PEDIATRIA I – F3 – C17 Muñoz B, Sánchez K, Zuñiga C, Yanarico G

https://youtu.be/TuFEhyN6uKE

TOS AGUDA Y CRÓNICA EN PEDIATRÍA

NIÑO SANO

Muchos niños sanos, que no tienen una patología respiratoria crónica de fondo, cuando presentan una infección
respiratoria aguda de fondo pueden presentar la tos como síntoma principal.

 Se puede toser hasta 30 veces al día siendo esto considerado como normal para una infección aguda
 En el año pueden tener desde 7 a 10 infecciones respiratorias agudas de la vía aérea siendo esto normal.

A pesar de ello, muchas mamas consultan porque se resfrían frecuentemente, sin embargo, es necesario saber eso, para
poder explicarles, además cuando un paciente presenta infección respiratoria aguda, en la mayoría de casos puede
resolverse esto dentro de la primera semana, en algunos niños sobre todo en menores de 2 años, la tos puede prolongarse
hasta 3 semanas, sin embargo, el comportamiento de la tos cada vez va siendo menos intensa, menos frecuente, va
desapareciendo poco a poco.

Los papas a veces toman a la tos como un síntoma de gravedad, muchas veces tienen miedo de que esto se traduzca en
una neumonía.

 La tos es uno de los motivos de consulta más frecuente en Atención Primaria después de la fiebre
 Es sobrevalorada por los papás, les genera mucha angustia

ETIOPATOGENIA

La tos es un reflejo fisiológico complejo, tenemos varios receptores sensibles en toda la vía aérea. Podemos tener
receptores en el esófago, en la garganta, en la pleura, a lo largo de toda la via aérea, y algunos receptores secundarios en
los senos paranasales, los conductos auditivos, que, ante cualquier irritación, inflamación, partícula que estimule estos
receptores, se va a conducir este estímulo por una vía aferente a la médula y regresa la respuesta en forma de tos

 Tos: Salida de aire a gran velocidad y presión para liberar partículas, secreciones o en caso paciente presente
broncoespasmo
 El centro de la tos se encuentra localizado a nivel del IV ventrículo y puede ser activado por todos estos receptores
que están a lo largo de la vía aérea

DEFINICIONES (guías Americana y Australiana – Neozelandesa)

Tos síntoma frecuente inmerso en muchas patologías, necesitamos conocer características que nos ayuden a llegar a
diagnósticos, puesto que es un síntoma bastante común.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA DURACIÓN

 AGUDA: menos de 2 semanas, en la mayoría es por infecciones respiratorias de la vía aérea ( rinofaringitis, crup,
crisis asmática), los preescolares pueden tener al año 8-10 episodiso
 SUBAGUDA: dura entre 2 a 4 semanas, por infecciones respiratorias de la vía aérea o infecciones bacterianas con
convalecencia larga en algunos casos puede haber complicaciones como otitis media, bronquitis, neumonías que
hace que se prolongue la tos
 CRÓNICA: dura más de 4 semanas, con tos diaria y sin remisión, no es que tuvo una semana de tos, mejoro y 3 o
4 días después vuelve, no.
PEDIATRIA I – F3 – C17 Muñoz B, Sánchez K, Zuñiga C, Yanarico G
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL SONIDO DE LA TOS

 TOS PERRUNA: corta, insistente y semeja el ladrido de un perro (crup (+ frecuente de tipo infeccioso) ,
traqueomalacia, laringomalacia o tos habitual que es tos ansiosa)
 TOS EN BOCINA: Tos psicógena, es una tos muy exagerada porque se produce a voluntad
 TOS PAROXÍSTICA: Va con un gallito en la inspiración ( pertusis, parapertusis)
 STACCATO : es cortita, tiene ciertas pausas y muy repetitiva, se ve en chlamydia en infantes, neumonías atípicas

Según las secreciones

 TOS SECA: asma

 TOS HÚMEDA: Moviliza secreciones pero no las expectora ( en bronquitis)
 TOS PRODUCTIVA: en pacientes que pueden expectorar a partir de los 6 años ( en bronquiectasias)
 TOS CON HEMOPTISIS: Supuración. Si este tipo de secreciones son sanguinolentas, será una tos con hemoptisis
que está presente en cualquier patología que tenga supuración, es decir bronquiectasias infectadas, absceso
pulmonar, quiste o alguna cavidad que tenga contenido purulento como un quiste hidatídico complicado o una
tuberculosis en la que son cavidades que están llenas de contenido caseoso; entonces van a dar gran inflamación
que puede sangrar y podemos observar la presencia de hemoptisis.

SEGÚN SU ETIOLOGÍA

 TOS ESPERADA: cuando estamos frente a una infección del tracto respiratorio agudo o en pacientes que tengan
hiperreactividad bronquial o alguna complicación de un proceso agudo como un aumento de secreciones
 TOS INESPECÍFICA: cuando no se conoce la causa en ese momento y se presenta generalmente como único síntoma
y habitualmente es seca
 TOS ESPECÍFICA: cuando es secundaria a una patología respiratoria en su mayoría crónica

HISTORIA CLÍNICA

Como hemos visto la tos tiene varias características que nos van a ayudar al diagnóstico y también se van a asociar a otros
síntomas. Por lo cual la historia clínica es muy importante para llegar al diagnóstico
PEDIATRIA I – F3 – C17 Muñoz B, Sánchez K, Zuñiga C, Yanarico G
Dentro de las características de la tos es importante que preguntemos:

 Momento de aparición, en qué circunstancias, si está en un contexto infeccioso agudo o no.

 Variabilidad a lo largo del día ya que por ejemplo en pacientes atópicos que presentan asma o rinitis, la tos es
más frecuente en la noche. Es difícil diferenciar entre pacientes que son asmáticos o que solamente tienen rinitis
alérgica porque la tos se presenta en la mañana y en la noche, quizá la única diferencia en pacientes que tienen
rinitis o goteo nasal posterior es que la tos ocurre con los cambios de posición (están acostados y apenas se
levantan empieza la tos y luego calma o al contrario) y es difícil de diferenciar en el asma ya que los pacientes con
asma también pueden presentar tos en las horas de frío ; quizá la diferencia es que la tos persiste cuando están
acostados o estando dormidos y tosen o la tos los despierta.
 Características del esputo son importantes generalmente en enfermedades supurativas vamos a pensar en
bronquiectasias, fibrosis quística o de otra causa como una inmunodeficiencia, discinesia ciliar primaria (DCP). En caso
de tos húmeda, la causa más frecuente es la bronquitis bacteriana prolongada (BBP).
 Sibilancias asociadas: Valorar asma. Si las sibilancias son localizadas sospechar de cuerpo extraño.
 Aparición o no de tos durante el sueño: La tos psicógena no suele aparecer durante el sueño (en estos pacientes
la tos suele ser en el día, y calma en el sueño, muchas veces se induce al sueño en estos px para descartar la
enfermedad)
 Presencia de hemoptisis: Enfermedades supurativas, malformaciones, bronquitis...
 Tiempo de evolución: Permite clasificar la tos en aguda, subaguda y crónica
o EJ.: TBC → patología infecciosa subaguda (tos más de 2 semanas, húmeda)
 Tipo de tos: metálica, perruna, seca, espasmódica, en stacatto, paroxística.
o Ej.: tos perruna de proceso infeccioso, se sospecha de crup.
 Edad de aparición: Comienzo neonatal: malformaciones congénitas o enfermedades neuromusculares.
 Relación con la alimentación o la deglución: Posibilidad de síndrome aspirativo
o Ej,: si ocurre durante o después de la alimentación se sospecha reflujo gastroesofágico, o microaspiración
(sobre todo si tiene patología neurológica)
 Fiebre: Descartar patología infecciosa
 Contacto con TB y/o VIH: Descartar estas patologías.
 Síntomas crónicos de patología ORL (otorrinolaringológica): Valorar la posibilidad de DCP, enfermedades ORL
crónicas
o Ej.: rinitis alérgicas nos orienta a asma o DCP (si tiende a repetición)
 Aspiración de cuerpo extraño: Pensar siempre ante la aparición de tos de comienzo brusco
 Mejoría de la clínica con la medicación: Valorar la mejoría con la administración de broncodilatadores o
antibióticos
 Exposición al humo de tabaco: Valorar ante la falta de resolución o ante la prolongación de la misma
o Otros irritantes: polvo, pelo de animal: nos orientan a patología alérgica
 Estado inmunológico y patología infecciosa recurrente: valorar la posibilidad de inmunodeficiencias. Se averigua
con las infecciones de repetición o infecciones con gérmenes poco comunes
 Preguntar sobre el uso de fármacos: valorar la posibilidad de tratamiento con enzima convertidora de la
angiotensina u otros. Sobre todo en pacientes que usan IECAS y como efecto adverso o reacción adversa
medicamentosa puede presentar tos
 Historia de atopia o enfermedades crónicas: Posibilidad de asma, FQ, DCP, BQ
 Estado de crecimiento y desarrollo: Valorar inmunodeficiencias, FQ, enfermedades congénitas, van a tener un
detenimiento.
PEDIATRIA I – F3 – C17 Muñoz B, Sánchez K, Zuñiga C, Yanarico G
CAUSAS DE TOS AGUDA

 Rinofaringitis aguda: más 80% de los casos.

 Crup (sospechar si paciente tiene tos perruna).
 Crisis asmática: frecuentes en época de frío, en pacientes alérgicos.
 Neumonía no complicada.
 Insuficiencia cardiaca: pacientes cardiópatas con hiperflujo pulmonar tienen descompensación y tienen
insuficiencia cardiaca, generalmente se descompensan cuando presentan una infección respiratoria.
 Aspiración de cuerpo extraño.

CAUSAS INESPECÍFICAS Y ESPECÍFICAS DE LA TOS CRÓNICA

TOS INESPECÍFICA TOS ESPECÍFICA

 Infecciones respiratorias de repetición  Enfermedades supurativas: FQ, BQ o DCP

 Bronquitis bacteriana persistente
 Síndrome de la vía aérea superior o goteo
postnasal
 Tos como equivalente asmático
 Tos psicógena
 Tos irritativa (tabaco u otros irritantes)
 Inmunodeficiencias
 Sindromes aspirativos
 Aspiración de cuerpo extraño
 Infecciones: Mycoplasma Pneumoniaem
Chlamydia trachomatis, tuberculosis,
neumonías…
 Anomalías congénitas: fístula traqueo-
esofágica, anillos vasculares,
malformaciones de la vía aérea,
enfermedades neuromusculares

TOS INESPECÍFICA

 Infecciones respiratorias de repetición: Sobre todo, niños que van al colegio, están en hacinamiento, se contagian
frecuentemente. Es normal que tengan hasta 10 de estos procesos al año.
 Bronquitis bacteriana persistente: Una de las causas más frecuentes de tos húmeda crónica.
 Síndrome de la vía aérea superior o goteo postnasal: Aquí están los pacientes con rinitis alérgica o con sinusitis.
Pueden presentar tos crónica en horas que hace frío y se modifica con las posiciones. En el caso de la sinusitis, se
asocia a otros síntomas.
 Tos como equivalente asmático: En pacientes asmáticos que no han sido diagnosticados y tienen una tos de varios
meses de evolución, visitando a diferentes médicos y con tratamiento antibiótico a repetición. Sin embargo, no
se llega al diagnóstico.
 Tos psicógena
 Tos irritativa: cuando el ambiente no es favorable, presencia de tabaco u otros irritantes.

TOS ESPECÍFICA

 Patologías genéticas: como la fibrosis quística (FQ), discinesia ciliar primaria (DCP), algunas bronquiectasias (BQ).
Las bronquiectasias también pueden formarse por patologías bacterianas no diagnosticadas ni bien tratadas en
su momento. Por ejemplo, una bronquitis bacteriana persistente que no ha sido tratada, una atelectasia crónica.
 Inmunodeficiencias.
 Síndromes aspirativos
PEDIATRIA I – F3 – C17 Muñoz B, Sánchez K, Zuñiga C, Yanarico G
 Aspiración de cuerpo extraño: Retenido y no diagnosticado en su momento.
 Infecciones: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, tuberculosis, neumonías atípicas o neumonías
complicadas con derrame pleural o necrosis que tienen un tiempo de evolución bastante largo.
 Anomalías congénitas: fistula traqueo-esofágica, anillos vasculares, malformaciones de la vía área o
enfermedades neuromusculares. Me darán tos crónica hasta que sean diagnosticadas.

ANORMALIDADES EJEMPLOS DE ETIOLOGÍA

a. Hallazgos auscultarorios Sibilantes, crepitantes
b. Anormalidades cardíacas Anormalidades asociadas de la vía aérea, falla cardiaca, arritmia
c. Dolor torácico Arritmia, asma
d. Ahogo Inhalación de cuerpo extraño (especialmente si es agudo)
e. Disnea o taquipnea Enfermedad de la vía aérea pulmonar o parenquimal
f. Deformidad de la pared torácica Enfermedad de la Vía aérea pulmonar o parenquimal
g. Acropaquias digitales Enfermedad pulmonar supurativa (hipoxemia crónica que puede
ser tanto por causa pulmonar como cardiaca)
h. Tos húmeda o productiva diaria BBP (Bronquitis Bacteriana Persistente) es la principal causa,
Enfermedad pulmonar supurativa, aspiración recurrente,
infecciones atípicas, TB, panbronquiolitis difusa
i. Dolor facial, descarga nasal purulenta Sinusitis crónica, BBP, Discinesia ciliar primaria
j. Dificultades con la alimentación Cualquier enfermedad sistémica seria, incluyendo enfermedad
pulmonar, aspiración
k. Falla de medro Enfermedad sistémica seria incluyendo enfermedad pulmonar
como FO
l. Disnea con el ejercicio Enfermedad de la vía aérea o parenquimal, nos orienta hacia Asma
m. Ronquera/ estridor Cleft/defecto laríngeo (alguna patología a nivel de laringe),
anormalidades de la vía aérea
n. Hemoptisis Enfermedad pulmonar supurativa, anormalidades vasculares
o. Hipoxia/ cianosis Enfermedad parenquimal o de la vía aérea, enfermedad cardiaca
p. Infecciones recurrentes Inmunodeficiencia
q. Anormalidades en el neurodesarrollo Enfermedad pulmonar aspirativa
r. Neumonía recurrente Inmunodeficiencia, infecciones atípicas, enfermedad pulmonar
supurativa, anomalías pulmonares congénita, fistula traqueo-
esofágica en H
s. Historia previa de enfermedad Fistula en H, bronquiectasias, aspiracion, asma
pulmonar o esofagica crónica (DBP,
atresia esofagica)
t. Sibilantes monofoneticos Obstrucción de la via aérea (cuerpo extraño, malacia, estenosis,
anillos vasculares, linfadenopatia, tumor mediastinal)
u. Sibilantes polifoneticos Asma, bronquitis obliterante, bronquiolitis
v. TEST; anormalidades en la Rxtorax, Cualquier enfermedad cardiopulmonar
espirometria anormal

también en la enfermedad aspirativa, neumonías recurrentes nuevamente, inmunodeficiencias o patologías que se re

infectan, fistula traqueo esofágico también es causa de neumonía recurrente.

HISTORIA PREVIA
PEDIATRIA I – F3 – C17 Muñoz B, Sánchez K, Zuñiga C, Yanarico G
Enfermedad pulmonar o esofágica crónica, pensar en fistulas o bronquiectasias, los sibilantes, también la obstrucción de
vía aérea (monofonéticos, polifonéticos), tos húmeda crónica o patología crónica es importante descartar malformaciones
de base ya sea por la vía aérea, parénquima, caja torácica, es importante pedir radiografías y una espirometría que nos
oriente a la normalidad.

En este estudio de 85 pacientes donde se ve las causas más importantes de tos crónica no especifica se va a ver que el
asma es una de las causas más frecuentes sobre todo en niños preescolares y en segundo lugar la tos secundaria al
síndrome de vía aérea superior es decir pacientes con rinitis alérgica con goteo postnatal o sinusitis. Después el reflujo
gastroesofágico no es tan frecuente a diferencia de lo que se pensaba a 10años nos guiábamos por estadísticas de adultos
donde el reflujo si es una causa frecuente de tos en adultos en niños no lo es tanto.

La tos postinfecciosa también es frecuente en tercer lugar en niños sobre todo pequeño, lactantes que sobre todo la tos
dura más tiempo

En este otro metaanálisis ya de mayor cantidad de niños 346 en general vemos tos húmeda o tos seca, la causa más
frecuente encuentran ellos que es la bronquitis bacteriana persistente y aquí se tiene que aclarar que se trata de una tos
húmeda, el asma en el segundo lugar sin embargo aquí la tos es seca.

IMAGEN: FRECUENCIA DE PATOLOGÍAS SEGÚN EDADES

PEDIATRIA I – F3 – C17 Muñoz B, Sánchez K, Zuñiga C, Yanarico G

Vamos a ver que es importante la distribución por edades para ver la frecuencia de las patologías, la bronquitis bacteriana
persistente es más frecuente en preescolares, igual que el asma, las bronquiectasias por el tiempo de evolución que
requieren para producirse son más frecuentes en niños mayores de 6 años

BRONQUITIS BACTERIANA PROLONGADA

1) Presencia de tos húmeda o productiva (si el niño puede expectorar) diaria crónica (>4 semanas)
2) Ausencia de síntomas y signos de tos especifica sugestivo de otras causas
3) Resolución de tos con un curso de 2 – 4 semanas de antibiótico oral adecuado  es un tratamiento prolongado

Los patógenos encontrados son:

- H. influenza 28 – 58%
- Streptococcus pneumoniae 13 – 58%
- Moraxella catarrhalis 17 – 59%

Por lo tanto, el antibiótico de elección va a ser la amoxilina + ácido clavulánico

Si no se tratan de forma adecuada con antibióticos prolongados pueden ser precursores de bronquiectasias, cuya causa
es una bronquitis mal tratada, sin enfermedad genética de fondo

Otras causas de tos húmeda crónica: TBC, cuerpo extraño inhalado (vía aérea inf), bronquiectasias, aspiración pulmonar
crónica, o lesión pulmonar congénita

ASMA

Otra patología frecuente

- Tos seca crónica, se agrava de noche o temprano en la mañana (coinciden con las horas donde hay disminución
de la temperatura del cuerpo)
- Sin signos de infección o terapia antibiótica eficaz (no estamos hablando de una crisis asmática que sí puede ser
desencadenada por virus, es más bien una tos diaria intermitente sin patología infecciosa de fondo)
PEDIATRIA I – F3 – C17 Muñoz B, Sánchez K, Zuñiga C, Yanarico G
- significativo alivio de la tos con el uso de broncodilatadores (salbutamol)
- Excluir otras causas de tos crónica
- la prueba de provocación bronquial (ejercicio, metacolina) muestra hiperreactividad bronquial
- la historia de la enfermedad atópica en el paciente o primer o segundo grado de familiares, o el resultado positivo
de la prueba de alergia.

SINDROME DE VIA AEREA SUPERIOR

- Incluye el goteo postnatal por rinitis alérgica, sinusitis

- Tos crónica húmeda que se agrava con el cambio de postura o temprano en la mañana, se acompaña de
congestión nasal, secreción nasal, garganta seca (porque suelen ser respiradores bucales) y sensación de cuerpo
extraño, carraspeo repetido (sienten que tienen algo en su garganta, que les provoca tos) y otros síntomas.
- Dolor facial y rinorrea purulenta (más de 2 semanas) con hiperplasia folicular en la orofaringe, con aspecto de
empedrado  Sospechar sinusitis
- Mejora con antihistamínicos, antagonistas de los receptores de los leucotrienos, y corticoide intranasal (en el caso
de rinitis alérgica)
- En caso de sinusitis, requieren ATB a dosis altas y por lo mínimo, 2 semanas

TOS POSTINFECCIOSA

- Antecedentes de infección respiratoria reciente

- Tos seca irritante subaguda, que se prolonga más allá del tiempo esperado, pero mejora progresivamente,
acompañada de una pequeña cantidad de flema blanca (aspecto mucoide)
- Rx tórax  No anomalías significativas
- Ventilación pulmonar normal
- Tos autolimitada (pero si > 4 semanas, considerar otro diagnóstico, sería una tos crónica)
- Exclusión de otras causas de tos crónica

GUÍAS DE LA ERS DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TOS CRÓNICA EN ADULTOS Y NIÑOS

IMAGEN 1: ALGORITMO DIAGNÓSTICO SEGÚN HISTORIA Y RADIOGRAFÍA

PEDIATRIA I – F3 – C17 Muñoz B, Sánchez K, Zuñiga C, Yanarico G
Cuando estamos frente a un paciente con tos crónica, y no identificamos signos y síntomas sugestivos de una causa
específica, se le debe tomar una Rx de tórax, o una espirometría (si paciente colabora y es mayor de 5-6 años). Si
encontramos anormalidad, nos va a orientar a la patología

IMAGEN 2: ALGORITMO DIAGNÓSTICO SEGÚN TIPO DE TOS (CONTINUACIÓN DEL ANTERIOR)

Si no, dependiendo del tipo de tos, si es húmeda, consideramos que el diagnóstico más frecuente es la bronquitis
bacteriana prolongada, se debe tomar un cultivo previo e iniciar tratamiento antibiótico por 2 semanas. Si resuelve,
estamos frente a esta patología, pero si no, vale la pena hacer más estudios para buscar una causa específica

Si la tos es seca y crónica, siempre checar por algunos irritantes (test de alergia), o verificar algunas infecciones previas
que ha tenido el paciente. Se le puede dar también una prueba terapéutica con broncodilatadores, y observar la resolución
de la tos. Si fuese una respuesta positiva, te orienta a patología asmática, pero de no haber respuesta, harían falta más
estudios para poder encontrar la causa específica
PEDIATRIA I – F3 – C17 Muñoz B, Sánchez K, Zuñiga C, Yanarico G

Dentro de las causas especificas vamos a ver qué existen diversas patologías, sobre todo si es tos húmeda que no ha
respondido al tratamiento antibiótico de 2 a 4 semanas, en estos casos vale la pena hacer más estudios ya sea de imágenes,
como tomografías, estudios genéticos, de inmunidad para descartar bronquiectasias, neumonías recurrentes secundarias
a alguna malformación congénita, también para descartar síndrome de aspiración broncopulmonar crónica o infecciones
poco comunes como la tuberculosis causada por Mycobacterium tuberculosis, algunas micosis o parásitos, enfermedad
pulmonar intersticial que en el caso de los niños muchas veces es de etiología genética o de enfermedades reumáticas,
anomalías de la vía aérea como tráqueobroncomalasia, algunas tumoraciones o adenopatías, sobretodo grandes, que
estén comprimiendo en la vía aérea y provoquen tos.

Otras menos comunes tenemos tumoraciones que también están comprimiendo la vía aérea, o enfermedad cardíaca que
no esté diagnosticada.