MÓDULO 1:

LA TERAPIA COGNITIVO
CONDUCTUAL
 Antecedentes
La psicología del último siglo se ha
caracterizado por ser multifacética, en
tensión dinámica entre tres poderosas
fuerzas de la experiencia humana: hacer,
pensar y sentir (Mahoney, 1991).

Para los conductistas, la conducta o acción y

sus consecuencias determina la cognición y
el afecto; para los cognitivistas el papel
central se le da a la cognición, de tal modo
que su afirmación esencial es que “como tú
piensas, tú sientes y actúas”. Finalmente,
para los teóricos emotivos, el sentimiento
es primario y es lo más poderoso
El estudio de las experiencias privadas de la persona fue uno de los temas
centrales de los orígenes de la psicología científica, desde Wundt. Sin
embargo, dependiendo de la concepción de la ciencia y de la psicología ha
estado inicialmente considerado como objeto de investigación científica,
luego apartado por el Conductismo y, a partir de la segunda mitad del siglo
pasado, se produce lo que muchos han denominado la revolución cognitiva,
con el reconocimiento de los procesos internos y la posibilidad de su estudio
científico.
Los elementos más relevantes que han catalizado el surgimiento y expansión de
la terapia cognitivo-conductual en los años 60 han sido: la filosofía griega,
especialmente la socrática y epicúrea; el conductismo mediacional, con autores
como Tolman y su conducta propositiva; Cautela con sus operantes encubiertas y
Bandura con su aprendizaje social; los estudios de la psicología experimental y
social sobre atención, memoria, percepción, etc., los cuales mostraron cómo
estos procesos psicológicos median la conducta humana y, por tanto, es
necesario no sólo investigarlos sino aplicarlos para el cambio de la conducta
humana; el desarrollo de la psicología clínica, con la ampliación de su campo de
intervención, el surgimiento de nuevos problemas, y la necesidad sentida por
muchos autores, como son representativos los ejemplos de Ellis y Beck, de
desechar modelos inadecuados de la conducta anormal, pero sin renunciar a los
procesos mediacionales, como hacía el conductismo tradicional, ni renunciar a la
verificación empírica de las técnicas de tratamiento.
Al mismo tiempo, podemos considerar
varios hechos que facilitan la aparición y
rápida implantación de las terapias
cognitivo-conductuales. Primeramente, la
complejidad de los problemas de los
clientes y la aparición de nuevos trastornos
clínicos como consecuencia de una
sociedad más compleja. Esto es una de las
consecuencias de la adquisición del rol del
psicólogo clínico como terapeuta, ampliar
su campo de intervención (clínico,
comunitario, salud mental, psicología de la
salud, infanto-juvenil, vejez, etc.) y
solicitarle a otros profesionales soluciones a
distintos problemas.
En segundo lugar, la dificultad de eliminar de
las intervenciones clínicas, a pesar de la
dificultad de su validación empírica, aspectos
como valores, creencias, verbalizaciones,
cogniciones, pensamientos, sentimientos,
etc.
Un clínico puede considerar la posibilidad
empírica de tomar o no en consideración
estos constructos, la gran mayoría
inobservables, pero la realidad nos enseña
que están presentes en la intervención, que
se usan y que se trabaja con ellos a lo largo
de cualquier intervención terapéutica,
insistiendo la terapia cognitiva en que estos
elementos encubiertos, las cogniciones por
ejemplo, son elementos causales de la
conducta manifiesta.
En tercer lugar, la psicología experimental
ha mostrado que muchos de estos
constructos, que a partir de Watson (1913)
y su famosa declaración sobre el objeto y
método de estudio de la psicología fueron
eliminados como objeto de estudio de la
psicología, también pueden estudiarse a
través de distintas tareas o de las
verbalizaciones del sujeto. Con ello se abre
la posibilidad de estudiar junto a la
conducta manifiesta la conducta
encubierta, la mente en sentido popular,
aunque esta dicotomía se ha mantenido y
se mantendrá durante mucho tiempo al
tener una fuerte carga filosófica (Rachlin,
1994).
En cuarto lugar, la mayor comodidad del clínico de trabajar en un modelo
teórico que reconozca la viabilidad de utilizar al mismo nivel, o en distintos
niveles, tanto la conducta manifiesta como la encubierta y, dentro de ésta,
reconocer la utilidad de los pensamientos, sentimientos, creencias, etc., como
causales de la conducta en todas o en alguna ocasión.

Esta última razón, quizás, es la que mejor explica el gran auge de las terapias
cognitivo-conductuales, dado que la psicología es todavía una ciencia joven, de
solo 100 años, y aún no tiene claramente establecidos sus pilares esenciales,
aunque una parte de los mismos hoy ya están claros (ej., procesos de
aprendizaje; procesos de atención, retención y memoria; proceso de
socialización y desarrollo evolutivo; etc.).
Esto explica que haya habido un cambio de la consideración de ser terapeuta
conductual a terapeuta cognitivo-conductual en casi todo, hecho que explica
que, en la actualidad, siguiendo la encuesta más reciente de los miembros de la
Asociación Americana para el Progreso de la Terapia de Conducta (AABT), el
67.4% se consideran de la orientación cognitivo-conductual, el 19.9%
conductuales, el 8.7% otros y un 4% cognitivos (The Behavior Therapist).
Uno de los hechos iniciales más importantes en el surgimiento de las terapias
cognitivo conductuales fue la publicación tanto del libro de Ellis (1962) titulado
Razón y emoción en psicoterapia, como del artículo de Beck (1963) Thinking
and depression, que es otro hito precursor del surgimiento de la terapia
cognitiva.

Años después, a mediados de los 70, se publican los primeros manuales sobre
las terapias cognitivo conductuales (Kendall y Hollon, 1979, Mahoney, 1974,
Meichenbaum, 1977), el manual de tratamiento de Beck, Rush, Shaw y Emery
(1979) aplicando la terapia cognitiva a la depresión, produciéndose a partir de
ahí su paulatina consolidación.
Los antecedentes cercanos de las terapias
cognitivo-conductuales se asientan en el
descontento con el psicoanálisis, la
limitación del modelo conductual E-R, la
extensión de la psicología clínica en la
aplicación de tratamientos psicológicos a
problemas cada vez más complejos, y una
base filosófica en la que se hace una
consideración global del ser humano en la
que la conducta, sus pensamientos y
sentimientos se consideran al mismo nivel.
 Aunque no todos estarían totalmente de acuerdo, Ingram y Scott (1990) indican
que todas las terapias cognitivo-conductuales se basan en siete supuestos:

1) Los individuos responden a las

representaciones cognitivas de los
eventos ambientales más que a
los eventos per se.

2) El aprendizaje está mediado cognitivamente.

3) La cognición media la disfunción
emocional y conductual. Debe ser
notado que esta asunción no implica una
focalización lineal donde la cognición es
primaria, sino más bien que las variables
cognitivas están interrelacionadas con
variables afectivas y conductuales y
entonces afecta a estas variables (y
viceversa).
4) Al menos algunas formas de
cognición pueden ser monitorizadas.

5) Al menos algunas formas de

cognición pueden ser alteradas.

6) Como un corolario de los números 3, 4 y 5,

alterando la cognición podemos cambiar
patrones disfuncionales emocionales y
conductuales.
 7) Ambos métodos de cambio
terapéutico, cognitivo y conductual,
son deseables y deben ser
integrados en la intervención.
A su vez éstos tienen como rasgos o características las siguientes:

1) Las variables cognitivas son importantes mecanismos causales. Esto

no implica que no haya también otros mecanismos causales
significativos, pero las variables cognitivas son importantes en la
constelación de los procesos que licitan el comienzo y curso de un
trastorno.

2) A partir de la asunción de que las variables cognitivas se presumen

agentes causales, al menos alguno de los métodos y técnicas de la
intervención se dirigen específicamente a objetivos cognitivos..
3) Se realiza un análisis funcional de las variables que mantienen el trastorno,
particularmente las variables cognitivas.

4) Las aproximaciones cognitivo-conductuales emplean tácticas terapéuticas

tanto cognitivas como conductuales.

Típicamente, sin embargo, cada táctica conductual es dirigida a objetivos

cognitivos, tal como es el caso de la aproximación de Beck et al. (1979) a la
depresión, en donde emplea la asignación de tareas para casa (elemento
conductual) para ayudar a modificar los pensamientos y creencias
disfuncionales.
5) Hay un importante énfasis en la verificación empírica. Este énfasis está
manifestado en dos dominios distintos.

El primero es la investigación empírica diseñada para establecer la eficacia de los

procedimientos terapéuticos y ayudar a determinar los procesos por los que
estos procedimientos funcionan.

El segundo es un énfasis dentro de la actual terapia empleando evaluación

objetiva para examinar el progreso terapéutico. Así, en el tratamiento de la
depresión de Beck se recomienda la utilización del BDI (Inventario de la
Depresión de Beck) para ayudar a evaluar objetivamente el rango y grado de los
síntomas depresivos del cliente.
6) Las aproximaciones cognitivo-
conductuales son habitualmente de tiempo
limitado, o al menos no se consideran
terapias a largo plazo en el sentido clásico.

7) Las aproximaciones cognitivo-

conductuales son empresas colaborativas
“empirismo colaborativo” donde el cliente y
el terapeuta forman una alianza de trabajo
para aliviar el pensamiento y la conducta
disfuncional.
8) Los terapeutas cognitivo-conductuales
son activos y directivos más que pasivos y
no directivos.

9) Las aproximaciones cognitivo-

conductuales son educacionales en su
naturaleza. Esto es, que se deben aceptar la
validez del modelo cognitivo-conductual de
su trastorno para modificar su conducta y
cognición disfuncional.
 Conceptos básicos
Un concepto central para la terapia cognitiva es el de cognición. Para Beck et al.
(1979) una cognición es cualquier idea o evento con contenido verbal o gráfico
en la corriente de conciencia del sujeto.

Las cogniciones se basan en los esquemas desarrollados en experiencias

anteriores. Los esquemas serían las actitudes, supuestos o creencias que tiene el
sujeto. Por tanto, las cogniciones están supeditadas a estos esquemas.

Sin embargo, ha sido Marzillier (1980) quien ha distinguido tres elementos de la

cognición: los eventos cognitivos, los procesos cognitivos y las estructuras
cognitivas.
Los eventos cognitivos son los pensamientos e imágenes que ocurren en la
corriente de conciencia (Marzillier, 1980), que son identificables, conscientes.
Incluiría, por tanto, pensamientos, imágenes y sentimientos.

Los procesos cognitivos atañen al modo como transformamos y procesamos los

estímulos ambientales (Marzillier, 1980), lo que supone el modo en que
nosotros automática o inconscientemente procesamos la información,
incluyendo la atención, abstracción y codificación de la información,
mecanismos de búsqueda y almacenamiento, procesos inferenciales y de
recuperación.

Estos procesos forman las representaciones mentales y los esquemas.

Finalmente, las estructuras cognitivas son características cognitivas
generales, como las creencias y actitudes, asunciones tácitas, compromisos
y significados, que influyen en la manera habitual de construirse a uno
mismo y al mundo (Meichenbaum, 1985).

Las estructuras cognitivas pueden estimarse de un esquema que esté

implícito u operando en un nivel inconsciente, siendo altamente
interdependiente, estando probablemente las estructuras ordenadas
jerárquicamente.

Los esquemas son organizaciones mentales de experiencia que influencian

el modo como la información es procesada y el modo como la conducta
está organizada.
Para la terapia cognitiva es necesario
conocer y evaluar primeramente los
pensamientos y los tipos de procesos
cognitivos que utiliza la persona.
Éstos, y su modificación, cuando son
disfuncionales, van a constituir el
objetivo de la terapia, aunque la
misma pretende que se den tanto
cambios cognitivos como cambios
conductuales en el funcionamiento
cotidiano del sujeto.
Meichenbaum (1993) analiza las tres metáforas que se han utilizado para
explicar el rol que las cogniciones juegan para el cambio de conducta, como
son la cognición como una forma de condicionamiento, procesamiento de
información y construcción narrativa.

Esto explica la conceptualización de la cognición desde una perspectiva de

condicionamiento, como propuso Homme (1965) o Cautela (1973), a una
perspectiva donde se hace el símil de la mente como un computador y, la
perspectiva más reciente, la constructivista, en la que se entiende que el
cliente es un arquitecto y constructor de su ambiente y, por tanto, de su
realidad personal y de sus modelos representacionales del mundo.
Existe un gran número de terapias cognitivo conductuales (cfr. Dobson,
1988; McMullin, 1986) que se han visto reflejadas en una importante
aplicación de las mismas a distintos problemas comportamentales.

Se han hecho varias clasificaciones de las terapias cognitivo-

conductuales. Una de las más influyentes ha sido la de Mahoney y
Arknoff (1978) quienes las dividieron en tres grandes grupos:

✓ Terapias de reestructuración cognitiva,

✓ Terapias de habilidades de afrontamiento para manejar situaciones y
✓ Terapias de solución de problemas.
Dentro de las primeras incluyeron la terapia racional-emotiva de Ellis, el
entrenamiento auto-instruccional de Meichenbaum, la terapia cognitiva de Beck
y la reestructuración racional-sistemática de Goldfried. Dentro de las terapias de
afrontamiento para manejar situaciones el modelado encubierto de Cautela, el
entrenamiento en habilidades para afrontar situaciones de Goldfried, el
entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn y el entrenamiento en
inoculación de estrés de Meichenbaum.

Finalmente, dentro de las terapias de solución de problemas incluyeron tres: la

terapia de solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried, la terapia de solución
de problemas interpersonales de Spivack y Shure y la ciencia personal de
Mahoney.
Posteriormente, Hollon y Beck (1986) han sugerido tres categorías para
clasificar las terapias cognitivo-conductuales:

✓ las que enfatizan la racionalidad, como la terapia racional emotiva de Ellis;

✓ las que enfatizan el empirismo, como la terapia cognitiva de Beck, y
✓ los procedimientos que enfatizan la repetición, como el entrenamiento en
inoculación de estrés.

✓ Más recientemente, Hollon y Beck (1994) apuntan como las más

relevantes la terapia racional emotiva de Ellis, la terapia cognitiva de
Beck, el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum y la
terapia de solución de problemas de D´Zurilla.
La TCC le puede ayudar a entender problemas complejos desglosándolos en
partes más pequeñas.

Esto le ayuda a ver cómo estas partes están conectadas entre sí y cómo le
afectan. Estas partes pueden ser una situación, un problema, un hecho o
situación difícil.
De ella pueden derivarse:

✓ Pensamientos
✓ Emociones
✓ Sensaciones físicas
✓ Comportamientos
Cada una de estas áreas puede
afectar a las demás.

Sus pensamientos sobre un problema

pueden afectar a cómo se siente
física y emocionalmente.

También puede alterar lo que usted

hace al respecto.
Esta es una manera simplificada de entender lo que sucede. Toda la secuencia, y
parte de ella, puede también esquematizarse así:

Situación

Pensamientos

Acciones Sentimientos
Este "círculo vicioso" puede hacer que se sienta mal. Puede incluso crear
nuevas situaciones que le hagan sentirse peor. Puede empezar a creer cosas
poco realistas (y desagradables) sobre sí mismo/a.

Esto sucede porque, cuando estamos angustiados, tenemos más

probabilidades de llegar a conclusiones y de interpretar las cosas de manera
extrema y negativa.

La TCC le puede ayudar a romper este círculo vicioso de pensamientos,

sentimientos y comportamientos negativos. Cuando se ven las partes de la
secuencia con claridad, puede cambiarlas y así cambiar la forma cómo se
siente. La TCC tiene por objeto que llegue a un punto donde pueda "hacerlo
usted mismo" y elaborar sus propias maneras de afrontar estos problemas.
 La evaluación de las "Cinco
Zonas"
Esta es otra manera de conectar las cinco
áreas mencionadas anteriormente. Se
basa en nuestras relaciones con otras
personas y nos ayuda a ver cómo pueden
hacer que nos sintamos mejor o peor.

Otras cuestiones como las deudas, el

trabajo y dificultades en la vivienda son
también importantes. Si mejora una
zona, es probable que mejoren también
otras partes de su vida.
 La terapia
La Terapia Cognitivo Conductual es, en primer lugar, una forma de tratamiento
psicológico. Se puede aplicar a muchos ámbitos y problemas, no sólo al
consultorio.

En el consultorio, típicamente todo comienza cuando una persona no se siente

bien emocionalmente o tiene algún problema de conducta y por ello decide
consultar a un psicólogo.

Así, el paciente llega y le explica su problema al psicólogo quien, a partir de lo

que el paciente le narra, tratará primero de entenderlo y luego ayudarlo a
encontrar una solución con los medios de la Terapia Cognitivo Conductual.
 La Terapia Cognitivo Conductual tiene tres
grandes etapas
En Terapia Cognitivo Conductual se
organizan tres fases:

✓ Evaluación.

✓ Tratamiento.

✓ Seguimiento.
Durante la primera etapa, la evaluación psicológica, nos ocupamos de
conocer al paciente y entender los problemas por los que consulta.

Si existe un diagnóstico como Depresión, Bipolaridad o Fobia Social tratamos

de encontrarlo en este momento. En general, lo que vamos descubriendo en
estas primeras entrevistas se lo explicamos al paciente, de este modo él
empieza a conocer su problema y nos da su punto de vista.

Muy importante: durante esta fase, paciente y terapeuta charlan y acuerdan

cuáles son los objetivos del tratamiento y ponen las prioridades en los
mismos. La evaluación psicológica dura entre 3 y 5 sesiones.
La segunda etapa es la más larga, el tratamiento propiamente dicho. Aquí es
cuando se aplican las técnicas dirigidas a lograr el cambio que beneficia al
paciente, tratando de alcanzar los logros que se plantearon en la primera
etapa.

Las técnicas que se aplican varían mucho según el problema, el paciente y el

momento que esté atravesando. En cualquier caso, siempre la aplicación de un
procedimiento se charla con anticipación con el paciente.

Durante la tercera etapa, el seguimiento, vamos espaciando la frecuencia de

las consultas mientras aplicamos procedimientos orientados a mantener los
cambios y prevenir recaídas. Cuando los objetivos se lograron y el cambio se
consolidó, le damos el alta al paciente.
 La Terapia Cognitivo Conductual es un
abordaje científico
La Terapia Cognitivo Conductual sí es una
terapia científica, lo cual no significa que sea
infalible sino que los procedimientos
aplicados están investigados con rigurosos
métodos experimentales, hoy muy unidos a
los avances en neurociencias. Por eso es que
tenemos más probabilidades de lograr los
objetivos.

Un procedimiento validado científicamente

no garantiza el éxito pero lo hace mucho
más probable.
En Terapia Cognitivo Conductual nos concentramos
en resolver los problemas actuales de la persona,
los motivos que la aquejan hoy y la hacen sufrir. En
algunos casos, cuando es necesario para entender
el problema actual, preguntamos información sobre
el pasado; pero el acento del tratamiento está
puesto en resolver las dificultades de hoy.

Los diálogos entre el paciente y el terapeuta están

guiados por objetivos prácticos. No se trata para
nada de una charla espontánea sin dirección, sino
que nos orientamos por los motivos que al paciente
lo trajeron al tratamiento.
El terapeuta cognitivo conductual es activo, es decir, pregunta, contesta,
sugiere, explica. Partimos de la idea de que el paciente busca ayuda porque
tiene problemas que le traen sufrimiento y no ha podido resolverlos por sus
medios.

El terapeuta cognitivo conductual posee conocimientos científicos sobre qué

hacer para aliviar el padecimiento y, por tal motivo, los usa, los aplica con el
paciente que se lo está pidiendo.

Particularmente, el terapeuta cognitivo conductual no permanece callado, con

actitud misteriosa, no se mantiene distante ni como un desconocido.
Contrariamente, fomentamos un vínculo humano de confianza y afectuoso
dentro de los límites de la relación terapéutica.
La Terapia Cognitivo Conductual tiene
un final, exceptuando los casos de
patologías crónicas. La duración de un
tratamiento depende de muchos
factores, pero principalmente de dos.
Primero, el diagnóstico, pues hay
problemas cuya solución es más rápida
y sencilla. Segundo, el compromiso del
paciente; pues en Terapia Cognitivo
Conductual acostumbramos dar a los
pacientes ejercicios y tareas; cuanto
más se dedique el paciente, más
rápidamente se logran los objetivos.
 Tratamiento
La TCC es un tratamiento a corto plazo
que suele durar entre seis semanas y
seis meses. Consiste en sesiones
individuales de tratamiento, a las que
se suele asistir semanalmente.

En ocasiones, también se ofrecen

sesiones de grupo. La cantidad de
sesiones dependerá del trastorno y
del compromiso con el tratamiento.

Cada sesión suele durar una hora

aproximadamente.
A veces, la TCC se administra
junto con medicamentos contra
los trastornos de ansiedad, la
depresión moderada a grave y el
trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH).
 Técnicas de Intervención

Para comenzar, el profesional de TCC

generalmente le preguntará acerca de
sus antecedentes y de cómo se siente
actualmente.

El mismo trabajará con usted para

identificar las áreas problemáticas, y
usted decidirá cuáles de estas quisiera
abordar
Mediante técnicas estructuradas,
el profesional de TCC intentará
identificar la manera en que
usted piensa, así como la forma
en que tales pensamientos
pueden generarle sentimientos y
conductas problemáticos.

Usted aprenderá a cuestionar sus

pensamientos negativos, además
de reaccionar de modo más
positivo; esto puede dar lugar a
cambios conductuales que hagan
que usted se sienta mejor.
Es posible que se le pida que
lleve un diario para poder
identificar cómo reacciona ante
determinados acontecimientos.

Esto le ayudará a identificar

patrones de pensamiento,
emociones, sensaciones y
acciones, así como a determinar
si estos son poco realistas o no
le benefician.
El profesional de TCC podría también indicarle algunas tareas para realizar en
casa. Estas pueden incluir la lectura de algún material, actividades en las que
usted pueda poner a prueba y practicar las técnicas que aprenda, o bien
exponerse gradualmente a situaciones que le causen temor.

El profesional de TCC puede pedirle que practique reemplazar los

pensamientos negativos por pensamientos positivos en su vida cotidiana.

Esto no siempre resulta fácil, pero con las técnicas de TCC, usted podrá
ensayar distintos métodos conductuales en situaciones reales, que pueden
ayudarle a hacer cambios. No se le pedirá que haga nada que lo haga sentir
incómodo.
El objetivo de la TCC es proporcionarle
los conocimientos y herramientas
necesarios para mejorar su calidad de
vida.

Cuando haya terminado la terapia,

podrá poner en práctica lo que
aprendió y continuar por su cuenta.
 Continúa con la realización de las actividades
evaluables del Módulo antes de pasar al siguiente