CETAD La Nueva Jerusalén

HISTORIA CLÍNICA PISICOLÓGICA

l. DATOS PERSONALES
HISTORIA CLÍNICA N° 0090 Fecha: 03 de julio de 2021
Nombres: MENDOZA COBO JORGE DANIEL
Cédula de ciudanía No. 120569083-5
Edad: 34 AÑOS Sexo. MASCULINO Estado Civil: SOLTERO
Lugar y fecha de Nacimiento: QUEVEDO – LOS RIOS 18 SEPTIEMBRE 1987
Nivel de Estudio: BASICA ELEMENTAL
Dirección actual: CANTÓN LA MANA BARRIO LAS ORQUIDIAS Teléfono: N/REFIERE
Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico: SI
ll. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente ingresa por consumo de múltiples drogas ( Marihuana,
Cocaína alcohol tabaco) presenta varios tratamientos

lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

 EVOLUCIÓN: Paciente viene referido de diferentes clínicas por múltiple consumo de drogas
donde al momento de la valoración está estable presenta fugas de ideas, estigma de delirio,
alucinaciones.
 CAUSAS: politraumatismo craneoencefálico, consumo de substancias psicotrópicas, trastornos
de ideas posible causa esquizoide no definida

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN: PLAN TERAPEUTICO BASADO EN

DESHABITUACION DE MULIPLES DROGAS, TERAPIAS COGNITIVAS.
 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.): No ha terminado sus estudios presenta
conductas disóciales, no tiene una buena estabilidad laboral

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

MADRRE MADRE BIOLOGICA 55 NO AMA DE CASA

 FAMILIOGRAMA: VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN: Al momento

de ña valoración se presentan en total disfuncionalidad.000
V. HISTORIA PERSONAL:
 INFANCIA: proviene de hogar disfuncional con carencia afectiva familiar
 ADOLESCENCIA: se dedicó a trabajar desarrollo evolutivo normal no precede antecedentes de
consumo de drogas
 HISTORIA ESCOLAR: estudios primaria
 OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)
Paciente se encuentra al momento de la valoración con vestimenta acorde a la entrevista,
lenguaje coloquial, presenta fugas de ideas constante,
 DIMENSIONES: estado de alerta alterado
 COMPORTAMENTAL: Tranquilo, evitativo
 AFECTIVA: estado de anhedonia
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 SOMATICA: presenta angustia cefalea y mareos según refiere el paciente al momento de la

valoración
 COGNITIVA: Pensamiento divagantes fugas de ideas evocación de memoria alterada
 SOCIAL: NORMAL

PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

 PERSONALIDAD. Presenta polaridad en sus pensamientos, síntomas prodrómicos, propios de la
enfermedad patrones de conductas alterados alucinaciones.
 INTELIGENCIA: Limítrofe, promedio bajo de lo normal
 HABILIDADES: limítrofes
 OTRAS: no refiere
VI.IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: F.19 TRASTORNOS MENTALES DEL COMPORTAMIENTO POR USO DE
SUBSTANCIAS SICOACTIVAS

VII.TRATAMIENTO A SEGUIR: TRATAMIENTO RESIDENCIAL SEIS MESES EN DOMINIO DE HABIÑIDADES

SOCIALES DESHABITUACIÓN DE DROGAS, INTERCONSULTA PSIQUIATRÍA
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HISTORIA CLÍNICA PISICOLÓGICA

l. DATOS PERSONALES
HISTORIA CLÍNICA N° 0091 Fecha: 03 de julio de 2021
Nombres: ROMERO CARRIEL CRISTHIAN MARCELO
Cédula de ciudanía No. 1311154619
Edad: 27 AÑOS Sexo. MASCULINO Estado Civil: UNION LIBRE
Lugar y fecha de Nacimiento: EL EMPALME GUAYAS; 23 de junio 1994
Nivel de Estudio: Bachiller
Dirección actual: CANTÓN lotización Vicente Chang parroquia Guayacán Teléfono 0986669731
Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico: SI
ll. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente ingresa por consumo de múltiples drogas (Marihuana,
pasta base de cocaína clorhidrato de cocaína, benzodeazepinicos alcohol tabaco) presenta
varios tratamientos

lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

 EVOLUCIÓN: Paciente viene referido de diferentes clínicas por múltiple consumo de drogas
donde al momento de la valoración está estable presenta se encuentra orientado en tiempo y
espacio
 CAUSAS: consumo de múltiples drogas, por disfuncionalidad de hogar y temprana edad (11 años
de edad de consumo)

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN: PLAN TERAPEUTICO BASADO EN

DESHABITUACION DE MULIPLES DROGAS, TERAPIAS COGNITIVAS.
 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.): Su punto de quiebre se da por la no
crianza con sus padres paso la tenencia de su crianza de familia, presenta deterioro cognitivo
habilidades sociales no estable, problemas en el hogar

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

CONVIVIENTE CONVIVIENTE 17 PRIMARIA AMA DE CASA

 FAMILIOGRAMA: VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN: Al momento

de la entrevista refiere tener un compromiso la misma que esta en etapa de gestación.
VIII. HISTORIA PERSONAL:
 INFANCIA: proviene de hogar disfuncional con carencia afectiva familiar
 ADOLESCENCIA: se dedicó a trabajar desarrollo evolutivo normal empezó a consumir drogas a
los 11 años de edad
 HISTORIA ESCOLAR: bachiller
 OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)
Paciente se encuentra al momento de la valoración con vestimenta acorde a la entrevista,
lenguaje coloquial, tendencia al llanto,
 DIMENSIONES: estado de alerta alterado
 COMPORTAMENTAL: Tranquilo, evitativo
 AFECTIVA: estado depresivo
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 SOMATICA: Al momento de la valoración presenta dolor a la altura de los riñones

 COGNITIVA: estado de alerta conservado orientado en tiempo y espacio
 SOCIAL: NORMAL

PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

 PERSONALIDAD. Presenta polaridad en sus pensamientos represivos por su consumo ideas
obsesivas compulsivas características, propios de la enfermedad patrones de conductas
alterados se sale del hilo de la entrevista.
 INTELIGENCIA: Limítrofe, promedio medio normal
 HABILIDADES: limítrofes
 OTRAS: no refiere
IX.IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: F.19 TRASTORNOS MENTALES DEL COMPORTAMIENTO POR USO DE
SUBSTANCIAS SICOACTIVAS

X. TRATAMIENTO A SEGUIR: TRATAMIENTO RESIDENCIAL SEIS MESES EN DOMINIO DE HABILIDADES

SOCIALES DESHABITUACIÓN DE DROGAS,
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HISTORIA CLÍNICA PISICOLÓGICA

l. DATOS PERSONALES
HISTORIA CLÍNICA N° 0092 Fecha: 03 de julio de 2021
Nombres: VACA BENAVIDES CARLOS JOSE
Cédula de ciudanía No. 1250465638
Edad: 15 AÑOS Sexo. MASCULINO Estado Civil: SOLTERO
Lugar y fecha de Nacimiento: QUEVEDO, 26 DE ABRIL DEL 2006
Nivel de Estudio: PRIMERO DE BACHILLERATO
Dirección actual: Cantón Quevedo Coop Gustavo Campi San Camilo Teléfono 0986669731
Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico: SI PSICOLOGICO POR
TRASTORNOS DE CONDUCTAS.
ll. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente ingresa por consumo básico de alcohol, y conductas
disóciales.
lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:
 EVOLUCIÓN: Paciente viene referido de área de psicología por consumo de alcohol y conductas
disóciales donde al momento de la valoración está estable presenta síntomas de la depresión
asociada a bipolaridad
 CAUSAS: malos canales de comunicación familiar donde lo principal es la carencia afectiva
paterna desencadenando patrones de conductas inestables emocionalmente.

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN: PLAN TERAPEUTICO BASADO EN, TERAPIAS

COGNITIVAS CONDUCTUAL
 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.): Su punto de quiebre se da por la no
crianza con su padres los síntomas somáticos aparecen con el inicio de la adolescencia

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

MADRE MADRE 40 TERCER NIVEL ING. CPA

 FAMILIOGRAMA: VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN: Al momento

de la entrevista refiere tener comportamiento disruptivo, aunque su principal eje que aqueja es
la depresión según la impresión diagnostica a través de la entrevista

XI.HISTORIA PERSONAL:
 INFANCIA: proviene de hogar disfuncional con carencia afectiva familiar
 ADOLESCENCIA: se dedicó a trabajar desarrollo evolutivo normal HISTORIA ESCOLAR: bachiller
 OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)
Paciente se encuentra al momento de la valoración con vestimenta acorde a la entrevista,
lenguaje coloquial,
 DIMENSIONES: estado de alerta conservado
 COMPORTAMENTAL: Tranquilo, explicito
 AFECTIVA: estado depresivo
 SOMATICA: Al momento de la valoración presenta dolor a la altura de los riñones
CETAD La Nueva Jerusalén

 COGNITIVA: estado de alerta conservado orientado en tiempo y espacio

 SOCIAL: NORMAL

PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

 PERSONALIDAD. Actitud pasiva con tendencia a depresión.
 INTELIGENCIA: promedio medio normal
 HABILIDADES: anteriormente practicaba futbol
 OTRAS: no refiere
XII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: F.10 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO POR USO alcohol.
F33..0 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
XIII. TRATAMIENTO A SEGUIR: TRATAMIENTO RESIDENCIAL SEIS MESES EN DOMINIO DE HABILIDADES
SOCIALES,
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HISTORIA CLÍNICA PISICOLÓGICA

l. DATOS PERSONALES
HISTORIA CLÍNICA N° 0093 Fecha: 03 de julio de 2021
Nombres: VITORERO ÁLAVA ROBERTH OSWALDO
Cédula de ciudanía No. 0503465569
Edad: 30 AÑOS Sexo. MASCULINO Estado Civil: SOLTERO
Lugar y fecha de Nacimiento: QUEVEDO, 14 DE ABRIL DEL 1991
Nivel de Estudio: SEGUNDO DE BACHILLERATO
Dirección actual: Cantón Quevedo PARROQUIA. San Camilo 2 DA Y F Teléfono 0985509301 Ha
recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico: NO
ll. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente ingresa por consumo de múltiples drogas (Marihuana,
pasta base de cocaína alcohol, cocaína, tabaco) Primer Tratamientos.
lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:
 EVOLUCIÓN: Paciente ingresado por los familiares por su consumo sus inicios de consumo se
dieron a los 17 años en los últimos años se convirtió en un consumo problemático generando
conductas impulsivas, a pesar de su consumo de drogas, el sostenía una relación laboral
informal actualmente se encuentra internado en modo residencial.
 CAUSAS: malos canales de comunicación familiar donde lo principal es la carencia afectiva
paterna desencadenando patrones de conductas inestables emocionalmente, por un vacio
existencial prueba droga por primera vez a los 17 años.

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN: PLAN TERAPEUTICO BASADO EN, TERAPIAS

COGNITIVAS CONDUCTUAL, deshabituación de substancias psicotrópicas
 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.): inestabilidad emocional perdida del
vinculo familiar

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

HERMANA HERMANA 33 BACHILLER DESEMPLEADA

 FAMILIOGRAMA: VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN: Al momento

de la entrevista refiere tener comportamiento disruptivo, su entorno familiar está compuesto por
su padre y hermana la misma que tiene patrones adictivos,

XIV. HISTORIA PERSONAL:

 INFANCIA: proviene de hogar disfuncional con carencia afectiva familiar
 ADOLESCENCIA: Normal, aunque disfuncional falto el afecto de sus padres
 HISTORIA ESCOLAR: cursa el segundo año de bachillerato
 OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)
Paciente se encuentra al momento de la valoración con vestimenta acorde a la entrevista,
lenguaje coloquial, resentimiento interno posibles causa de su trastorno adictivo
 DIMENSIONES: estado de alerta conservado
 COMPORTAMENTAL: Tranquilo, explicito
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 AFECTIVA: estado de Anhedonia

 SOMATICA: Al momento de la valoración presenta un cuadro de asma,
 COGNITIVA: al momento de la valoración presenta deterioro cognitivo; estado de alerta
conservado orientado en tiempo y espacio
 SOCIAL: NORMAL

PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

 PERSONALIDAD. Actitud pasiva con tendencia a depresión.
 INTELIGENCIA: promedio limítrofe bajo
 HABILIDADES: puede realizar diferentes trabajos artesanales
 OTRAS: no refiere
XV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
F.19 TRASTORNOS MENTALES DEL COMPORTAMIENTO POR USO DE SUBSTANCIAS SICOACTIVAS.
F33.0 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
XVI. TRATAMIENTO A SEGUIR: TRATAMIENTO RESIDENCIAL SEIS MESES EN DOMINIO DE HABILIDADES
SOCIALES,
CETAD La Nueva Jerusalén

HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGÍA.

l. DATOS PERSONALES

Fecha:
Cédula de ciudanía No.
Edad: Sexo: Estado Civil:
Lugar y fecha de Nacimiento: Nivel de Estudio:

Dirección actual: Teléfono:

Dirección de la Ciudad:
Familia: Teléfono:
Fecha de ingreso: Ha recibido
CETAD La Nueva Jerusalén

lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

 EVOLUCIÓN:

 CAUSAS:

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:

 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.):

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

 FAMILIOGRAMA:
MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
CETAD La Nueva Jerusalén

VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

XVII. HISTORIA PERSONAL:

 INFANCIA:

 ADOLESCENCIA:

XVIII. HISTORIA ESCOLAR:

XIX.OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)

XX. DIMENSIONES:
 COMPORTAMENTAL:

 AFECTIVA:

 SOMATICA:

 COGNITIVA:

 SOCIAL:
XXI. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:
 PERSONALIDAD:

 INTELIGENCIA:

 HABILIDADES:

 OTRAS:

XXII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

XXIII. TRATAMIENTO A SEGUIR:

FIRMA Y SELLO PROFESIONAL

CETAD La Nueva Jerusalén

.
Fecha:
Cédula de ciudanía No.
Edad: Sexo: Estado Civil:
Lugar y fecha de Nacimiento:
Nivel de Estudio:
Dirección actual:
Teléfono:
Dirección de la Familia: Ciudad:
Teléfono:

Fecha de ingreso:

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

ll. MOTIVO DE CONSULTA:

lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

 EVOLUCIÓN:

 CAUSAS:

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:

 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.):

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

 FAMILIOGRAMA:
MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
CETAD La Nueva Jerusalén

VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

XXIV. HISTORIA PERSONAL:

 INFANCIA:

 ADOLESCENCIA:

XXV. HISTORIA ESCOLAR:

XXVI. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)

XXVII. DIMENSIONES:
 COMPORTAMENTAL:

 AFECTIVA:

 SOMATICA:

 COGNITIVA:

 SOCIAL:
XXVIII. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:
 PERSONALIDAD:

 INTELIGENCIA:

 HABILIDADES:

 OTRAS:

XXIX. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

XXX. TRATAMIENTO A SEGUIR:

FIRMA Y SELLO PROFESIONAL

CETAD La Nueva Jerusalén
CETAD La Nueva Jerusalén
CETAD La Nueva Jerusalén
CETAD La Nueva Jerusalén

ACUERDO TERAPÉUTICO
En la Ciudad de Santo Domingo a los………….días del mes de................................................año
…………………. con la finalidad de dar fiel cumplimiento al proceso terapéutico, se acuerda el
siguiente COMPROMISO DE INGRESO, entre el Señor:
…………………………………………………….................................... de ……………….. años de
edad, con cédula de ciudadanía número ………………………………..
Dirección:……………………………........................................Teléfonos:………………………………...
.,sus representantes legales o testigos son:
……………………………………………………………………………………………….., C.C.:
…………………………….., y el Centro de Tratamiento especializado en tratamiento para personas
con consumo problemático de alcohol y otras drogas POR AMOR, DIOS CAMBIÓ MI VIDA,
CETAD adquiriendo los siguientes compromisos:
CLAUSULA 1.- DEL PARTICIPANTE:

a) Evitar consumo de drogas y sus sitios

b) Evitar las agresiones (físicas, psicológicas, verbales y sexuales).
c) Evitar hurto, robo, prestar, vender o regalar cualquier tipo de objeto.
d) Evitar el esquema de calle
e) Evitar uso de dinero
f) Ser honesto y responsable
g) Esforzarme en el trabajo diario
h) Cuidado de mi presentación personal
i) Comunicar mis sentimientos, pensamientos
j) Participar en los grupos
k) Cumplimiento de todas las normas y reglas de casa
CETAD La Nueva Jerusalén

l) Evitar abandonar el proceso sin la debida autorización de los profesionales del equipo técnico

CLAUSULA 2.- DE LA FAMILIA:

a) Asistir puntualmente a Asambleas multifamiliares, grupos terapéuticos familiares, encuentros
especiales y demás ocasiones en que sean requeridos para los fines terapéuticos.
b) Corresponsabilidad en el cumplimiento de los compromisos asumidos por el participante.
c) Aceptar que somos parte imprescindible en el tratamiento de su familiar.
d) Generar los cambios pertinentes que aporten al proceso terapéutico de su familiar.
CETAD La Nueva Jerusalén

CLAUSULA 3.- DEL CENTRO DE ESPECIALIZACIÓN EN TRATAMIENTO PARA

PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE ALCOHOL Y OTRAS DROGAS:
a) Acoger al usuario/residente y a su familia, dándoles las herramientas terapéuticas necesarias
que contribuyan de la mejor manera posible en su proceso de cambio, con profesionalismo,
ética y confidencialidad.
b) Dar a conocer los logros y dificultades dentro del proceso de los usuarios/residentes y sus
familias periódicamente.

CLAUSULAS ESPECIALES
a) En caso de existir alta no autorizada, el servicio del Centro especializado en tratamiento para
personas con consumo problemático de alcohol y otras drogas CETAD no se responsabiliza
por los daños que pueda causar el usuario/residente a sí mismo y/o a terceros.
b) El Centro especializado en tratamiento para personas con consumo problemático de alcohol y
otras drogas CETAD realiza el mayor esfuerzo por brindar un tratamiento profesional, mas
no se responsabiliza por las acciones u omisiones que pueda cometer el usuario/residente
dentro o fuera de la institución.
c) En caso de que mi familiar (usuario/residente) genere algún daño material dentro de la
Institución, yo _
d) representante de: …………………………………………………, me comprometo a reponer
en el lapso de 15 días calendario el mencionado daño.
e) Para constancia firman las partes implicadas.

FIRMA DEL PARTICIPANTE:

CI………………………………

FIRMA DEL REPRESENTANTE:

CI………………………………

FIRMA COORDINADOR LEGAL:

CI………………………………
CETAD La Nueva Jerusalén

CONTRATO DE ATENCION PSICOTERAPEUTICA

En el Cantón Santo Domingo, provincia Santo Domingo, a los…………… Días del mes…………
del 2021 se suscribe el presente contrato de atención psicoterapéutica, al tenor de las siguientes
clausulas:

PRIMERA.- INTERVINIENTES: En el presente contrato intervienen, por una parte el centro de

especializado en el tratamiento a personas con consumo problemático de alcohol y otras drogas
“POR AMOR, DIOS CAMBIÓ MI VIDA” CETAD legalmente representado por el Sr. RODY
MAURICIO OLMEDO TORRES. Con cédula de ciudadanía Nº 1723776058; y por otra parte
el, la Señor (a): __
Portador (a) cédula de ciudadanía Nº en representación de la
Señor:(paciente):
SEGUNDA ANTECEDENTES: El Señor(a)
familiar del paciente/usuario, quien padece de problemas relacionados con el consumo de
sustancias psicoactivas, por tanto requiere de los servicios profesionales que oferta el “POR
AMOR, DIOS CAMBIÓ MI VIDA” CETAD
TERCERA.- SERVICIOS QUE OFERTA EL CETAD “POR AMOR, DIOS CAMBIÓ
MI VIDA”
Se realizará la prestación de servicios de carácter residencial, de seis meses y ambulatorio
intensivo (de acuerdo a valoración) ofertando diferentes tipos de terapias tales como: terapia
psicológica individual, grupal, familiar, y ocupacional, promoviendo la participación activa de
los/as usuarios/as, con objeto de facilitarles su reinserción e integración a la sociedad, adicional
servicio de medicina general, psiquiatría y trabajo social.

CUARTA TIEMPO DE TRATAMIENTO

El usuario _ , deberá permanecer en

el CETAD por el lapso de seis Meses ininterrumpidos, con el objetivo de brindarle un óptimo
servicio en su tratamiento y rehabilitación.
Luego de concluido el periodo de tratamiento el usuario __
, egresara del centro y continuara su tratamiento de forma ambulatoria y
asistencial, concurriendo a la misma en horarios establecidos por mutuo acuerdo, el representante o
familiar responsable, deberá hacer que su representado cumpla con esta cláusula.
CETAD La Nueva Jerusalén

QUINTA.- COSTO DE TRATAMIENTO: El costo total del tratamiento mensual es de $ 500,oo

dólares americanos, de EEUU de Norteamérica, en base a las siguientes clausulas:
a. Ingreso y admisión.- Al ingreso del tratamiento se realiza un deposito por admisión el
mismo que no es efecto para tomo como garantía ni costo de mensualidad este rubro se
justifica en: admisión estabilización y trámites administrativos.
b. Del costo de cada mes.- La pensión mensual es de $ 500,oo dólares los mismo que puede
realizar pagos semanales (4 pagos de $ 125,oo dólares). Notas los gastos extra tales
como: Psiquiatría, Medicina Interna, farmacología; derivados del proceso de
rehabilitación del paciente en el tratamiento del CETAD no cubren el costo, el
mismo que lo cubre el representante del paciente previo acuerdo.
c. ACUERDO ENTRE PARTES POR INGRESO: Se podrá subsidiar el costo del valor
mensual por un valor
hasta: _ con pagos
semanal de: acuerdo se da entre partes del director y representante de los
usuarios; para acceder a un proceso de subsidio se debe conocer el entorno familiar, situación
social y tiempo de tratamientos anteriores; el subsidio no exime de un valor de ingreso
obligatorio de $ ,00 americanos pagaderos al momento del ingreso del usuario, NO INCLUYE
EL COSTO POR CAPTURA O TRASLADO AL CETAD. Ni adicionales que se presentaran
en el transcurso del tratamiento.

SEXTA.- RETIRO VOLUNTARIO:

El tiempo previsto es el mínimo necesario para lograr los objetivos propuestos, En caso de retiro
voluntario del usuario antes del tiempo previsto y con el consentimiento de la familia el CETAD
“POR AMOR, DIOS CAMBIÓ MI VIDA” preparara una liquidación en la que se cobran
todos los gastos que se ocasionaron en su estadía, en el mencionado centro
Las partes contratantes acuerdan que no habrá devoluciones de los depósitos realizados, en caso
de abandono intempestivo (fuga) del usuario.
SEPTIMA:
Toda acción legal que derive del presente contrato será ventilada por la vía verbal sumarial.
Para la conformidad de las partes se suscribe el presente contrato en un original y una copia.

“POR AMOR, DIOS CAMBIÓ MI VIDA” CETAD FAMILIAR O REPRESENTANTE

Representante Legal CETAD Familiar Responsable

RUC 1723776058001 CI,………………………………..
CETAD La Nueva Jerusalén

SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA HORA
(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMARALPIEDECADACONJUNTODEPRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION

SNS-MSP/HCU-form.005/2007