure < 90/60 3 pts: hospitalización en sala
65: Edad ≥ 65 años 4-5 pts: UCI

Si al estar en tto ATB no responde en 48 – 72 hrs, hay que solicitar Rx de tórax para descartar derrame pleural (neumonía
complicada). La falta de respuesta a ATB no es por resistencia, sino por complicación.
Si hay derrame, se debe puncionar para descartar un empiema.

NAC Atipica
Ocurre por microorganismos atípicos
- Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Legionella pneumophilia
Clinica
- Larvado: > 7 dias (14 – 20 dias), cuadro similar a una infección viral larvada
- Mucha tos, y a medida que pasa el tiempo, disnea y cuadro similar a neumonía
- Sibilancias y clínica obstructiva
- Crepitos bilaterales
Rx de Tórax: en vez de un patron de condensación, como en la neumonía típica, hay un patron alveolo-intersticial bilateral
mayor en las bases
Tratamiento: No son útiles los beta lactamicos, ya que actúan en la pared celular, y micoplasma no tiene pared celular
Macrolido (Azitromicina 500 mg al día x 5 dias /Niños 10 mg/kg/día x 5 dias) ó
Quinolonas (Levofloxacino)

NIH o Neumonía Nosocomial

Definición: es la neumonía que aparece 48 hrs después del ingreso, y hasta 7 dias post alta
Riesgo: son bacterias multirresistentes
- Pseudomona - Acinetobacter - BLEE
Estudio: en estos hay que hacer un cultivo
Mientras se espera el resultado se dejan ATB de amplio espectro con cobertura a las bacterias resistentes , dependiendo en
general de la flora que tenga cada hospital
Tratamiento:
Cefepime : cubre pseudomonas
Carbapenemicos: cubre BLEE (BLEE degrada las cefalosporinas)

NAC en Inmunodeprimidos
Pacientes con VIH, QT, neutropenia
Riesgo: infecciones oportunistas
Pneumocystis jiroveci (ex p. carini) : Cotrimoxazol (Sulfametoxazol + Trimetropina)
Estudio:
- Cultivo de expectoración - Hemocultivo - PCR para neumocystis
Tratamiento: ATB de amplio espectro con cobertura a infecciones oportunistas
Ej. En VIH: Ceftriaxona + Levofloxacino + Cotrimoxazol

Neumonía Aspirativa
Sospecha en pacientes:
- Con ant de AVE - Trastornos de la deglución - Alcoholismo
Riesgo
- Anerobios - Neumonitis química (por vómitos)
Tratamiento:
Ceftriaxona + Metronidazol o Clindamicina

NAC Post Influenza

Ant. De influenza hasta hace 7 – 14 dias
Clinica
- NAC cavitada - Bilateral
- Abscesos - Muy grave
Riesgos: S. aereus
Tratamiento: adicionar Cloxacilina o Cefadroxilo EV

Neumonitis virales
Ocurren durante una infección viral
Por influenza: agregar Oseltamivir EV
Por Varicela: agregar Aciclovir EV
Cualquier otro: soporte respiratorio (O2, VMI)
 Absceso Pulmonar
Clinica:
- Tos - Expectoracion pútrida/fétida (por anaerobios)
- Afebrl
Diagnostico: Rx de Tórax
Imagen cavitada con nivel hidroaéreo
Tratamiento: Clindamicina EV (anaerobios y gram + ) + drenaje
El drenaje se hace con KNT respiratoria, la que si falla, se realiza broncoscopia (cuando esta en la via aérea central) o por
punción percutánea (en caso de abscesos mas periféricos)

Infección Respiratoria Alta

Clinica:
- Tos - Odinofagia - Congestión nasal
- Disfonia - Rinorrea - Expectoracion
Examen Físico:
- Eritema - Examen pulmonar normal - Inflamación de la faringe
Diagnostico diferencial
- Faringitis - VRS
- Amigdalitis - Influenza
- Rinitis - Parainfluenza
Virales
- Sinusitis - Rinovirus
- Laringitis - Coronavirus
- Traqueitis - Metaneumovirus
- Adenovirus
- Bronquitis
Diagnostico: clínico
Solo en situaciones excepcionales se busca el agente de manera directa a través de un panel viral (IFD o PCR)
Tratamiento: sintomatico
Fiebre faringoconjuntival
Es una infección por ADV, que se caracteriza por:
Fiebre + Faringitis + Conjuntivitis viral
Bronquiolitis
Es común en niños, ocurre principalmente por el VRS, definiéndose como el 1er Sd bronquial obstructivo (es bajo) con
sibilancias
Laringitis Obstructiva
Ocurre por un virus parainfluenza y ocurre en niños
Se caracteriza por estridor inspiratorio asociado a un cuadro obstructivo de vías altas
Gripe
Simil a influenza

Influenza
Clinica:
- Fiebre alta - Mialgias - Malestar general
- Tos - Cefalea - Examen pulmonar normal
Diagnostico: principalmente clínico
Hay casos donde se solicita PCR o IFD, en casos muy graves o con una situación epidemiológica en particular
Tratamiento:
- Paracetamol - NO Aspirina: causa Sd. De Reye
Casos graves: neumonitis o neumonía por influenza
- Dificultad respiratoria - Desaturacion arterial
 - Alteraciones en la radiografía : patron intersticial
En estos casos se debe tratar con Oseltamivir EV
Indicaciones de Oseltamivir:
- Evidencia dice que sirve poco o nada
- Se recomienda solo a adultos de riesgo y no en niños ni adultos
o ≥ 65 años
o Embarazadas
o Enf. Crónicas: DM II , EPOC , IRC , DHC , ICC
- Como profilaxis en contactos adultos de alto riesgo
Vacuna:
- En otoño: ojala todos
- Gratis en :
o Embarazadas o Patología o ≤ 5 años o ≥ 65
o Inmunodeprimidos pulmonar crónica años
o Personal de salud

Sinusitis viral vs sinusitis bacteriana

Ambas tienen la misma clínica, pero de diferente evolución
Clinica:
- Cefalea - Rinorrea purulenta - Anosmia
- Sensación de presión facial - Hiposmia - Obstrucción nasal
Bacteriano:
- ≥ 14 dias
- ≥ 7 dias que empeora
- Pus por el meato medio

Laringitis viral vs epiglotitis bacteriana

Laringitis Viral Epiglotitis Bacteriana
Virus parainfluenzae Hemophilus influenzae
Clinica: Clinica:
- Fiebre baja - Fiebre alta
- Buen estado general - Aspecto toxico
- Estridor inspiratorio - Posicion tripode en el niño
Rx lateral de cuello: imagen en pta de lápiz (mucha
obstrucción)
Tratamiento: Tratamiento:
Adrenalina racemica (0.05 ml/kg) en NBZ + + Ceftriaxona EV
Corticoides sistémicos VO (Dexametasona 0.15 – 0.6 mg/kg)

Amigdalitis Viral
Clinica: son síntomas catarrales
- Tos - Clinica inespecífica - Conjuntivitis
- Disfonia - Rinorrea
Tratamiento: es sintomatico, con Paracetamol o AINEs

Amigdalitis Pultácea
Clinica: nada de clínica viral (sin síntomas catarrales)
- Dolor subito intenso - Lengua saburral y petequias en paladar
- Adenopatias - Exudado
Tratamiento:
- Si tiene clínica bacteriana completa, ATB: Amoxicilina o PNC (cubrir al S. pyogenes)
- Si tiene algo de viral (tos, disfonía, broncorrea) o nada de bacteriano (odionofagia y eritema), solo tto sintomatico
 - Si es dudoso:
o Estudiarlo con Test Pack para Streptococo
o Estudiarlo con cultivo faríngeo: Gold Standard
La clínica de las amigdalitis es lo mandatorio:
- Si parece bacteriano, es bacteriano
- Si parece viral, es viral
- Ni bacteriana ni viral, es viral
- Cuando parece bacteriana pero no tanto: se estudia (1 – 2 criterios)

Mononucleosis
Clinica:
Odinofagia + Fiebre + Adenopatias
- Hepatomegalia - Esplenomegalia - Ictericia, hepatitis
- Rash morbiliforme (en 30%, aumenta a 90% al usar Amoxicilina o Ampicilina)
Estudio:
- IgM VCA (antígeno de cápside viral de VEB) - IgM VEB
Tratamiento: sintomatico

Espirometria
Mide de forma basal y post broncodilatador:
- CVF (Capacidad Vital Forzada) - VEF1 (Flujo espiratorio forzado en 1 seg)
Se compara con el valor teórico, es decir, lo que debería tener la persona según:
- Edad - Talla - NO Peso
- Sexo - Raza
Análisis
1° VEF1 / CVF :
≥ 70 % : Normal
< 70% : obstructivo
- Mejora con SBT: asma - No mejora con SBT: EPOC
2° Severidad: se evalua con VEF1
≥ 80%: Leve ≥30%: Severo
≥ 50%: Moderado < 30%: Muy severo
3° CVF:
≥ 80 % Normal
< 80 % Restrictivo:
- Fibrosis: intersticial mostrara un patron en panal - Cancer
de abejas - Atelectasia
- NAC - Neumotorax
Ejercicios
VEF1 / CVF VEF1 CVF DIAGNOSTICO
BASAL POST BD BASAL POST BD BASAL POST BD
62% 79% 66% 100% 92% 94% Asma
Patron obst. Mejora con BD
60% 62% 63% 66% 100% 102% EPOC
Patron obst. Que no mejora con BD Severidad: moderado Moderado
80% 80% 50% 49% 53% 53% Fibrosis
Sin obstruccion Patron restrictivo
75% 78% 95% 99% 89% 94% Normal
Sin obstruccion Normal Normal
42% 44% 48% 49% 78% 80% EPOC severo
Obst. Que no mejora con BD Obstrucción severa
 Gasometria Arterial
Permite ver la función respiratoria y el equilibrio acido base
Función Respiratoria
PaO2:
≥ 75 mmHg es normal en altura 100 mmHg normal no en altura
Sat O2 90% o menos equivale a PaO2 de 60 mmHg
PaCO2
35 – 45 mmHg: normal < 35 mmHg: baja (hiperventilado) >45 mmHg: alta (hipoventilando)
Si es ≥ 50 mmHg: muy alta (insuficiencia respiratoria con retención de CO2)
Insuficiencia respiratoria
PaO2 < 60 mmHg : parcial PaO2 < 60 mmHg y PaCO2 > 49 mmHg: global

Diferencia Alveolo arterial

- Edad / 3 : normal
- Si esta alta (>edad/3): hay una alteración en el parénquima pulmonar (neumonía, asma, EPOC, fibrosis)

Ej. Hipoxia con dif. A-a normal : implica alteración en la ventilación, no en el parénquima pulmonar
En general, la IR global viene con la dif A-a normal

Equilibrio Acido – Base

pH : 7.35 – 7.45 (7.4 +- 0.4) HCO3: 24 +- 2
CO2: 40 +- 5 BE: 0 +- 2 (muestra alteraciones metabólicas)

Acidosis

Metabolica Respiratoria
Causas - Diarrea (disminuye HCO3 fecal) Por hipoventilación:
- IRC o Ac. Tubular renal (disminuye HCO3 renal) - Intoxicación BDZ u opiáceos
- Cetoacidosis diabetica - Enf. neuromuscular
Gases ↓↓ HCO3 ↑↑ CO2 : se retiene
↓CO2: por equilibrio químico ↑ HCO3
↓ BE: por falta de base BE normal

Alcalosis

Metabolica Respiratoria
Causas - Vómitos (disminuye el HCl) Hiperventilacion:
- Hiperaldosteronismo - Crisis de pánico
Gases ↑↑ HCO3 ↓↓ CO2
↑ CO2 ↓ HCO3
↑ BE BE normal

Acidosis Metabólica
- Anion GAP: Na – Cl – HCO3
o Normal: 10 +- 2
o Aumentado: > 12, en este caso es por la presencia de un acido de causa orgánica
▪ Cetoacidosis diabética ▪ Acidosis alcohólica
▪ Acidosis láctica ▪ Acidosis por AAS
- ¿ Viene con un trastorno respiratorio asociado ? ver CO2 vs pH
El numero que viene después del pH debería ser el valor del CO2
o Si CO2 esta muy aumentado: esta asociado a una acidosis respiratoria
o Si el CO2 es similar: solo metabólico
o SI el CO2 esta muy disminuido: asociado a alcalosis respiratoria
Intoxicación por Aspirina: Acidosis metabólica + Alcalosis respiratoria
Ejercicios

pH HCO3 CO2 Diagnostico

7.33 → Acidosis 17 (↓) Metabolico 33 : puro Acidosis metabólica pura (El CO2 esta bajo solo por
equilibrio químico)
7.27 → Acidosis 27 (↑) 60 (↑↑) Acidosis respiratoria con insuficiencia (CO2 > 49)
7.62 → Alcalosis 19 19 (↓↓): hiperventilando Alcalosis respiratoria
7.04 → Acidosis 10 (↓↓) 38 (0.04 vs 38) Acidosis metabólica y respiratoria mixta
7.4 → Normal 12 (↓↓) 20 (↓↓) Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria :)

Tabaquismo
Riesgos:
- CV: AVE, IAM, claudicación intermitente, aneurisma aortoabdominal
- Cancer: pulmón, boca, vejiga, laringe, lengua
- EPOC
- Bronquitis crónica
Paquete año: (Cigarrilos / 20 ) x n° de años fumando
Equivale a fumar una cajetilla al día por un año
Criterios de adicción:
- Fumar 15 cigarrillos al día - Fumar en lugares prohibidos o evitar estos
- Fumar mas durante las mañanas - Fumar a pesar de resfrio / EPOC / otros
Tratamiento:
- Psicoterapia cognitivo – conductual
- Apoyo nicotínico: chicle, parche, para disminuir la abstinencia
- Bupropion: disminuye el deseo de fumar
Vareniclina (Champix)
- Cigarrillo electrónico: mantiene el habito, es el mal menor
Promoción de la salud: prevención 1ª
- Restricción publicitaria
- Empaques con advertencia
- Ley antitabaco (no en espacios públicos)

Contaminación Ambiental
Riesgo:

- Aumento de infecciones respiratorias virales - Aumento de Ca de pulmón

- Aumento de NAC - Aumento de riesgo CV
Chile: prevencion 1ª protección de la salud
- Restricción vehicular
- Prohibición de estufas a leña

Tuberculosis
Agente: Mycobacterium tuberculosis
Clinica: por lo menos por dos semanas
- Tos - Fiebre
- Expectoracion (mucosa, purulenta o - Perdida de peso
hemoptoica)
Diagnostico:
- Rx de tórax - Cultivo de Koch
- Baciloscopia de espectoracion (Gold Standard)
Rx de Tórax:
- Retraccion apical
- Paquipleuritis: engrosamiento de la pleura (aveces calcificada)
- Complejo 1°: lesión o zonas de fibrosis en un lóbulo pulmonar asociado a adenopatías de mediastino
Baciloscopias: 3 – 4 tienen sensibilidad de 80%
- Si es (+) es bacilifero
- Si es (-) con < 50 neutrofilos x campo, no es expectoración, es saliva
Diagnostico:
- Rx de tórax con imagen de TBC
- Clinica: síntomas respiratorios por > 2 semanas
- Contacto TBC
Tratamiento
Fase 1: es la fase diaria, que consiste en 50 dosis (2 meses) de cuatro fármacos
R: rifampicina
I: isoniazida
P: pirazinamida
E: etambutol
Fase 2: es la fase trisemanal, son 48 dosis, siendo aproximadamente 4 meses
R: rifampicina
I: isoniazida
RAM: se suspenden todos los fcos, y derivar a especialista. Si presenta hepatitis se suspende Pirazinamida
Resistencia: se procede con tto 2°
Moxifloxacino , Estreptomicina, Kanamicina , Etionamida, etc , Azitromicina
Control: con baciloscopias mensuales, y cultivos si la baciloscopia es (+)
Casos Especiales:
Fracaso: cultivo (+), desde que lleva 4 meses de tto en adelante.
Probable fracaso:
- BK + / + / + / + - BK + / - / - / + / +
Si hay una BK (+), pero el cultivo esta pendiente, no se denomina fracaso hasta tener el resultado del cultivo, por lo que se
recomienda en esos casos mantener el tto, ya que podría tratarse de una eliminación esporádica de bacilo muerto
La principal causa del fracaso es la resistencia, por lo que el tto es derivar a tto 2° aun sin tener el resultado del cultivo
Recaída: el paciente recibió el tto completo (ambas fases), se dio de alta con BK (-) y cutivos (-), pero vuelve otra vez con
síntomas y BK (+)
Se considera como caso nuevo (se debe volver a notificar)
Se debe estudiar a los contactos (alguien lo contagio)
Abandono: suspende el tto por 4 semanas (1 mes) o mas
<1 mes: se retoma el tto donde lo dejo
>1 mes: reiniciar el tto desde cero
>1 año y BK (-): alta
Manejo de contactos: en todos se debe evaluar
- Clinica de TBC - Si tiene < 15 años se pide PPD o prueba de
- Rx de tórax tuberculina
- BK
Se considerara caso de TBC cuando: se debe dar RIPE
- BK (+) o - < 15 años con Rx de tórax (+) y BK (-)
Profilaxis: Isoniazida x 6 meses ( en VIH x 9 meses)
- PPD > 10 mm - PPD (-): tto x 3 meses, luego pedir un nuevo PPD,
- VIH PPD > 5 mm el que si es (-) se suspende el tto, pero si es (+)
- < 15 años : siempre se alarga x 6 meses
- PPD (+): tto x 6 meses
RN de madre con TBC
- Si puede tomar leche materna, pero la madre debe estar con mascarilla
- RN con profilaxis con Isoniazida porque se considera contacto
- NO se puede adm. Vacuna BCG, se debe postergar (al ser un MO vivo puede verse afectado por la Isoniazida)
 Enfermedades Intersticiales Difusas
Causas:
1) Fibrosis pulmonar idiopática
- La mas frecuente
- La de peor pronostico, ya que no tiene tratamiento, solo manejo sintomatico con O2 y salbutamol
2) Enfermedades autoinmunes:
- Esclerodermia - LES
- Sarcoidosis - Dermatomiositis
- AR - Pelviespondilopatias
3) Fármacos:
- Nitrofurantoina - Metotrexato
- Amiodarona - QT
4) Inhalantes
- Silicosis - Neumoconiosis
- Asbestosis
5) BOOP, COOP
6) Linfangioleiomiomatosis, histiocitosis X
Clinica:
- Disnea de esfuerzo - Tos seca
- Crepitos pulmonares +++ - Hipocratismo digital
- ¨Pulmones de menor tamaño
Diagnostico:
- Rx de tórax: patron intersticial en bases y zona - TAC de tórax
periférica - Bp pulmonar
Anamnesis:
- Mascotas - Prescencia de artralgias o algo que haga
- Fármacos que utiliza sospechar enfermedades autoinmunes
Otros exámenes
- Espirometria: patron restrictivo (CVF < 80%)
- Test de caminata 6 min: desaturación con el ejercicio
- Difusión de CO: DLCO bajo, causado por trastorno en la difusión

Neumoconiosis
Enfermedad a inhalantes en el trabajo de manera crónica, donde los inhalantes se depositan llevando a una enfermedad
pulmonar difusa.
Antecedente de exposición:
- Materiales de construcción: asbestosis (Ca de pulmón o mesotelioma)
- Vidrio, loza: silicosis
- Carbon (mina): neumoconiosis de carbon
Mesotelioma
- Muy mal pronostico
- Tiene tto paliativo (invade la pleura)
- Derrame pleural maligno
- Infiltra las cisuras

Hipertension Pulmonar
Definición: la presión de la A. Pulmonar es > 30 (PAS) o > 25 (PAM)
Causas:
Primarias: tienen mal pronostico
- Clinica:
o Disnea o Astenia o CEG
- Rx de tórax: normal
 - Espirometria: normal, esta alterado el árbol vascular
Secundarias: mas frecuentes
- ICC - EPOC
Tratamiento: vasodilatadores pulmonares
- O2 - Prostaciclinas
- NO - Sildenafil (viagra)
Estudio de 1°:
- Ecocardiografia: evalua la ICC, que es la causa mas frecuente
- Cateterismo A. Pulmonar: se mide la presión de forma directa

Core Pulmonar
Definición: ICC derecha secundario a una patología pulmonar que genera HTP
Manejo:
- Tratar la causa
- Indicación de O2 domiciliario en EPOC (aumenta la sobrevida):
o PaO2 < 60 mmHg o Core + HTP

Sd. De Apnea e Hipopnea del Sueño (SAHOS)

Clinica:
- Roncopatia
- Somnolencia
o Hipersomnolencia o Desconcentracion
o Sueño no reparador o Accidentes de transito
- Complicaciones:
o HTA o Poliglobulia
Diagnostico: Polisomnografia (con titulación CPAP), con ≥ 5 eventos/ hora (apnea o hipopneas)
< 20 / hr : leve 20 – 30 / hr : moderado >30 / hr: severo
Tratamiento:
- Baja de peso
- Evitar OH y BZD antes de dormir
- Cirugía: solo cuando hay alteraciones anatómicas severas (Ej. Amígdalas grado IV o uvula muy larga)
- C-PAP: de elección, se indica cuando hay mas de 30 eventos / hr, o bien tiene muchos síntomas y no responde

Cuerpo Extraño Respiratorio

Cuerpo Extraño Nasal
Clinica: rinorrea purulenta fétida unilateral
Manejo: derivar a otorrino
Cuerpo Extraño Laringeo: URGENCIA
Clinica: Imposibilidad de respirar, hablar
Manejo: OJO con la edad del paciente
- Heimlich: cuerpo extraño obstructivo
- En < 1 año: golpes interescapulares (x 5), sino se de vuelta y se hacen 5 compresiones en el tórax a nivel
subxifoideo
- Obesos: se hace compresión en el suelo, subxifoideo, hacia arriba
- Si no es obstructivo: derivar al SU para solicitar Rx de cuello, y luego decidir extracción
Cuerpo extraño bronquial
Clinica:
- Sd de penetración : mucha tos de inicio súbito e intenso
- Tos persistente
- Expectoracion
Complicaciones:
- Atelectasias: crepitos localizados (oclusión completa)
 - Hiperinsuflacion: MP disminuido (oclusión incompleta)
- Sibilancias: localizadas (LID por anatomía mas recta)
Manejo:
- Rx de tórax: útil con objeto radioopaco (moneda)
o Atelectasia o Hiperinsuflacion
- Extracción por broncoscopia

Intoxicación por Monóxido de Carbono

Antecedentes: exposición a través de
- Braseros - Calefont en baño
- Estufas a leña en pieza - Auto viejo
Clinica:
- Hipoxia - Sin cianosis: muertos rosados
- Compromiso de conciencia
Diagnostico:
- Carboxihemoglobina - PaO2 : normal - Sat O2: normal
Tratamiento:
- O2 al 100%
- Camara hiperbárica

Asfixia por Inmersión

Fisiopatología
- Perdida de via aérea: por la entrada de agua - Acidosis respiratoria y metabólica (también
- Hipoxia láctica)
- Puede llevar a la muerte
Prevencion:
- Piscinas con rejas altas y no escalables - No dejar a los niños solos
Tratamiento:
- Reanimación (RCP avanzado)
- Soporte respiratorio (Oxigeno, VMI)
- Neuroproteccion:
o Anticonvulsivantes o Evitar hiperglicemia
o Evitar hipertermia o Inducir coma

Neumotorax
Definición: aire en la cavidad pleural
Tipos:
1.1) Espontaneo: rotura de bulas apicales (burbuja del pulmón)
1.2) Traumático
2.1) Normotensivo: no es grave
2.2) A tensión: muy grave, se debe puncionar el 2° EI LMC
3.1) Cerrado
3.2) Abierto: herida que se comuna con el exterior, se debe hacer un sello con parche en tres lados de forma transitoria,
mientras se espera la cirugía
4.1) Primario: no grave, a menos que sea a tensión
4.2) Secundario: por EPOC u otra causa, suele ser mas grave
5.1) 1er Episodio
5.2) Recurrente: 2° o 3er episodio se opera
 Neumotorax Espontaneo
Clinica:
- Dolor que aumenta con la inspiración - MP disminuido
- Disnea - Hipersonoridad o hipertimpanismo
Diagnostico: Rx de Tórax en espiracion máxima
- Pulmón colapsado hacia medial - Perdida de la trama vascular
Tratamiento:
>15% : Tubo pleural o toracostomia con trampa de agua
<15%: AINEs + Rx de control 4 – 6 hrs después
- Si aumenta el tamaño del Nx: tubo
- Si se mantiene: observar
Recurrente: pleurodesis, que consiste en sellar la pleura; esto se realiza independiente del tamaño del Nx

Neumotorax a Tensión: URGENCIA

Diagnostico: clínico (NO con Rx)
- Disminución de la PA: shock cardiogénico, al aumentar la preison del tórax se evita el retorno venoso
- Yugulares ingurgitadas
- Asimetría torácica
- Tráquea desviada al lado contralateral
Manejo: punción urgente del 2° EI LMC, transformándolo a un Nx abierto
Luego realizar Rx de tórax y tubo pleural

Lesión Traqueobronquial
Antecedentes:
- Lesión por bala - Lesión por arma blanca - Trauma torácico intenso
Clinica:
- Neumotorax
- Tubo burbujeante continuo (sale aire por el tubo pero entra por la lesión de la tráquea)
Tratamiento: si no responde al tubo, tratamiento quirúrgico

Trauma de Tórax
Trauma Cerrado
Se debe realizar una Rx de tórax y manejar según los hallazgos
- Contusión pulmonar: mostrara infiltrados alveolares (sangre). Se deberá dar soporte con O2, TOT o VMI
- Neumotorax

- Derrame pleural: hemotórax

- Tórax volante: dos o mas costillas fracturadas en dos o mas partes, lo que hace que se muevan de manera
independiente, alterando la mecánica ventilatoria. Se maneja con analgesia + VMI
- Fx costal: analgesia

Trauma por arma blanca

Se realiza Rx de tórax y se maneja según los hallazgos. Esto tiene excepciones
- Clinica de Nx a tensión: punción 2° EI LMC
- Clinica de taponamiento cardiaco: pericardiocentesis de urgencia
o Ingurgitacion o Ruidos cardiacos o Hipotensión
yugular apagados arterial

Trauma por arma de fuego

Cirugía SIEMPRE
Hemotorax
Clinica: trauma de tórax + derrame (evaluar según clínica y Rx de tórax)
Manejo:
- Tubo pleural en NO masivo
- Tratamiento quirúrgico en masivo
o > 200 cc/hr (x 2 – 4 hrs) o > 1500 cc en total
Mediastinitis aguda
Causas:
- Perforacion esofágica
o Iatrogenica : 2° a o Por comida o o Sd. De Boerhaave:
EDA cuerpo extraño 2° a vómitos
- Infecciones en el cuello:
o Absceso o Absceso o Abscesos
periamigdalino parafaringeo retrofaríngeo
Rx de Tórax: podría mostrar un neumomediastino
Clinica:
- Dolor torácico - Sepsis: fiebre , CEG, shock septico
Diagnostico: TAC de torax
Tratamiento: ATB de Amplio espector + cirugía (drenaje o cierre)

Nódulo Pulmonar Solitario

Muchas causas, pudiendo ser benigno o maligno
< 1 cm: benigno probable
>3 cm: cancer 90%, en especial si es metastasis o se asocia a tabaco
Rx de tórax: aspecto benigno
- Calcificado - Rx de tórax previas: muestran estable por dos
- < 1 cm años
TAC: es el examen de elección
- Benigno: se hace seguimiento con Rx de tórax o TAC de tórax
- Sospechoso- Intermedio: no se puede descartar un cancer, por lo que se hace seguimiento o complementa con un
PET-SCAN. TAC cada 3 – 6 meses
- Maligno: biopsia o cirugía directa
o Denso o Vidrio esmerilado
o Especulado o Grande > 3 cm
Biopsia
- Ubicación central: bp transbronquial
- Ubicación periférica: bp por punción percutánea guiado por ecografía
- Pre cirugía SIEMPRE va a bp

Cancer de Pulmón
Antecedente: fumador
Clinica: muchas formas de presentación
- Perdida de peso
- Expectoracion mucosa, hemoptoica o asociada a hemoptisis
- Hipocratismo digital: dedos en palillo de tambor (engrosados a distal) + unas en vidrio relog (curvas y gruesas)
- NAC recidivantes: siempre en el mismo lóbulo, por lo que siempre después de las neumonías debe controlarse
con una Rx de tórax al mes de terminado el tto para descartar que bajo esto haya un cancer o alteración
anatómica
- Tos irritativa + Examen físico normal
Estudio:
Rx de Tórax → TAC de tórax → Biopsia
Screening con TAC: no recomendado, ya que tiene muchos falsos positivos, solo cuando hay un hallazgo en la Rx o clínica
de cancer
Tipos:
Cancer de células pequeñas: Mal pronostico
Produce un sd. Paraneoplasico, son células de tipo neuroendorinas, por lo que pueden causar
- Hipercalcemia: asociado al péptido PTH like
- Sd. De secresion ectópica de ACTH: lleva a Cushing
- Sd. Carcinoide
Tratamiento: QT
Cancer de células no pequeñas:
- Adenocarcinoma - Cancer espinocelular - Cancer de células grandes
Tratamiento: Quirúrgico (Lobectomia)
Contraindicaciones de cirugía:
- EPOC severo : VEF1 < 1.5 L o <1 L post qx
- Adenopatias (+) en mediastino: ya que esta diseminado, antes si hay que biopsiarlas con una mediastinoscopia

Bronquitis Crónica
Antecedentes: fumar
Clinica:
- Fumador
- Tos con broncorrea (expectoración) mayor en la mañana desde hace a lo menos 3 meses
Diagnostico:
- Clinico
- Rx de tórax: para descartar cancer
- Espirometria: para descartar EPOC
Tratamiento: dejar de fumar (luego de un tiempo los síntomas remiten)

Bronquiectasias
Definición: dilatación permanente de los bronquios, generalmente es post infeccioso
Causas:
- TBC - FQ
- Cuerpo extraño - Enf. De cilio inmóvil: bronquitis difusa por
- NAC por ADV infecciones con pseudomona o S. aereus
- NAC por sarampión
Clinica:
- Tos - Ant. De infección
- Broncorrea crónica de predominio matinal - Hipocratismo digital
- Hemoptisis leve o masiva - Estertores y sibilancias: clínica obstructiva
Estudio:
- Rx de tórax: normal o inespecífica - TAC de tórax de cortes finos: hace el diagnostico
Tratamiento: es irreversible, por lo que se da tto sintomatico
- Difusas:
o KNT o Drenaje postural o ATB SOS
- Localizadas: tto quirúrgico (único tto curativo)

Casos Clínicos
1) Paciente de 30 años con tos + expectoración hemoptoica + broncorrea matinal desde hace un año
Dg: bronquiectasia
2) Paciente de 65 años con tos + expectoración hemoptoica + 20 cigarrillos al día, con clínica desde hace un mes
Dg: cancer (por la edad y el ant. De tabaquismo)
3) Paciente de 60 años con tos + expectoración mucosa matutina + 20 cigarrillos al día, con clínica desde hace 1 año
Dg: Bronquitis crónica
 Hemoptisis
Definición: sangre expulsada por la via respiratoria
Clasificación:
Leve:
- Bronquitis - TBC - Cancer
- TEP - Estenosis mitral - Bronquiectasias
Tratamiento: broncoscopia para tratar la causa
Masiva: sangrado que proviene de la A. bronquial (aumenta la presión, que viene de la aorta)
- Bronquictasias - TBC - Cancer
Tiene riesgo de perder la via aérea por la cantidad de sangre. Para esto se hace una intubacion selectiva, donde se intubal
ambos bronquios por separado en caso de que uno se llene de sangre el otro permanezca permeable
Tratamiento: broncoscopia, la que en caso de fallar se haría una embolización de A. Bronquial

Derrame Pleural
Clinica:
- Disnea
- Dolor tipo pleurítico: aumenta con la inspiración
- Disminución del MP
- Matidez a la percusión: desplazable por ser un liquido
Rx de tórax: confirma la presencia de un derrame (útil para posteriormente puncionarlo)
- Se borra el receso costodiafragmatico
- Aparece la curva de Damoisseau (a veces la sigue la percusión)
Punción: todos se puncionan, excepto cuando son < 1 cm en ICC (se asume que es un transudado)
Criterios de Light:
- LDH pleural / LDH plasma > 0.6
- Proteínas pleura / Proteínas del plasma > 0.5
- LDH pleural ≥ 2/3 limite superior del LDH del plasma (270 UI/L vs 180 UI/L)
Si no se cumple ningún criterio es un transudado, pero si cumple al menos uno, es un exudado
Transudados:
- ICC - Sd. Nefrotico - DHC
Exudados: LDH > 180
- Polimorfonuclear
1) Derrame paraneumonico simple:
o pH ≥ 7.2 o Sin bacterias (no hay desarrollo de gram)
o Lactato < 5 mmol/L o Cultivo (-)
2) Derrame paraneumonico complicado:
o pH < 7.2: empiema o Con bacterias: hay gran
o Lactato > 5 mmol /L o Cultivo (+)
- Mononuclear
1) Cancer: ADA < 30 U/L
2) TBC: ADA > 50 U/L (10% son de tipo PMN)
Como ADA no es tan especifico, hay que pedir una Bp via punción percutánea- Si esta falla, saliendo (-), se debe
hacer una Bp dirigida por videotoracoscopia (es de 2ª línea)
Otros exudados con ADA alto:
o AR o Linfoma
o LES o Empiema (PMN)
Tratamiento:
- Transudado: tratar la causa
- Derrame paraneumonico simple: ATB (= NAC: Ceftriaxona) y/o drenaje por toracocentesis
- Derrame paraneumonico complicado: ATB + Tubo pleural (con trampa de agua), toracostomia
Cuando ha pasado demasiado tiempo en los empiemas se tienden a organizar , loculandose y con adherencias
pleurales, siendo necesario el uso de fibrinolíticos intrapleurales. Si esto falla se hace cirugía de decorticación de
adherencias por videotoracoscopia
 - Derrame TBC: RIPE
- Cancer: dependerá del tipo de cancer y estadio
o QT o Lobectomia
o RT o Paliativo
Mesotelioma: tto paliativo (patología laboral asociado a asbestosis) que se caracteriza por engrosamiento de la pleura y
de las cisuras pleurales

Edema Pulmonar Agudo

Clinica: cuadro de IR
- Disnea - Uso de musculatura accesoria
- Cianosis - Desaturacion de O2
- Aumento de FR
Examen pulmonar: derrame con crepitos difusos, aumentado en las bases
Rx de Tórax:
- Patron alveolo intersticial - Signos de ICC: cardiomegalia
- Hilios prominentes y bien marcados - Derrame pleural
Clasificación:
Cardiogenico
PCP > 18 mmHg (Aumento de presión hidrostatica capilar)
Causas:
o ICC izquierda (lleva a congestión pulmonar) o IAM
Tratamiento:
o Bomba de NTG: si no hay, usar Furosemida EV. Manejo de la precarga. (Aveces morfina)
o Si la PA esta baja: DVA + soporte (O2 o VMI)
No Cardiogenico
PCP < 18 mmHg (aumenta la permeabilidad capilar)
Causas:
o Sepsis o Quemaduras o TEP
o Pancreatitis o Politrauma o Reacciones transfusionales
Tratamiento:
o Soporte: VM a presión positiva (reabsorción líquidos)
o Manejo de la causa

Asma
Causas:
- Hiperreactividad bronquial, puede ser de tipo alérgica
- Mediado por IgE, produciendo
o Broncocontriccion o Hipersecresion bronquial
Diagnostico : clínico, con síntomas mas intensos en la noche, post ejercicio. Se descompensan por infección viral
- Tos - Disnea - Sibilancias
- Obstrucción
o Aumento de diámetro torácico AP
o Sibilancias
o Hipersonoridad a la percusión
o Disminución del MP
o Rx obstructiva
▪ Diafragmas planos
▪ Costillas horizontalizadas
▪ Aumento de los campos pulmonares en la Rx
Exámenes de Apoyo:
- Espirometria: patron obstructivo que mejora con BD
VEF1 / CVF < 70 % que mejora con SBT
 - Test de Metacolina: se da a paciente que clínicamente no tienen nada de obstrucción, por lo que se intenta
obstruirlo. En pacientes asintomáticos o con asma intermitente. Esto muestra hiperreactividad bronquial
Manejo de Asma Estable:
1) Medidas generales:
- Evitar alergenos, mascotas, ácaros
- Educar sobre uso de aerocámara e inhalador
2) Corticoides inhalados c/ 12 hrs + Salbutamol SOS
- Si el paciente tiene muy pocos síntomas, se puede usar Salbutamol SOS (antes de ejercicio)
- Si es cardiópata o tiene taquicardia, se prefiere Ipatropio SOS o complementar con este
3) Cuando 2) no ha sido suficiente, se agregan los BD de acción prolongada
Salmeterol o Formoterol c/12 hrs o Tiotropio c/12 hrs
4) Cuando 2) y 3) no son suficientes, suelen usarse los inhibidores de leucotrienos
Montelukast o Zafirlukast p Zileuton (inhibidor de la degranulacion de mastocitos)
5) Aumentar la dosis de CI
6) Corticoides sistmeicos, como Prednisona
Manejo crisis de asma:
1) O2 para saturar ≥ 93% (sin miedo)
2) Nebulizaciones con SBT
3) Corticoides sistémicos VO, se usa dexametasona, actúa en algunas horas
Criterios de hospitalización:
- Insuficiencia respiratoria
- Crisis muy grave: agotamiento muscular, compromiso de conciencia
- Cuando ha estado con corticoides orales en la casa
- Antecedentes de paro o VM reciente

EPOC
Causas:
- Tabaco > 20 paquetes / año
- Enfisema: diagnostico anatomopatológico, con trastorno V/Q por la obstrucción
Clinica:
Disnea de esfuerzo + Obstrucción
Diagnostico clínico- funcional: clínica + espirometría
- Obstrucción: VEF1/CVF < 70% que no mejora con BD
- Severidad: dada por la espirometría
▪ Leve: ≥ 80% (Asintomatico)
▪ Moderado ≥ 50% (Disnea de esfuerzo)
▪ Severo ≥ 30% (Afecta la calidad de vida)
▪ Muy severo < 30% (Riesgo de muerte)
Manejo EPOC estable:
1) Aumento de sobrevida
- Suspender tabaco
- O2 domiciliario (18 hrs al día)
▪ PaO2 ≤ 55 mmHg
▪ PaO2 < 60 mmHg
▪ Anterior asociado a HTP, Core pulmonar o poliglobulia (Hto > 50%)
- Ejercicio : aun no hay consenso
2) Disminución de los síntomas
- BD de acción corta (SOS): SBT, Ipatropio
- BD de acción larga (c/12 hrs): Salmeterol, Formoterol, Tiotropio
3) Corticoides inhalados (c/12 hrs): solo disminuyen los síntomas, sin aumentar la sobrevida
4) Vacunas: influenza, pneumococo
Manejo EPOC descompensado:
1) O2 al 24% por mascarilla o 0.5 L/min x naricera: mas oxigeno lleva a riesgo de desarrollar una encefalopatía
hipercarbica, ya que la hipoxia estimula en centro ventilatorio y si se corrige en exceso la oxigenación, puede llevar a
una hipoventilación importante
2) Salbutamol por NBZ: 1 cc de SBT + 3 cc de SF, c/20 min por tres veces, y luego reevaluar
3) Corticoides sistémicos en EPOC descompensado si aumentan la sobrevida
4) ATB, como Ceftriaxona: la mayoría de los EPOC descompensados son por neumonía, aunque la Rx de tórax este
normal; los pulmones pueden estar tan apolillados que puede que no condensen
5) VM: cuando hay alteración en los gases
- PaCO2 > 60 mmHg : VMNI con B-PAP, si no lo tolera, pasar a VMI
- Encefalopatia hipercapnica + CO2 > 45 mmHg : VMI

Asma vs EPOC

Asma Estable EPOC Estable

- Corticoides inhalados - BD de acción larga
- Todo aumenta la sobrevida - Suspender tabaco y O2 domiciliario aumentan la sobrevida
Crisis de Asma EPOC Exacerbado
- O2 sin miedo - O2 con miedo (riesgo hipercapnia)
- ATB solo si NAC - ATB siempre
- Evaluar hospitalizacion - Evaluar necesidad de VMI

TVP
Clinica:
- Edema de EEII:
o Unilateral
o Blando: con fóvea +
o Eritema de piel o cianosis
- Dolor aumenta con la palpación de las masas musculares
- Insuficiencia venosa
o Telangectasias
o Trayectos venosos tortuosos
o Lipodermatoesclerosis: piel hiperpigmentada, acartonada (similar a un sd. Postflebitico)
- Ulcera venosa
o Maleolo medial o Sin dolor (o poco doloroso)
o Bordes definidos o Pulso conservado
- Signo de Homans (+): al hiperextender o dorsiflectar el pie duelen los gastrocnemios
- Empastamiento de masas musculares
Antecedentes:
- Triada de Virchow
o Hipercoagulabilidad: trombofilia o Daño endotelial: Fx
o Ectasia venosa: postrado
- Trombofilia (disminución - Embarazo o puerperio - SAF (LES)
de la antitrombina III) - Sd. Nefrótico
- Post qx - Cancer
Manejo:
- Estudio con ecodoppler de EEII
- Anticoagular por ≥ 3 meses
En caso de que no haya Doppler se anticoagula “a ciegas” solo con la clínica
 TEP
Clinica:
- Dolor torácico + disnea de inicio subito
- Dolor pleurítico que aumenta con la inspiración
- Síntomas asociados:
o Taquipnea o Crepitos o Desaturacion
o Taquicardia localizados o TVP
o Hemoptisis o Fiebre o Ant. Similes a TVP
- TEP masivo:
o Sincope o Hipotensión arterial
Manejo:
- Estudio con TAC de tórax - Anticoagular por ≥ 6 meses - Soporte
Dimero-D: cuando se tiene baja sospecha de TEP (Ej. Mujer joven, usuaria de ACO, con disnea súbita)
- Negativo: descarto TEP - Positivo: confirmarlo con AngioTAC
Rx de Tórax: normal o con alteraciones inespecíficas (derrame hemorragico)
ECG:
- Taquicardia sinusal
- Elevación ST
- S1Q3T3
S1: Onda S profunda en D I Q3: Onda Q en D III T3: T (-) en D III

TEP Masivo
Clinica:
- TEP: disnea + dolor de inicio subito
- Hemodinamia inestable
o Hipotensión
o Ingurgitacion yugular: tapa las arterias pulmonares, llevando a una HTP
Manejo:
1) Ecocardiograma: me permite evaluar la HTP (aumento de PAP)
2) Trombolisis EV
3) Otros exámenes: angiografía pulmonar es el Gold strandard, siendo diagnostico y terapeutico

Anticoagulantes
Reacciones adversas mas frecuentes: hemorragia
Heparina No Fraccionada o de Alto Peso Molecular
- Control con TTPA, buscando lograr prolongarlo 1.5 veces el valor basal, c/4 hrs se hace el control para ajuste de
dosis
- Con BIC en hospitalizados
- RAM: Trombocitopenia u osteoporosis
Heparina Fraccionada o HBPM
- Fraxiheparina o Enoxaparina
- No requiere control, solo si tiene hemorragia
- RAM: al ser mas pequeña, puede filtrar por los riñones causando IRA
TACO
- Warfarina
- Acenocumarol
- Se controla con INR, el que debe estar entre 2 – 3 (refleja el TP). INR normal es 1
- RAM: Se degrada por citocromo P450, por lo que hay alto riesgo de interacciones con otros fármacos
Fármacos que aumentan P450: Rifampicina, barbitúricos (se debe aumentar la dosis de TACO)
Fármacos que disminuyen P450: Ketoconazol y macrólidos (se debe bajar la dosis de TACO)
 Varices
Clinica:
- Edema - Aumento de tamaño venoso
- Ulcera venosa o varicosa
Manejo:
- Vendas elásticas - Ejercicio
Casos graves: en las varices muy grandes que se ulceran y tienen mucho dolor crónico, se recomienda safenectomia
Sangrado por trauma: compresión, si falla se sutura, si falla manejo qx

TIPS
Semiologia
- Derrame: matidez y disminución del MP
- Neumotorax: hipersonoridad y disminución del MP
- Neumonía: matidez, crepitos, broncofonía y aumento de VV
- Cuerpo extraño: disminución del MP, sibilancias e hipersonoridad
- Atelectasias: metidez, crepitos, disminución de VV, desviación de la tráquea ipsilateral

Mecanismo fisiopatológico
- Neumonía: shunt
- EPOC: trastorno V/Q (V)
- Fibrosis pulmonar: trastorno en la difusión
- TEP: trastorno V/Q (Q)
- Alteración neuromuscular: hipoventilacion