HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLINICA: 75218792
CAMA: 304-B

I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:
 Nombre : Muños Condorí Jhosep
 Edad : 19 años
 Sexo : Masculino
 Fecha de nacimiento : 26/09/2002
 Religión : catolica
 DNI : 75218792
 Estado Civil : Soltero
 Dirección : Av Francisco Piccone C/2
 Lugar de Procedencia : palpa
 Grado de Instrucción : Secundaria Completa
 Tipo de HC : Directa
 FECHA DE INGRESO : 31/05/2022

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: tumefacción y dolor en pierna izquierda, cambio de coloración
en pie izquierdo
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Tiempo de enfermedad: 8 días
 Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que 8 días antes de ingresar al nosocomio sufre suceso de tránsito
donde se produce solución de continuidad en cara anterior de 1/3 inferior de pierna
izquierda, acude a puesto de salud donde realizan curación y afrontamiento de la
herida. Posteriormente al cuadro se le fue agregando dolor en solución de
continuidad afrontada acompañada de dolor intenso y tumefacción de la zona con
signos de flogosis además de cambio a color azulado de pie izquierdo. Cuadro
progresa desfavorablemente motivo por el cual es ingresado al servicio de
emergencia del hospital.
Funciones biológicas:

a) Hambre: conservado
b) Sed: conservado
c) Orina: 3-5 veces /día
d) Deposiciones: 3-4 veces/día
e) Sueño: conservado

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: material noble, cuenta con servicios básicos
- Alimentación: Variada, con tendencia a alimentos ricos de la sierra
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
Muñoz Condorí Jhosep Cirugía General 304 - B 75218792
 - Cría animales: niega
- Vestimenta: Acorde al sexo y estación, en buen estado de conservación.
- Hábitos nocivos: Niega
PERSONALES FISIOLÓGICOS

Pre-natales: no refiere
- Natales: no refiere
- Post-natales: no refiere

3. PATOLÓGICOS:
- Enfermedades anteriores: NIEGA
- Intervenciones Quirúrgica : NIEGA
- Alergias a medicamentos: NIEGA
- Trasfusiones: NIEGA
- Hospitalizaciones anteriores: NIEGA

D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: aparentemente sano
- Madre: aparentemente sano
- Hermanos: aparentemente sanos

II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo masculino orientado en tiempo espacio y persona, en regular estado

general, regular estado de hidratación, regular estado de nutrición, afebril, con fascie no
característica, en decúbito dorsal preferencial, colaborador al examen.

2. PIEL Y FANERAS:
- Piel: Tibia, turgencia y elasticidad conservadas.
- Mucosa: húmedas, conjuntivas hidratadas.
- Escleras: no ictéricas
- Uñas: Normales, simétricas, convexas, superficie lisa, brillosas, duras, rosadas,
llenado capilar menor de 2 segundos, en buen estado de conservación e higiene.
- Cabello: negro, lacio, implantación adecuada.

3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatía.

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: no edema

5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
 A la examinación se evidencia solución de continuidad en cara anterior de 1/3
inferior de pierna izquierda, sin afrontar programado para curaciones diarias.

B. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

 CABEZA: Normocéfalo, presencia de cabello con buena implantación
 Cara: Simétrica no alteración alguna
 Cejas: simétricas
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
Muñoz Condorí Jhosep Cirugía General 304 - B 75218792
  Ojos: pupilas isocóricas, fotorreactivas. conjuntivas rosadas. Agudeza visual
conservada en ambos ojos.
 Párpados: Simétricos, móviles, no edemas.
 Orejas: De implantación normal, conducto auditivo permeable.
 Nariz: central, Fosas nasales permeables
 Boca: Lengua central, móvil, con humedad conservada, apertura bucal conservada.
 Orofaringe y amígdalas: Mucosa oral húmeda, rosada, no congestivo.

1. CUELLO: Central, cilíndrico, simétrico, Movilidad conservada. Tiroides sin

alteraciones, pulsos carotideos presentes. No ingurgitación yugular.
2. TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, expansible, no deformidades.
 PALPACIÓN: Amplexación torácica conservada, no dolor
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada en ambos hemitorax.
 AUSCULTACIÓN: MV pasa bien en ambos hemitórax, no ruidos agregados.

3. REGION PRECORDIAL:
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
4. ABDOMEN:
 INSPECCION: simétrico, no se observa circulación colateral, ni visceromegalia.
 PALPACIÓN: abdomen blando depresible, distendido, doloroso a la palpación.
 PERCUSION: sonoridad conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos escasos.

5. APARATO GÉNITO-URINARIO:
 PRU (-), PPL (-).

6. EXTREMIDADES:
 Miembros inferiores: movilidad y tono conservado
 Miembro superior: movilidad y tono conservada

7. EXAMEN NEUROLÓGICO:
 Estado de conciencia: LOTEP
 Actitud: Decúbito dorsal activo
 Motilidad activa: Fuerza muscular conservada en MMII y MMSS.
 Motilidad pasiva: Tono muscular conservado en MMII y MMSS.
 Lenguaje: articulado
 Reflejos osteotendinosos: Normoreflexia.
 Fuerza muscular: conservada
 Sensibilidad: conservada
 Trofismo: conservado en 4 extremidades.
 Babinsky (-). Clonus: ( - )
 Signos meníngeos: Ausentes
 Glasgow: 15/15 (RV: 5 RM: 6 AO: 4)
 Extremidades: Movilidad activa conservada
 Pares craneales:
 III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
 V: Sensibilidad facial conservada.
 VII: Movimientos faciales normales y simétricos.
 VIII: percepción de sonidos conservado.
 IX: Reflejo nauseoso presente.
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
Muñoz Condorí Jhosep Cirugía General 304 - B 75218792
  X: Reflejo de la deglución presente.
 XI: Movimiento del músculo ECMO sin alteraciones.
 XII: Movimiento de la lengua normal.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Celulitis de pierna izquierda

INT. DANIEL URIONDO ORÉ

Nombre y Apellido Servicio Cama HC

Muñoz Condorí Jhosep Cirugía General 304 - B 75218792