PLANILLA INTEGRADA AUTOLIQUIDACIÓN APORTES

SOPORTE DE PAGO GENERAL

DATOS GENERALES DEL APORTANTE DATOS GENERALES DE LA PLANILLA

TIPO IDENTIFICACIÓN: CEDULA DE CIUDADANIA NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 18145451 NÚMERO PLANILLA: 7782804692 TIPO DE PLANILLA: I-INDEPENDIENTES
NOMBRE Ó RAZÓN SOCIAL: JOSE OSCAR ALVAREZ MELO PERIODO COTIZACIÓN OTROS MES marzo AÑO 2021 PERIODO COTIZACIÓN SALUD: MES marzo AÑO 2021
CIUDAD/MUNICIPIO: ORITO DEPARTAMENTO: PUTUMAYO DÍAS DE MORA: 0
DIRECCIÓN: BARRIO EL VERGEL TELÉFONO: 1111111 FECHA PAGO (aaaa/mm/dd): 2021/04/05 NÚMERO AUTORIZACIÓN: 945013686
TIPO APORTANTE: 02-INDEPENDIENTE CLASE APORTANTE: I-INDEPENDIENTE
TIPO EMPRESA: PRIVADA ACTIVIDAD ECONOMICA: Otras actividades de servicio de apoyo a las empr
FORMA DE PRESENTACIÓN: ÚNICO
APORTANTE EXONERADO PAGO APORTES SALUD, SENA E ICBF (REFORMA TRIBUTARIA): NO

TOTAL APORTES A PENSIÓN

ADMINISTRADORA APORTES VOLUNTARIOS FSP MORA TOTALES
No. COTIZANTES COTIZACIÓN
CÓDIGO NOMBRE EMPLEADOR COTIZANTE SOLIDARIDAD SUBSISTENCIA COTIZACIÓN FSP APORTES MORA VALOR PAGADO
230301 230301-PORVENIR 1 $ 145.400 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $ 145.400 $0 $ 145.400
SUBTOTALES: $ 145.400 $0 $ 145.400

TOTAL APORTES A SALUD

INCAPACIDAD POR
ADMINISTRADORA LICENCIA MATERNIDAD SALDO A FAVOR LIQUIDACIÓN MORA TOTALES
No. ENFERMEDAD
COTIZANTES NÚMERO NÚMERO
CÓDIGO NOMBRE VALOR VALOR PLANILLA VALOR COTIZACIÓN UPC COTIZACIÓN UPC APORTES MORA DESCUENTO VALOR PAGADO
AUTORIZACIÓN AUTORIZACIÓN
EPS044 EPS044-MEDIMÁS 1 $0 $0 $0 $ 113.600 $0 $0 $0 $ 113.600 $0 $0 $ 113.600
SUBTOTALES: $ 113.600 $0 $0 $ 113.600

LIQUIDACIÓN DETALLADA APORTES

DATOS DEL COTIZANTE NOVEDADES SEGURIDAD SOCIAL PARAFISCALES
PENSIÓN SALUD ARP CCF SENA ICBF ESAP MINEDU
COLOMBIANO
EXTRANJERO

TRIBUTARIA
REFORMA

DÍAS COT
APORTES

DÍAS COT

DÍAS COT

DÍAS COT
COM
FSP
COR

LMA

VAC
RET
TDE

TDP

VSP

AVP
VCT
TAE

TAP

VST

SLN

IDENTIFICA TIPO SUBTIPO SALARIO TIPO DE INDICADOR CENTRO

ING

IGE

IRP
Nº NOMBRES VOLUNTARIOS TOTAL TOTAL TOTAL IBC TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
CIÓN COTIZANTE COTIZANTE BÁSICO SALARIO ADMIN IBC COTIZACIÓN TARIFA ADMIN IBC COTIZACIÓN Vr UPC ADMIN IBC DE ADMIN
APORTE APORTE APORTE APORTE APORTE APORTE APORTE APORTE
SUBSISTENCIA SOLIDARIDAD EMPLEADOR EMPLEADO ESPECIAL TRABAJO
1 CC ALVAREZ INDEPEND $ 908.526 NO 230301- 30 $ 908.526 $ 145.400 $0 $0 $0 $0 Normal $ 145.400EPS044- 30 $ 908.526 $ 113.600 $ 0 $ 113.600 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
18145451 MELO JOSE
OSCAR
PORVENIR MEDIMÁS

TOTAL $ 259.000

2021/04/06 8:06 AM USUARIO: SOI CC18145451 PÁGINA 1 DE 1

2. Jose Oscar Alvarez
 2020 7 27 2020 7 28 2021 7 27

78928870 - WFU452 CARGA O MIXTOS PUBLICO 7961 2015

601196834

HINO
2 GRUA AEREA
FM1JRUA

J08CTT50108 9F3FM1JRUFXX14230 9F3FM1JRUFXX14230 16,70

LOGISTICA Y TRANSPORTE S A S 3148773068 NIT 900595584 PUERTO ASIS

1317 82 80000441 78928870 76001

33 $ 773.600 $ 386.800 $ 1.700

$ 1.162.100
 CARÁTULA PÓLIZA DE SEGURO DE AUTOMÓVILES
TIPO DE POLIZA INDIVIDUAL SUC. RAMO POLIZA No.

41 50 101002608
FECHA EXPEDICION VIGENCIA NUMERO DE DÍAS
CLASE DE DOCUMENTO N° ANEXO DESDE HASTA
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO HORA

EMISION ORIGINAL 0 10 12 2020 10 12 2020 24:00 10 12 2021 24:00 365

TOMADOR: L&T LOSGISTICA Y TRANSPORTE SAS NIT 900.595.584-7
DIRECCIÓN: CR 20 NRO. 31 - 29 Ciudad: PUERTO ASIS TELEFONO 3209189975
ASEGURADO: L&T LOSGISTICA Y TRANSPORTE SAS NIT 900.595.584-7
DIRECCIÓN: CR 20 NRO. 31 - 29 Ciudad: PUERTO ASIS TELEFONO 3209189975

BENEFICIARIO: TERCEROS AFECTADOS O LOS DE LEY SI

DIRECCIÓN: TELEFONO
EXPEDIDO EN: SUCURSAL N° GRUPO PUNTO DE VENTA
PASTO PASTO NINGUNO
DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL

PRODUCTO: 18-R.C.E. PARA VEHÍCULOS DE CARGA (BÁSICA)

VALOR ASEGURADO PRIMA PRIMA ACCIDENTES GASTOS IVA-RÉGIMEN AJUSTE AL PESO TOTAL A PAGAR
TOTAL PERSONALES COMÚN EN PESOS
$ ****300,000,000.00 $ *****1,439,045.00 $ ********70,000.00 $ *******286,718.00 $ ****************0 $ *****1,795,763.00

PLAN DE PAGO CONTADO

*-TÉRMINO PARA EL PAGO DE LA PRIMA: CONFORME AL PACTO EN CONTRARIO QUE PREVEE EL ARTÍCULO 1066 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO, LAS PARTES ACUERDAN QUE EL PAGO DE LA PRIMA SE HARÁ A
SEGUROS DEL ESTADO S.A., DENTRO DE LOS 8 DÍAS CALENDARIO SIGUIENTES A LA FECHA DE INICIACIÓN DE LA VIGENCIA INDICADA EN LA CARÁTULA DE LA PRESENTE PÓLIZA.

TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO: LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DE LA PÓLIZA.
HACEN PARTE DE LA PRESENTE PÓLIZA, LAS CONDICIONES GENERALES CONTENIDAS EN LA FORMA 27/04/2017 1329-P-12E-RCETC-035A (BASICA) - 036A (EXCESO), ADJUNTA.
PARA EFECTOS DE CUALQUIER NOTIFICACIÓN, LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES: CALLE 19 NO. 24 - 52 , TELEFONO: 7226622 - PASTO

Usted puede consultar esta póliza en www.segurosdelestado.com

REFERENCIA
PAGO:
1100960748151-6

101002608
FIRMA AUTORIZADA EL TOMADOR
DISTRIBUCIÓN DEL COASEGURO INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PARTICIPACION PRIMA CODIGO TIPO NOMBRE % PARTICIPACION

1
OFICINA PRINCIPAL: CARRERA 11 No. 90-20 TEL 2186977 BOGOTÁ D.C. COLOMBIA
 CARÁTULA PÓLIZA DE SEGURO DE AUTOMÓVILES
TIPO DE POLIZA INDIVIDUAL SUC. RAMO POLIZA No.

41 50 101002608
FECHA EXPEDICION VIGENCIA NUMERO DE DÍAS
CLASE DE DOCUMENTO N° ANEXO DESDE HASTA
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO HORA

EMISION ORIGINAL 0 10 12 2020 10 12 2020 24:00 10 12 2021 24:00 365

TOMADOR: L&T LOSGISTICA Y TRANSPORTE SAS NIT 900.595.584-7
DIRECCIÓN: CR 20 NRO. 31 - 29 Ciudad: PUERTO ASIS TELEFONO 3209189975
ASEGURADO:
DIRECCIÓN: TELEFONO

BENEFICIARIO:
DIRECCIÓN: TELEFONO
EXPEDIDO EN: SUCURSAL N° GRUPO PUNTO DE VENTA
PASTO PASTO NINGUNO
DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL

VALOR ASEGURADO PRIMA PRIMA ACCIDENTES GASTOS IVA-RÉGIMEN AJUSTE AL PESO TOTAL A PAGAR
TOTAL PERSONALES COMÚN EN PESOS
$ *****1,439,045.00 $ ********70,000.00 $ *******286,718.00 $ ****************0 $ *****1,795,763.00
PLAN DE PAGO CONTADO
*-TÉRMINO PARA EL PAGO DE LA PRIMA: CONFORME AL PACTO EN CONTRARIO QUE PREVEE EL ARTÍCULO 1066 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO, LAS PARTES ACUERDAN QUE EL PAGO DE LA PRIMA SE HARÁ A
SEGUROS DEL ESTADO S.A., DENTRO DE LOS 8 DÍAS CALENDARIO SIGUIENTES A LA FECHA DE INICIACIÓN DE LA VIGENCIA INDICADA EN LA CARÁTULA DE LA PRESENTE PÓLIZA.

TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO: LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DE LA PÓLIZA.
HACEN PARTE DE LA PRESENTE PÓLIZA, LAS CONDICIONES GENERALES CONTENIDAS EN LA FORMA 27/04/2017 1329-P-12E-RCETC-035A (BASICA) - 036A (EXCESO), ADJUNTA.

PARA EFECTOS DE CUALQUIER NOTIFICACIÓN, LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES: CALLE 19 NO. 24 - 52 , TELEFONO: 7226622 - PASTO

REFERENCIA
PAGO:
1100960748151-6

DISTRIBUCIÓN DEL COASEGURO INTERMEDIARIOS

CÓDIGO COMPAÑÍA % PARTICIPACION PRIMA CODIGO TIPO NOMBRE % PARTICIPACION

COPIA PARA PAGO EN BANCOS NO NEGOCIABLE

 Página 1 de1

CERTIFICADO DE REVISIÓN TÉCNICO MECÁNICA Y DE EMISIONES CONTAMINANTES

Nro. 148073041

DATOS CENTRO DIAGNÓSTICO

Entidad que expide el certificado: CDA PUERTOTEST

Nro. Certificado de
NIT: 901149905 Acreditación: 19-OIN-003-001

Fecha de expedición: 2020/08/03 Fecha de vencimiento: 2021/08/03

DATOS VEHÍCULO

PLACA: WFU452 CLASE: CAMION

MARCA: HINO MODELO: 2015

SERVICIO: Público COMBUSTIBLE: DIESEL

CILINDRAJE: 7961 NRO. MOTOR: J08CTT50108

NRO. CHASIS: 9F3FM1JRUFXX14230 VIN: 9F3FM1JRUFXX14230

LÍNEA: FM1JRUA

COLOR: BLANCO

NOMBRE PROPIETARIO: L & T LOGISTICA Y TRANSPORTE S.A.S.

CARLOS ARNULFO CASTRO QUINTERO

FIRMA DEL RESPONSABLE

Concesión RUNT S.A. / Nit 900.153.453-4 / Colombia / Atención al usuario Línea Nacional 018000930060 / www.runt.com.co
 CERTIFICADO

IC-REG-032 VERSION: 9 JULIO DE 2020

CONCEDIDO A: L&T LOGISTICA Y TRANSPORTES S.A.S

CERTIFICADO No: GOOD-GHTBA-

TIPO DE EQUIPO: GRUA DE PLUMA ARTICULADA

NORMA: ASME B 30.22 (2016) MARCA: PM

LUGAR: ORITO (PUTUMAYO) SERIE: GA2120121305

PAGINA 1 DE 2
FECHA DE INSPECCION: 03 DE AGOSTO DE 2020 MODELO: PM 26025 P

FECHA DE EMISION: 03 DE AGOSTO DE 2020 PLACA: WFU 452

PROXIMA INSPECCIÓN: 02 DE AGOSTO DE 2021 CAPACIDAD: 11 t @ 1.95 m

Este certificado esta sujeto a los terminos y condiciones generales de los servicios de certificacion.
Good Inspection Ltda no se hace responsable por los certificados adulterados que no hayan sido verificados.
Anexo: Reporte de Inspección.

GERENTE TECNICO
DECLARACION DE CONFORMIDAD:

IC-REG-032 VERSION: 9 JULIO DE 2020

Para Good Inspection Ltda es indispensable que usted tenga conocimiento de la siguiente información:

El objetivo de este informe consiste en revisar e inspeccionar la integridad del equipo, verificando sus partes y
componentes de acuerdo al reporte de inspección de la GRUA DE PLUMA ARTICULADA.

El alcance está dirigido a garantizar con esta inspección periódica que la grúa se encuentre en cumplimiento a los
requerimientos de ASME B30.22 (2016). Encontrándose en el momento de la inspección en óptimas condiciones, para
ser operado dentro de los rangos y criterios establecidos en el manual del fabricante con las restricciones señaladas.

El presente certificado pierde validez bajo las siguientes consideraciones y están sujetos a lo dispuesto en los artículos
2343, 2347 y 2356 del código civil:

1. Manipulación por personal no autorizado, ni certificado,

2. Alteraciones al diseño.
3. Reparaciones del equipo por el personal no autorizado o sin permisos del fabricante.

PAGINA 1 DE 2
4. Negligencia de las revisiones o inspecciones frecuentes.
5. Negligencia en los análisis de riegos.
6. Falla en el cálculo del plan de izaje,
7. Deterioro o mal estado de las tablas de carga.
8. Trabajo diferente al recomendado por el fabricante.
9. Trabajo sin los dispositivos operacionales recomendado por el fabricante.
10. Trabajo en terrenos no recomendados por el fabricante.
11. Trabajo del equipo en mal funcionamiento.
12. Por las omisión de las instrucciones del fabricante o de Good Inspection Ltda.
13. Utilizar los componentes calificados como A/D Accesorios deshabilitados después de la inspección.
14. Utilizar los componentes calificados como N/A No Aplica después de la inspección.

El presente Informe de Inspección no exime al dueño y/o operador al cumplimiento de las disposiciones legales y
reglamentarias relacionadas con los requisitos de seguridad para operación y manutención de grúas, ni ampara, bajo
ninguna circunstancia la responsabilidad derivada del uso del equipo, por lo que los daños causados serán reparados
por el dueño y/o operador conforme a lo establecido por el Art. 2341 del Código Civil.
Todo material informático, gráfico, publicitario, fotográfico, de multimedia, audiovisual y/o de diseño, así como todos los
contenidos, textos presentados en este informe son de propiedad exclusiva de Good Inspection Ltda, o en algunos
casos, de terceros que han sido autorizados entre las partes y por la ley. Igualmente, el uso en Good Inspection Ltda
de algunos contenidos de propiedad de terceros se encuentra expresamente autorizado por la ley.
Todos los contenidos en Good Inspection Ltda están protegidos por las normas sobre derechos de autor, marcas y por
todas las normas nacionales e internacionales que le sean aplicables. Exceptuando lo expresamente estipulado en
estos términos y condiciones, queda prohibido todo acto de copia, reproducción, modificación, creación de trabajos
derivados, venta o distribución, exhibición de los contenidos, de ninguna manera o por ningún medio, incluyendo, mas
no limitado a, medios electrónicos, mecánicos, de fotocopiado, de grabación o de cualquier otra índole, sin el permiso
previo por escrito de Good Inspection Ltda. O del titular de los derechos de autor. En ningún caso estos términos y
condiciones confieren derechos, licencias y/o autorizaciones para realizar los actos anteriormente descritos. Cualquier
uso no autorizado de los contenidos constituirá una violación a los presentes términos y condiciones y a las normas
vigentes sobre marcas, derechos de autor y/u otras normas de propiedad intelectual tanto nacionales e internacionales
aplicables.
 REPORTE DE INSPECCION ASME B 30.22 (2016)

IC – REG – 014 VERSION: 11 FECHA: JULIO DE 2020 PAGINA 1 DE 7

CLIENTE: LUGAR Y FECHA:

L&T LOGISTICA Y TRANSPORTES S.A.S ORITO, 03 AGOSTO DE 2020
TIPO DE EQUIPO:
GRUA DE PLUMA ARTICULADA
MARCA: SERIE: MODELO: PLACA: NORMA:
PM GA2120121305 PM 26025 P WFU 452 ASME B 30.22 (2016)
CAPACIDAD: RADIO: RESTRICCIONES: CERTIFICADO No:

11 t 1.95 m NINGUNA GOOD-GHTBA-181-20

Los siguientes ítems no son calificables en la evaluación de conformidad del equipo, sin embargo se podrán usar para el proceso de inspección: Tablas
de capacidad de carga, Manual del fabricante, Registros de inspección, certificado de revisión técnico mecánica.
ITEM COMPONENTE NUMERAL CRITERIO
NIVEL C N/C N/A A/D
Nivel 
1. Nivel de aceite hidráulico 22-2.1.3 (h)
Fugas 
DOCUMENTACION C N/C N/A A/D
Daños 
2. Tabla de carga 22-2.1.3 (l)
Deformaciones 
Daños 
3. Plaqueta de identificación 22-2.1.3 (l) 
Deformaciones
DISPOSITIVOS C N/C N/A A/D
4. Dirección 22-2.1.4 (j) Funcionamiento 
5. Frenos 22-2.1.4 (j) Funcionamiento 
SISTEMA ELECTRICO C N/C N/A A/D
Funcionamiento 
6. Luces 22.2.1.3 (g) Suciedad 
Humedad 
Funcionamiento 
22.2.1.3 (g)
7. Alarma de trabajo/reversa Suciedad 
Humedad 
Funcionamiento 
22.2.1.3 (g)
8. Baterías Suciedad 
Humedad 
MIEMBROS ESTRUCTURALES C N/C N/A A/D
Ubicación 
9. Calcomanías 22-2.1.4 (q)
Legible 
Daños 
22-2.1.3 (l) Deformaciones 
10. Estructura del chasis
22-2.1.4 (a) Grietas 
Corrosión 
Daños 
Estructura de los 22-2.1.3 (l) Deformaciones 
11.
estabilizadores 22-2.1.4 (a) Grietas 
Corrosión 
Tuercas sueltas 
22-2.1.3 (j)
Desgaste excesivo 
12. Neumáticos 22-2.1.4 (k)
Daños 
22-2.1.4 (b)
Pernos 
Daños 
22-2.1.3 (l) Deformaciones 
13. Sistema de rotación 22-2.1.4 (a) Grietas 
22-2.1.4 (d) Corrosión 
Desgaste 
 REPORTE DE INSPECCION ASME B 30.22 (2016)

IC – REG – 014 VERSION: 11 FECHA: JULIO DE 2020 PAGINA 2 DE 7

Distorsión 
Daños 
22-2.1.3 (l) Deformaciones 
14. Estructura de la pluma
22-2.1.4 (a) Grietas 
Corrosión 
Daños 
22-2.1.3 (l) Deformaciones 
15. Winche
22-2.1.4 (a) Grietas 
Corrosión 
SISTEMA HIDRÁULICO-NEUMATICO C N/C N/A A/D
Mangueras, acoples Fugas 
22-2.1.3 (d)
16. tuberías hidráulicas y Deformación 
22-2.1.4 (l)
neumáticas Abrasión excesiva 
Válvulas hidráulicas y 22-2.1.4 n Grietas 
17.
neumáticas (1,3) Fugas 
Bombas y motores 22-2.1.4 m Tornillos sueltos o sujetadores 
18.
hidráulicos y neumáticos (1,2,3) Fugas 
CONTROLES ESTACIÓN DEL OPERADOR C N/C N/A A/D
Deficiencia 
Desajuste 
22-2.1.3 (a,
19. Control de giro Funcionamiento 
b)
Desgaste excesivo 
Contaminación 
Deficiencia 
Desajuste 
22-2.1.3 (a,
20. Control de telescópico Funcionamiento 
b)
Desgaste excesivo 
Contaminación 
Deficiencia 
Desajuste 
22-2.1.3 (a,
21. Control del boom Funcionamiento 
b)
Desgaste excesivo 
Contaminación 
Deficiencia 
Desajuste 
22-2.1.3 (a,
22. Control estabilizadores Funcionamiento 
b)
Desgaste excesivo 
Contaminación 
Deficiencia 
Desajuste 
22-2.1.3 (a,
23. Estación de control remota Funcionamiento 
b)
Desgaste excesivo 
Contaminación 
Clavijas de conexión 
24. Sensor de sobrecarga 22.2.1.3. (k)
Dispositivos de bloqueo por desgaste y daños 
25. Parada de Emergencia 22-2.1.3 (a) Funcionamiento 
26. Indicador de Nivel 22-2.1.3 (a) Funcionamiento 
CILINDROS HIDRÁULICOS C N/C N/A A/D
Fugas 
Ranuras 
Cilindros de levante pluma Medallas 
27. 22-2.1.4 (o)
interior Abolladuras 
Ojos sueltos o deformados 
Articulaciones de conexión 
Cilindros de levante pluma Fugas 
28. 22-2.1.4 (o)
exterior Ranuras 
 REPORTE DE INSPECCION ASME B 30.22 (2016)

IC – REG – 014 VERSION: 11 FECHA: JULIO DE 2020 PAGINA 3 DE 7

Medallas 
Abolladuras 
Ojos sueltos o deformados 
Articulaciones de conexión 
Fugas 
Ranuras 
Medallas 
29. Cilindros de extensión 22-2.1.4 (o)
Abolladuras 
Ojos sueltos o deformados 
Articulaciones de conexión 
Fugas 
Ranuras 
Medallas 
30. Cilindros estabilizadores 22-2.1.4 (o)
Abolladuras 
Ojos sueltos o deformados 
Articulaciones de conexión 
GANCHO C N/C N/A A/D
Marca: ( CROSBY ) 
Capacidad: ( 7 t ) 
Deformación 
22-2.1.3 (e)
31. Gancho 1 Daños Químicos 
22-2.1.4 (i)
Grietas 
Desgaste 
Pestillo de seguridad 
Marca: ( N/A ) 
Capacidad: ( N/A ) 
Deformación 
22-2.1.3 (e)
32. Gancho 2 Daños Químicos 
22-2.1.4 (i)
Grietas 
Desgaste 
Pestillo de seguridad 
PRUEBAS OPERACIONALES C N/C N/A A/D
Deficiencia 
22-2.1.3 (a) Funcionamiento 
Extensión y retracción
33. , (b)
estabilizadores Desgaste Excesivo 
Contaminación 
Deficiencia 
22-2.1.3 (a) Funcionamiento 
34. Subir y bajar la pluma
, (b) Desgaste Excesivo 
Contaminación 
Deficiencia 
22-2.1.3 (a) Funcionamiento 
35. Extender y retraer la pluma
, (b) Desgaste Excesivo 
Contaminación 
Deficiencia 
22-2.1.3 (a) Funcionamiento 
Giro del sistema de
36. , (b)
rotación Desgaste Excesivo 
Contaminación 
TABLA 1: PRUEBA FUNCIONAL CON CARGA 22-2.1.3 (a)(b)
DIAGRAMA ALTURA CARGA
DERECHO

DERECHO
TRASERO

TRASERO
IZQUIERD

IZQUIERD
FRONTAL

FRONTAL

QUINTO

SEXTO

(cm)
GATO

GATO

ESTABILIZADOR DIAGRAMA DE
1-

2-

3-

4-

5.-

LECTURA C NC
6.
O

ES ÁREA
1 2
CON
CARGA
POSICIÓN INICIAL 39 cm 39 cm  10 cm N/A N/A 10 cm N/A N/A
10 cm N/A N/A 10 cm N/A N/A
C NC C NC C NC C NC C NC C NC
CON CARGA POSICIÓN FINAL 37 cm 37 cm 
 
 REPORTE DE INSPECCION ASME B 30.22 (2016)

IC – REG – 014 VERSION: 11 FECHA: JULIO DE 2020 PAGINA 4 DE 7

REGISTRO FOTOGRÁFICO
VISTA GENERAL PLAQUETA DE IDENTIFICACION

HIDRAULICO NEUMATICOS

CILINDRO DE LEVANTE GANCHO

 REPORTE DE INSPECCION ASME B 30.22 (2016)

IC – REG – 014 VERSION: 11 FECHA: JULIO DE 2020 PAGINA 5 DE 7

REGISTRO FOTOGRÁFICO
VIGAS DE LOS ESTABILIZADORES PEDESTAL

PLUMA PRUEBA DE CARGA

CILINDRO PRINCIPAL TORNAMESA

 REPORTE DE INSPECCION ASME B 30.22 (2016)

IC – REG – 014 VERSION: 11 FECHA: JULIO DE 2020 PAGINA 6 DE 7

REGISTRO FOTOGRÁFICO
CHASIS CILINDRO DE ESTABILIZADOR

TUBOS Y RACORES MANDOS

PASTILLAS DESLIZANTES PRUEBA OPERACIONAL

 REPORTE DE INSPECCION ASME B 30.22 (2016)

IC – REG – 014 VERSION: 10 FECHA: JULIO DE 2019 PAGINA 7 DE 7

PLAN DE IZAJE
Cuadrante de operación
1000 kg
Peso de prueba: 
(kg, lb, t)
Frente Lado Atrás 360°
ADVERTENCIA
Por favor asegurar que todos los controles hayan sido revisados antes del levantamiento

INFORMACIÓN DEL PLAN DE LEVANTAMIENTO

POSICIÓN INICIAL POSICIÓN FINAL

Radio inicial 8.3 m Radio final 10.2 m

Angulo inicial, grados N/A Angulo final grados N/A
Longitud pluma inicial 8.3 m Longitud pluma final 10.2 m
Capacidad bruta grúa 2600 kg Capacidad bruta grúa 1920 kg
ADVERTENCIA
Refiérase a la tabla de carga de la grúa para asegurar que el plan está dentro de las capacidades. La grúa puede tener varias tablas de carga.
CÁLCULOS
Peso de la carga 1000 kg Carga bruta 1025 kg
Peso aparejos 5 kg Capacidad bruta menor 2600 kg
Peso del cable principal N/A
Carga bruta ÷ Capacidad bruta menor x 100% = 39 %
Peso gancho 20 kg
Si es mayor al 75%, el izaje es crítico y requiere aprobación
Carga bruta 1025 kg
de Autoridad de área
RESULTADO DE LA INSPECCION
CONVENCIONES C: CUMPLE:  NC: NO CUMPLE :  N/A: NO APLICA  A/D: ACCESORIO DESHABILITADO : 
Equipo utilizado para la inspección:
SI NO
KIT NUMERO: ( 2 )
NO CUMPLE

HALLAZGOS
CUMPLE

Flexómetro 

No. DE
 0
Goniómetro 

Pie de rey 
NOTA: La decisión final de certificación es tomada por el Gerente Técnico
ASPECTOS POR MEJORAR: NINGUNO

ELABORÓ INSPECTOR: Firma, Nombre, Identificación APROBÓ GERENTE TÉCNICO: Firma, Nombre, Identificación
NIT. 900360816-1

Puerto Asís, 23 de Febrero 2021

Señores
GRAN TIERRA ENERGY COLOMBIA LTD.
Atn: CARLOS BASTO
Gerente de Ejecución de Proyectos
Bogotá, D.C

Asunto: AUTO ASEGURAMIENTO DE VEHICULO

Cordial Saludo.

FABIO MOREANO CASTILLO, identificado con CC 18.144.331 expedida en Orito, actuando en

calidad de representante legal de la empresa INGECOL SERVICES S.A.S. identificada con NIT:
900360816-1, y actuando dentro de mis competencias, en vista que ninguna aseguradora quiere
asegurar maquinaria amarilla que se encuentre laborando en el bajo Putumayo, me permito remitirles
el presente documento en el cual asumimos y garantizamos todos los riesgos que ampara un seguro
todo riesgo en el pais para la zona en la cual nos encontramos trabajando. A continuacion
relacionamos la maquinaria a la cual estamos autoasegurando:

DESCRIPCIÓN Y MARCA TIPO SERIE MODELO

CAMION PLANCHON 9F3MCL3H0E3101085 2014
CAMION ESTACAS XZU710LQKFMP3 2020

Para constancia se firma en Puerto Asis, a los 23 dias del mes de Febrero del año 2021.

FABIO MOREANO CASTILLO

CC. 18.144.331 expedida en Orito
REPRESENTANTE LEGAL INGECOL SERVICES S.A.S.
NIT:900.595.584

Calle 11 No 16-50 Barrio Las Américas. Puerto Asís - Putumayo

: 311 2328108 – 3148773068
Página Web: www.ingecolservives.com – E-mail: ingecolservices@gmail.com