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  • Anexo4 - 2023-09-15T105923.955

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    Andrés José Santos Camacho
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    anexo4 - 2023-09-15T105923.955

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    Anexo4 - 2023-09-15T105923.955

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    ANEXO TÉCNICO Nº4

    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

    Número Autorización 37954173 Fecha y hora de la Autorización 24/05/2023 11:27

    INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


    Tipo y Número de Documento NIT - 900110992 Código de habilitación 0

    Razón Social CENTRO MEDICO QUIRURGICO LA RIVIERA SAS

    Departamento Santander Ciudad/Municipio BUCARAMANGA 001 Sede

    6477414-
    Dirección Calle 51 No 3853 67 Teléfono 0
    3204445346

    Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

    DATOS DEL AFILIADO


    Número de Documento
    Tipo de Documento CC 91274940

    Fecha de Nacimiento
    Nombre SAUL AGUILAR SOTO 15/11/1968

    Departamento Santander Ciudad/Municipio BUCARAMANGA 001

    Zona Urbana Localidad Barrio la juventud

    Dirección Residencial SIN DIRECCION

    Correo Electrónico servicioalcliente4@clincalariviera.com

    Teléfono Fijo Particular 11 4210611 Teléfono Fijo Laboral 3 1111111 Extensión 11111

    Celular Particular 318 7271513 Celular Laboral 318 7271513

    Cobertura en Salud Régimen contributivo

    RELACIÓN LABORAL
    Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

    NIT 900380341 TITAN INGENIERIA INTELIGENTE S.A.S. 10/06/22 12:00 AM Inactiva

    INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

    Número Solicitud 37947089 No. Siniestro 443049481

    Diagnósticos

    Código Descripción
    Diagnóstico Principal S903 CONTUSION DE OTRAS PARTES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS DEL PIE

    Diagnóstico relacionado 1 S913 HERIDAS DE OTRAS PARTES DEL PIE

    Diagnóstico relacionado 2

    Diagnóstico relacionado 3

    Diagnóstico relacionado 4

    SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
    Manejo integral según Guía de

    * Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

    Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización


    Se autoriza Colgajo local de piel
    compuesto de vecindad entre 2 a 5 cm2,
    COLGAJO LOCAL DE PIEL COMPUESTO DE VECINDAD de Cirugía Plástica del 23-05-2023,
    867202 1
    ENTRE DOS A CINCO CENTIMETROS CUADRADOS manejo por granuloma por cuerpo extraño
    en la planta del pie derecho, AT d 07-11-
    2022

    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
    %

    Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de


    autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

    Recaudo del proveedor


    Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

    Cuota Moderadora

    Copago

    Cuota de recuperación

    Otro

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

    Nombre Yinna Katherin

    Cargo o actividad Jefe De Enfermeria

    Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 60-3307000-

    - Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -


    ANEXO TÉCNICO Nº4
    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

    Número Autorización 37954174 Fecha y hora de la Autorización 24/05/2023 11:27

    INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


    Tipo y Número de Documento NIT - 900110992 Código de habilitación 0

    Razón Social CENTRO MEDICO QUIRURGICO LA RIVIERA SAS

    Departamento Santander Ciudad/Municipio BUCARAMANGA 001 Sede

    6477414-
    Dirección Calle 51 No 3853 67 Teléfono 0
    3204445346

    Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

    DATOS DEL AFILIADO


    Número de Documento
    Tipo de Documento CC 91274940

    Fecha de Nacimiento
    Nombre SAUL AGUILAR SOTO 15/11/1968

    Departamento Santander Ciudad/Municipio BUCARAMANGA 001

    Zona Urbana Localidad Barrio la juventud

    Dirección Residencial SIN DIRECCION

    Correo Electrónico servicioalcliente4@clincalariviera.com

    Teléfono Fijo Particular 11 4210611 Teléfono Fijo Laboral 3 1111111 Extensión 11111

    Celular Particular 318 7271513 Celular Laboral 318 7271513

    Cobertura en Salud Régimen contributivo

    RELACIÓN LABORAL
    Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

    NIT 900380341 TITAN INGENIERIA INTELIGENTE S.A.S. 10/06/22 12:00 AM Inactiva

    INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

    Número Solicitud 37947089 No. Siniestro 443049481

    Diagnósticos

    Código Descripción
    Diagnóstico Principal S903 CONTUSION DE OTRAS PARTES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS DEL PIE

    Diagnóstico relacionado 1 S913 HERIDAS DE OTRAS PARTES DEL PIE

    Diagnóstico relacionado 2

    Diagnóstico relacionado 3

    Diagnóstico relacionado 4

    SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
    Manejo integral según Guía de

    * Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

    Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización


    Se autoriza Desbridamiento escisional por
    lesión de tejidos profundos, de Cirugía
    DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL POR LESION DE
    Plástica del 23-05-2023, manejo por
    862302 TEJIDOS PROFUNDOS EN AREA ESPECIAL DE MAS 1
    granuloma por cuerpo extraño en la
    DEL CINCO 5% DE SUPERFICIE CORPORAL TOTAL
    planta del pie derecho, AT del 07-11-2022

    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
    %

    Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de


    autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

    Recaudo del proveedor


    Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

    Cuota Moderadora

    Copago

    Cuota de recuperación

    Otro

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

    Nombre Yinna Katherin

    Cargo o actividad Jefe De Enfermeria

    Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 60-3307000-

    - Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -


    ANEXO TÉCNICO Nº4
    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

    Número Autorización 37954175 Fecha y hora de la Autorización 24/05/2023 11:27

    INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


    Tipo y Número de Documento NIT - 900110992 Código de habilitación 0

    Razón Social CENTRO MEDICO QUIRURGICO LA RIVIERA SAS

    Departamento Santander Ciudad/Municipio BUCARAMANGA 001 Sede

    6477414-
    Dirección Calle 51 No 3853 67 Teléfono 0
    3204445346

    Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

    DATOS DEL AFILIADO


    Número de Documento
    Tipo de Documento CC 91274940

    Fecha de Nacimiento
    Nombre SAUL AGUILAR SOTO 15/11/1968

    Departamento Santander Ciudad/Municipio BUCARAMANGA 001

    Zona Urbana Localidad Barrio la juventud

    Dirección Residencial SIN DIRECCION

    Correo Electrónico servicioalcliente4@clincalariviera.com

    Teléfono Fijo Particular 11 4210611 Teléfono Fijo Laboral 3 1111111 Extensión 11111

    Celular Particular 318 7271513 Celular Laboral 318 7271513

    Cobertura en Salud Régimen contributivo

    RELACIÓN LABORAL
    Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

    NIT 900380341 TITAN INGENIERIA INTELIGENTE S.A.S. 10/06/22 12:00 AM Inactiva

    INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

    Número Solicitud 37947089 No. Siniestro 443049481

    Diagnósticos

    Código Descripción
    Diagnóstico Principal S903 CONTUSION DE OTRAS PARTES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS DEL PIE

    Diagnóstico relacionado 1 S913 HERIDAS DE OTRAS PARTES DEL PIE

    Diagnóstico relacionado 2

    Diagnóstico relacionado 3

    Diagnóstico relacionado 4

    SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
    Manejo integral según Guía de

    * Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

    Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización


    Se autoriza Consulta 1era vez por
    Anestesiología, de Cirugía Plástica del
    CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN 23-05-2023, valoración para manejo de
    890226 1
    ANESTESIOLOGIA extracción de granuloma por cuerpo
    extraño en la planta del pie derecho, AT
    07-11-2022

    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
    %

    Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de


    autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

    Recaudo del proveedor


    Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

    Cuota Moderadora

    Copago

    Cuota de recuperación

    Otro

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

    Nombre Yinna Katherin

    Cargo o actividad Jefe De Enfermeria

    Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 60-3307000-

    - Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

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