Historia del embarazo, parto, prematuridad, neonatal, necesidad de oxigenoterapia o intubación

endotraqueal, tipo de lactancia, cribado neonatal (varía entre Comunidades Autónomas, puede
incluir cribado de fibrosis quística o no, y debe conocerse la fecha de su implantación),
alimentación, síntomas digestivos. Vacunas, alergias, ingresos y cirugías. Patologías como: dermatitis
atópica, fallo de medro, bronquiolitis, otras enfermedades o comorbilidades (cardiológicas,
obesidad, trastornos de hiperactividad-déficit de atención, síndromes…)

Es muy importante preguntar por: contaminantes, tabaco, calefacciones, humedades, plantas,

mascotas… Asistencia a guarderías. Inmigración, país de procedencia, viajes al extranjero.

● Tuberculosis
● Asma
● EPOC
● Bronquitis infecciosa

La anamnesis es también una oportunidad de conocer la situación psicosocial del paciente. Cómo
afecta la enfermedad crónica o recurrente, por ejemplo, el asma, a su vida diaria, a la familia. En
ocasiones, es muy recomendable pedir que narren cómo es un día cualquiera. El cumplimiento y
la adherencia al tratamiento se puede verificar en las entrevistas sucesivas y, a veces, es la
manera de optimizarlo, persiguiendo la mejor relación médico-paciente-familia. Esto será muy
importante en las entrevistas interculturales.
 de
consulta
La tos es un mecanismo fisiológico reflejo del aparato
respiratorio que sirve para proteger las vías aéreas de las
sustancias irritantes inhaladas y de cuerpos extraños, y para
limpiarlas de secreciones retenidas, pero además puede
constituir un síntoma común de diversas enfermedades,
tanto agudas como crónicas. Es producto de la estimulación
de receptores en diferentes puntos de la vía aérea y en
otras localizaciones, cuya integración se da a nivel del tallo
cerebral. De acuerdo a su evolución en el tiempo la tos
puede ser aguda o crónica

Los episodios agudos de tos no constituyen habitualmente un problema diagnóstico ya que la

mayoría son debido a infecciones del tracto respiratorio, siendo la causa más común el resfrío
común (rinofaringitis aguda). En cambio, la tos crónica constituye frecuentemente un problema
de diagnóstico complejo, que genera en la práctica clínica un gran número de consultas e implica
costos en estudios y trastornos en la calidad de vida de los pacientes.
Se define tos crónica como aquella no ligada a un proceso agudo, que persiste más de tres
semanas, y cuya etiología hasta ese momento es desconocida. Algunos autores consideran un
tiempo mínimo de ocho semanas para hablar de cronicidad, debido a que en ocasiones, la tos
ligada a infecciones banales del tracto respiratorio superior puede llegar a durar ese tiempo. La
tos crónica presenta una variedad mayor de causas que a su vez frecuentemente se asocian.

De acuerdo a sus características sonoras y sintomáticas la tos se puede dividir a grandes rasgos
en 2 tipos, tos seca (sin secreciones respiratorias) y tos húmeda acompañada o no de expectoración,
la cual se asocia a ruidos respiratorios secundarios a la movilización de secreciones en las vías
aéreas. La tos es productiva cuando la tos húmeda va seguida de expectoración.
En ocasiones ambos tipos pueden coexistir en un mismo paciente. Se describen a su vez otros
tipos de tos, que se detallan a continuación:
▪ Tos seca, irritativa, característica de la primera fase de una traqueobronquitis aguda y de
la pleuritis, que se caracterizan por una tos seca que aparece al final de la inspiración. Es
una tos de tonalidad clara y resonante.

▪ Tos apagada: es de tonalidad débil, por debilidad muscular o paresia muscular respiratoria,
propia de los ancianos o personas más jóvenes con patologías neuromusculares.

▪ Tos quintosa: se caracteriza por tener cinco o más accesos de tos que termina con una
inspiración prolongada y sibilante (en reprise o gatillo) y elimina una expectoración filante
y espesa que puede causar vómitos (tos emetizante). Es propia de la tos convulsa.

▪ Tos coqueluchoide: Es similar a la quintosa pero no es productiva, es menos intensa y

menos duradera y se presenta en síndromes mediastínicos por compresión del vago por
tumores o procesos inflamatorios que involucran al vago.

▪ Tos ronca o perruna: Es intensa y grave, similar al ladrido de un perro. Es propia de las
traqueitis y se acompañan de sensación de lesión o herida retroesternal.

▪ Tos afónica. Se caracteriza por ser de tono bajo y se debe a lesiones inflamatorias o
neoplásicas o destructivas de las cuerdas vocales.

▪ Tos bitonal: Es la tos con dos tonos de sonidos y acompañada por voz bitonal, debido a la
parálisis de una cuerda vocal, más frecuentemente la izquierda, producida por aneurismas
del cayado aórtico, tumores mediastínicos o pulmonares que comprometen al nervio
recurrente.

• Tos Aguda tres semanas de evolución

• Tos Subaguda de tres a ocho semanas de evolución
• Crónica más de 8 semanas de evolución
 Infecciosas Resfriado común
Sinusitis
Traquebronquitis aguda
Neumonía
Inflamatorias Asma bronquial
Irritativas o alérgicas Rinitis alérgica
Aspiración
Inhalación de humos o gases tóxicos
Cardiovasculares Embolismo pulmonar
Insuficiencia cardíaca

Goteo post-nasal crónico

Bronquitis crónica (EPOC)
Asma bronquial
Carcinoma broncogénico
Reflujo gastroesofágico
Bronquiectasias
Drogas (IECA)
Tuberculosis pulmonar
Psicógena (diagnóstico de exclusión)
Enfermedad pulmonar intersticial
Exposición ocupacional a gases o humos
Metástasis pulmonares
Insuficiencia cardiaca congestiva
Patologías pleurales
La expectoración es la eliminación, por medio de la tos, de todo material contenido en el interior del
aparato respiratorio. El individuo normal no expectora, a pesar de una producción diaria de secreciones
en el árbol traqueobronquial de unos 100 a 150ml. La secreción bronquial está constituida por mucina
(moco), agua, pequeña cantidad de proteínas, algunas células de descamación y macrófagos.
Habitualmente, en condiciones normales de salud, este volumen de secreciones respiratorias es
movilizado por las cilias de las células de la mucosa bronquial y de la tráquea hasta la glotis y la
faringe, siendo deglutido inconscientemente. Sólo cuando se supera esta cantidad fisiológica o se
altera cualitativamente la secreción bronquial, aparece tos y expectoración. La descripción del esputo
es importante y debe hacerse en términos de color, consistencia, cantidad, olor, o por la presencia de
sangre, pus u otros materiales; de forma tal que, en un contexto clínico determinado, esto ayude a
establecer un diagnóstico causal de la expectoración y a instaurar un apropiado tratamiento si lo
requiere.

Cantidad: Es dependiente de la patología subyacente, así como de la fuerza de la tos del paciente.
En las fases iniciales de un proceso inflamatorio, por lo general la expectoración es escasa para
aumentar en los períodos de estado y de declinación. La expectoración muy abundante (a veces
más de 300ml/día) suele indicar la existencia de cavidades que drenan en un bronquio en los
procesos supurativos pulmonares o bronquiectasias. Esta cantidad de esputo, en ocasiones puede
no observarse si el enfermo deglute los esputos (frecuente en el sexo femenino), si hay
broncoplejía u obstrucción del bronquio de avenamiento.
Viscosidad o consistencia: Esta característica depende de la cantidad de agua, mucus y detritus. Ejemplos:

• Fluidas: como en el edema agudo de pulmón

• Adherentes: con moldes fibrinosos como en las reagudizaciones asmáticas
• Necróticas: como en los abscesos pulmonares o tumores necrosados.

Olor: si es fétido y pútrido pensar en infección por anaerobios propia de los procesos supurativos del
pulmón o abscesos pulmonares.
Color:
• Incolora-trasparente, expectoración mucosa
• Amarillo-verdosa, expectoración mucopurulenta propia de los procesos infecciosos bacterianos
de la vía aérea
• Herrumbrosa, expectoración color ladrillo típica de la neumonía neumocócica
• Roja, por presencia de sangre en el esputo, con distintos tintes, en las diferentes causas de
hemóptisis
• Negruzca, en la antracosis pulmonar, propia de los grandes fumadores o portadores de
neumoconiosis.

Mucosa: El esputo, incoloro y transparente puede ser de distinta consistencia; desde muy fluido
hasta sumamente viscoso y denso, de difícil eliminación. Es resultado de la secreción exagerada
de las células caliciformes y de las glándulas mucosas; así se las observa en un período inicial de
las traqueobronquitis agudas y es el más característico de la bronquitis crónica no complicada.

Serosa: Se presenta como un líquido claro, espumoso, de color ligeramente amarillento o rosado
pálido, en ocasiones muy abundante. Resulta, en general de trasudación a nivel alveolar, y de allí
su carácter espumoso y su origen en un edema alveolar típico del edema agudo de pulmón o en
un carcinoma bronquioloalveolar. La expectoración de grandes cantidades de esputo tipo "clara de
huevo" se ve en el 50% de los carcinomas bronquioloalveolares.
Serosa: Se presenta como un líquido claro, espumoso, de color ligeramente amarillento o rosado
pálido, en ocasiones muy abundante. Resulta, en general de trasudación a nivel alveolar, y de allí
su carácter espumoso y su origen en un edema alveolar típico del edema agudo de pulmón o en
un carcinoma bronquioloalveolar. La expectoración de grandes cantidades de esputo tipo "clara de
huevo" se ve en el 50% de los carcinomas bronquioloalveolares.

Mucopurulenta y purulenta: Se caracteriza por ser fluida, opaca, de color amarillo o verdoso. Está
constituida por los elementos del pus producido por la acción peroxidasa de los neutrófilos sobre
la secreción traqueobronquial antes de ser expectorada. La expectoración mucopurulenta varía en
su contenido de pus y mucus y con la forma en que esos componentes aparecen mezclados; el
pus puede presentarse en forma de estrías o aún de glóbulos. Un aspecto característico es el de
la expectoración denominada "numular" originada por las cavernas tuberculosas y que también
puede observarse en las supuraciones pulmonares, en las bronquiectasias y en los tumores
pulmonares infectados. Su forma característica es la de un conglomerado circular (en forma de
moneda) u ovalado que se aplasta sobre el fondo del recipiente, netamente separado del resto
de la masa líquida del esputo. La cantidad de la expectoración depende de la naturaleza del
proceso patológico y del período evolutivo en que se encuentra: exigua al comienzo de procesos
infecciosos agudos y abundante en los períodos de estado y de resolución de las bronquitis agudas
o neumonías. En cambio, en la bronquitis crónica y en la tuberculosis se elimina en grandes
cantidades, como también en las bronquiectasias.

Sanguinolenta: Se llama "esputo hemoptoico" y constituye una forma mínima de las hemóptisis
que serán tratadas más adelante.
Otras características de la expectoración resultan más específicas de determinadas patologías:
• Coágulos fibrinosos, espirales bronquiales y tapones de Dittrich: constituyen testimonio de
secreciones bronquiales sumamente viscosas y desecadas.
• Los clásicos cuerpos de creola (esputo perlado) son característicos del asma bronquial
durante el período de resolución de una crisis; muestran en su interior cristales de Leyden,
productos de la proteína básica mayor liberada por los eosinófilos
• Restos de hidátides, como escólex o dientes (hidatidosis)
• Granos de actinomices (actinomicosis)
• Cuerpos extraños o restos alimenticios procedentes de materiales previamente aspirados o
de fístulas esofagobronquiales;
• Fragmentos de tejidos con restos necróticos: típicos de los carcinomas excavados.
En las supuraciones pulmonares, la vómica es un síntoma muy frecuente y el material, en función
del germen responsable, presenta características muy precisas de color y de fetidez. El quiste
hidatídico puede también producir una vómica.
Si no está complicado, la vómica puede ser de un líquido claro, cristalino, como cristal de roca, en
el que a veces pueden encontrarse fragmentos de su membrana germinativa: se denomina
entonces hidatidoptosis. Si, en cambio, el quiste se ha complicado, la vómica presenta caracteres
similares a las de las supuraciones pulmonares.
Las vómicas de origen pleural, mediastínicas o extratorácicas, relativamente frecuentes en otras
épocas y originadas en empiemas pleurales, mediastinitis supuradas o abscesos amebianos del
hígado, son excepcionales en la actualidad, pues ninguno de estos procesos alcanza el período
evolutivo de reblandecimiento necesario para producirlas.
Cualquiera que sea el material eliminado, debe ser sometido a un minucioso examen
bacteriológico, micológico y citológico; es preciso respetar las técnicas de recolección del material
en estudio.

Es la sensación subjetiva, desagradable, de falta de aire. Esto lo define como un síntoma puro, en
el terreno de las percepciones, y por lo tanto no siempre se acompaña de alteraciones objetivas
evidentes.

La disnea debe diferenciarse: de la taquipnea o polipnea, que es el aumento de la frecuencia

respiratoria; de la hiperpnea, que se refiere al aumento de la frecuencia y profundidad de la
respiración, y de la bradipnea, que define la disminución de la frecuencia respiratoria.

Enfermedad obstructiva pulmonar

Enfermedad pulmonar intersticial y/o alveolar
Enfermedad de la pared torácica o de los músculos respiratorios
Trastornos de la circulación
Neurosis de ansiedad. Histeria.
Enfermedad obstructiva pulmonar: El asma es la patología bronquial que con más frecuencia
produce disnea. Tiene algunas características especiales, como el comienzo súbito, la gran
dificultad espiratoria, la abundante secreción mucosa adhesiva difícil de expectorar, la evolución
crónica con exacerbaciones agudas frecuentes, antecedentes alérgicos frondosos y secuelas luego
de años de evolución.
Este cuadro permite identificar una de las clases de disnea que se denomina paroxística. Las
otras enfermedades obstructivas que provocan disnea son el enfisema pulmonar, las bronquitis
crónicas, las infecciones recurrentes, etc. Aquí la disnea aparece con el esfuerzo, en las primeras
etapas sólo en relación con tareas que demandan mayor consumo de oxígeno, pero en la medida
que el pulmón va perdiendo su estructura normal, el síntoma aparecerá ante esfuerzos habituales
como el caminar, hasta que finalmente se instalará una disnea permanente que se mantiene,
incluso, durante el reposo.
Enfermedades del intersticio y del alvéolo pulmonar: Este capítulo incluye un sinnúmero de
patologías, que tienen en común la pérdida de la elasticidad pulmonar con engrosamiento de los
tabiques interalveolares, alteraciones del endotelio y, como consecuencia, trastornos en el
intercambio gaseoso; por lo tanto, la disnea tiene que presentarse en algún momento de la
evolución. Debido a que las enfermedades que afectan este sector pueden ser infecciosas (virus,
Pneumocystis carinii, etc.) o inmunológicas (fibrosis idiopática), y dado que las mismas evolucionan
en forma crónica afectando progresivamente todo el pulmón, la disnea se instalará también
progresivamente en el tiempo y podrá llegar, incluso, a ser permanente. Se excluye de este grupo
a la congestión pasiva, de causa cardíaca, que será considerada dentro de las disneas de causa
cardiovascular.
Enfermedades de la pared torácica y de los músculos respiratorios: Se incluyen en primer lugar
las fracturas de una o varias costillas, que al impedir una correcta expansión torácica son
responsables de la disnea. El intenso dolor que provocan los movimientos respiratorios hace que
el paciente trate de inmovilizar el tórax y de realizar una respiración puramente diafragmática,
que no siempre es suficiente para una correcta ventilación.
Las parálisis musculares de la poliomielitis y la parálisis ascendente de Landry, al provocar la
pérdida de la fuerza muscular del tórax, son causa de disnea con hipoventilación severa que hace
necesaria la respiración asistida.
Aunque no constituyen patología propia de la pared torácica, pero al compartir con ella la
disminución de la expansión, se incluyen en este grupo los derrames pleurales grandes (serosos,
purulentos o hemáticos), como factores que limitan significativamente la respiración y producen
disnea. En este caso la aparición y la progresión de la disnea estarán determinadas por la magnitud
del pulmón desplazado. No se debe olvidar el neumotórax, que, en el caso de ser total, será causa
de disnea súbita paroxística, que irá disminuyendo a medida que se reexpanda el pulmón afectado.
Enfermedades de la circulación (cardiovasculares): La insuficiencia cardíaca izquierda, al provocar
una remora sanguínea en el pulmón, desencadena un cuadro de disnea paroxística nocturna que
acompaña al edema agudo de pulmón.
La secuencia de los hechos sería: a) aumento del retomo venoso por reabsorción de los edemas
durante el reposo; b) fracaso ventricuiar para manejar este exceso de volumen efectivo al haber
perdido su reserva funcional; c) hipertensión venosa pulmonar y capilar; d) trasudación hacia los
alvéolos, y e) incapacidad ventilatoria. El paciente espontáneamente se sienta en la cama
(ortopnea) para disminuir el retomo venoso y aliviar de esta manera la disnea.

La disnea puede ser clasificada de acuerdo con su duración, intensidad, causas, y posición corporal
en que aparece y momento o circunstancia de aparición.

En cuanto a su duración se divide en disnea permanente y disnea no permanente. La disnea

permanente es patrimonio de las insuficiencias respiratorias agudas y crónicas en etapas
avanzadas, de ios traumatismos torácicos importantes, y de neumotórax y hemotórax. Se puede
observar igualmente en el microembolismo pulmonar.

Las disneas no permanentes se pueden dividir, por la forma de comienzo, en paroxísticas, como la
del edema agudo de pulmón, y de esfuerzo, cuando aparece con movimientos de variable
magnitud. La disnea paroxística nocturna, también conocida como asma cardíaca, se caracteriza
por presentarse durante la noche. El paciente se despierta con severa dificultad respiratoria. Como
ya se señaló, la fisiopatología que explica este cuadro es el aumento del volumen sanguíneo por
reabsorción de los edemas cuando el individuo adopta la posición de decúbito. De persistir y
aumentar esta situación, puede evolucionar a un edema agudo de pulmón. Se acompaña de
broncoespasmo con generación de sibilancias. A diferencia del asma bronquial, existe una historia
de enfermedad cardíaca subyacente, hay sudoración en la cabeza, "crackles" inspiratorios y
espiratorios que cambian con la tos y es más frecuente la presencia de cianosis.
La disnea de esfuerzo, a su vez, se puede cuantificar en grados de intensidad: el grado I es
aquella que aparece con los grandes esfuerzos a los que el individuo está habituado, como correr,
competencias deportivas, etc.; grado II es la que se presenta con esfuerzos moderados, por
ejemplo, caminar, grado III: se manifiesta en esfuerzos mínimos como vestirse y peinarse.

Por sus causas la disnea se divide en respiratoria y cardiaca; mientras que por la posición corporal
en que aparece se la clasifica en ortopnea, trepopnea y platipnea.

La ortopnea es una disnea de decúbito característica de la insuficiencia cardíaca, y constituye, en

líneas generales, una manifestación de insuficiencia cardíaca más avanzada que la disnea de
esfuerzo. Su origen se halla en la redistribución de sangre en la posición de decúbito, lo cual
aumenta el volumen sanguíneo efectivo que a su vez incrementa la presión venosa y capilar
pulmonar debido a la insuficiente capacidad de bombeo del ventrículo izquierdo. Simultáneamente
se produce una sobreelevación diafragmática con la consiguiente alteración de la ventilación de
las bases pulmonares.

La trepopnea se caracteriza por la dificultad para respirar en ambos decúbitos laterales. Se

observa en enfermedades cardíacas y en derrames pleurales, cuando el paciente toma el decúbito
opuesto ai del derrame. La platipnea, por último, es la disnea que aparece en posición de pie.
La respiración de Kussmaul es la que aparece
en la acidosis metabólica, en la cual, por estar
aumentada la cantidad de hidrogeniones, el
centro respiratorio reacciona aumentando el
numero y la profundidad de la respiración; esta
situación no se acompaña, necesariamente, de
una respiración laboriosa.

La respiración de Biot es la que se ve en las

lesiones graves del sistema nervioso central
(encefalitis virales, accidentes cerebro
vasculares). Consiste en una respiración con
baja frecuencia respiratoria y pausas apnéicas
prolongadas, que conserva cierta regularidad.

La respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza

por tener una pausa apnéica prolongada y luego
una progresión de inspiraciones in crescendo,
que luego van decreciendo hasta que se
produce una nueva pausa apnéica, y así
sucesivamente. También se la llama respiración
periódica, fenómeno que puede ocurrir en la
insuficiencia cardíaca y en la hipertensión
endocraneana.

La ataxia respiratoria es una respiración sin

ritmo ni regularidad, donde se suceden fases
apnéicas prolongadas con períodos de
hiperpnea de profundidad variable. Aparece en
las etapas más profundas del coma, y habla del
fracaso del centro respiratorio para mantener
una ventilación adecuada. Son enfermos
siempre graves, cuyo estado pocas veces es
reversible.

Se conoce por hemoptisis a la expectoración hemorrágica proveniente del tracto respiratorio

inferior (de localización subglótica). Es un síntoma respiratorio relativamente frecuente, en
ocasiones amenazante para la vida de los pacientes, expresión de diversas afecciones y con
frecuencia, manifestación de una enfermedad significativa. Por lo general es una hemorragia leve
o moderada, autolimitada, que obliga a investigar la causa subyacente.
La historia, el examen físico y la radiografía de tórax, junto con el conocimiento de las
enfermedades comórbidas y factores demográficos, guían la evaluación de los pacientes con
hemoptisis leve a moderada.
En sus formas grave y masiva, la hemoptisis constituye un cuadro de extrema gravedad con
elevada morbimortalidad, que genera gran ansiedad tanto en el paciente como en el médico
tratante. La forma masiva ocurre en menos del 5% de los pacientes con hemoptisis, siendo
amenazante para la vida con requerimiento de control en terapia intensiva (UTI) y la evaluación
broncoscópica de urgencia para la lateralización o localización del sitio de sangrado. Cabe
destacarse que en estos casos los pacientes fallecen por insuficiencia respiratoria debida a asfixia
causada por la inundación del árbol traqueobronquial, más que por el cuadro de shock
hipovolémico, lo que se explica debido al escaso volumen de la vía aérea central de sólo 150 cm3.
Estos hechos obligan a disponer de pautas claras para el manejo inicial de las hemoptisis masivas
y potencialmente fatales.
El manejo en estos casos debe ser individualizado y requiere la pronta consulta interdisciplinaria.
La disponibilidad de técnicas endobronquiales para frenar el sangrado y de la embolización arterial
bronquial ha mejorado la habilidad de controlar los sangrados masivos a corto plazo y disminuido
la necesidad del tratamiento quirúrgico de urgencia.

Esputo hemoptoico o hemoptisis leve: menos de 30ml/día.

Hemoptisis franca o moderada: entre 30 y 150ml/día.
Hemoptisis grave: más de 150ml/día.
Hemoptisis masiva (al menos uno de los siguientes criterios)
o 200ml o más de una sola vez.
o 600ml o más en 24hs.
o Síntomas o signos de hipovolemia.
o Signos de insuficiencia respiratoria o ahogamiento por inundación de sangre en la
vía aérea.
 Infecciones (~ 60%) Bronquitis (aguda y crónica)
Bronquiectasias
Tuberculosis
Neumonías
Absceso de Pulmón
Neoplásicas (~ 20%) Carcinoma broncogénico
Adenoma bronquial
Metástasis pulmonares
Cardiovasculares (~ 5%) Infarto de Pulmón
Estenosis mitral
Malformaciones arteriovenosas
Otras (Misceláneas) Síndrome de Goodpasture
Vasculitis y enfermedades del tejido conectivo
Diátesis hemorrágicas
Traumatismos y cuerpos extraños
Iatrogénica (PAAF, biopsias bronquiales)
Neumoconiosis, hemosiderosis
Malformaciones (secuestro broncopulmonar)
Endometriosis pulmonar (hemoptisis
catamenial)
Hemorragia pulmonar secundaria a abuso de
cocaína

Pródromo: hormigueo en la garganta o un deseo Pródromo: Nauseas y malestar o molestia

de toser
Sangre expulsada mediante la tos
Sangre de color rojo, rosada y espumosa
Puede estar mezclada con esputo y saliva
PH Alcalino
No hay melena
No causa anemia en general
abdominal
Eliminación de sangre mediante el vómito
Sangre de color oscuro, negruzca
Puede contener restos alimenticios
PH ácido
Frecuentemente hay melenas
Habitualmente causa anemias

• Una hematemesis abundante puede tener coloración roja y provocar tos.

• Se pueden sufrir aspiraciones de contenido hemorrágico gástrico y que luego son
expulsadas con la tos.
• La sangre procedente de la vía respiratoria puede ser deglutida y luego ser expulsada con
el vómito.
 Los signos clínicos que señalan la presencia de
hipoxemia y/o hipoxia pueden ser obvios y
dramáticos o tan insidiosos e inespecíficos que
no permiten apreciar la gravedad de la situación.
El paciente con disnea obstructiva y respiración
laboriosa ciertamente llama la atención de
quienes le asisten en forma inmediata. En otras
circunstancias, sólo se hallan manifestaciones
neurológicas o circulatorias secundarias al
suministro disminuido de oxígeno, como
cefaleas, alteraciones del juicio o del intelecto o
del nivel de conciencia, taquicardia, taquipnea,
hipertensión o hipotensión arterial.

Como puede apreciarse, estas manifestaciones son inespecíficas y pueden ser causadas por muy
diversas afecciones. Sólo se repara en ellas si se conoce la existencia de la enfermedad causal y
se sospecha su repercusión en el nivel de oxígeno sanguíneo.
La cianosis ha sido considerada por muchos años como el signo semiológico clásico que indica la
disminución del nivel de O2 en la sangre y/o tejidos. El término cianosis (proveniente de "kyanos"
= azul) define la coloración azulada de la piel y las mucosas y se aprecia en forma más temprana
en aquellos sitios donde la piel es más fina o donde existe abundante red capilar, como la lengua,
los labios, las uñas, los pabellones auriculares, las mejillas y la nariz. La cianosis responde a la
presencia de hemoglobina reducida en la sangre, cuyo color es rojo purpura en contraste con el
rojo brillante de la oxihemoglobina.
La cianosis se aprecia en forma evidente cuando la sangre que trascurre por los capilares contiene
más de 5 g de Hb reducida por cada 100 mi (normalmente existen 0,70 - 0,75 g Hb reducida en
100 ml de sangre arterial). Sin embargo, la presencia de cianosis no es un signo precoz de
hipoxemia o de hipoxia. La posibilidad de apreciarla es influida por la impresión subjetiva del
observador, así como por la pigmentación y el grosor de la piel, el estado del lecho capilar y aun
por la luz ambiente. La existencia de anemia enmascara su presencia (no hay Hb suficiente como
para alcanzar 5 g de Hb reducida), mientras que la plétora capilar asociada a una policitemia
puede simular la cianosis.
Desafortunadamente, la cianosis sólo puede ser reconocida claramente cuando la saturación de
O2 en la sangre arterial es menor del 75%, o sea, una Pa02 de aproximadamente 50 mm Hg, lo
cual implica una marcada hipoxemia. Por lo tanto, puede afirmarse que la cianosis no es un
indicador precoz de la provisión de 02 a los tejidos y que su detección es un signo más bien
tardío de una hipoxemia cuya magnitud es severa, existiendo grados más leves en forma previa
que pasan desapercibidos
. Es por ello que la ausencia de cianosis no debe ser interpretada en ningún caso como un signo
de adecuada oxigenación sanguínea
La cianosis puede ser definida como de causa "centrar 5 o "arterial5 5 cuando responde a una
caída de la PO2 en sangre arterial a raíz de una inadecuada oxigenación durante su tránsito desde
la circulación menor hacia el circuito arterial. En cambio, se habla de cianosis "periférica" o
"circulatoria" cuando se origina en un incremento del consumo de 02 a nivel capilar. Esta puede
ser, a su vez, clasificada como "universal" cuando se origina un estasis circulatorio general
(insuficiencia cardíaca, shock, etc.) o "local" cuando la rémora sanguínea y el mayor consumo de
O2 se limitan a un solo segmento del organismo (tromboflebitis, obstrucción de la vena cava
superior, etc.).
Consiste en una observación cuidadosa y detallada de la superficie del tórax. Su finalidad es
detectar alteraciones de forma, volumen, estado de la superficie y movilidad. La inspección es de
dos tipos: estática y dinámica. Durante la inspección estática es posible obtener información del
tipo de tórax, deformidades si existen, y alteraciones del estado de la superficie.
El tórax normal es simétrico en forma y volumen y, puede presentar cierta variabilidad que
dependerá de la edad y el sexo del sujeto. El tórax en los primeros años de la vida es de diámetro
vertical pequeño y casi cilíndrico y no presenta diferencias de acuerdo al sexo.
En la adolescencia el tórax se alarga y aplana. Ésta es la etapa que marca las diferencias de
acuerdo con el sexo y determina finalmente la configuración del tórax del adulto.
En el anciano el tórax cambia de forma, ya que ocurre un aumento del diámetro anteroposterior,
cambios en la columna vertebral y en las partes blandas. En términos generales la forma del
tórax es cónica con el vértice dirigido hacia el abdomen y la base al cuello, sin embargo, en la
mujer la morfología tiende a ser más cilíndrica.
Recuerde que la forma del tórax en sujetos asténicos es alargado y estrecho, en los pícnicos es
corto y globoso y, en el caso de los atléticos es un tórax prominente con estructura ósea robusta.
Las deformidades del tórax se dividen en congénitas y adquiridas. Algunas las mencionamos y
caracterizan al primer grupo: tórax acanalado, Pectus excavatum o tórax en embudo, tórax
piramidal, tórax piriforme.
• Tórax acanalado. Presenta un discreto hundimiento longitudinal del esternón
• Tórax en embudo o pectus excavatum. Se caracteriza por una depresión en la región
esternal.
• Tórax piramidal. Prominencia de la parte anteroinferior de la caja torácica a la altura del
apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal.
• Tórax piriforme. Forma de pera invertida con gran saliente anterosuperior.
En el segundo grupo se incluyen las deformidades adquiridas, así tenemos:
• Tórax raquítico. Dado por un aumento del diámetro anteroposterior con disminución de los
diámetros transversos, aplanamiento desde la línea medioclavicular hasta la línea axilar
posterior, generalmente es un tórax propio de los pacientes con raquitismo.
• Tórax enfisematoso. Es voluminoso, cilíndrico con aumento del diámetro anteroposterior y
del transverso inferior, se observa en casos de enfisema pulmonar.
Las alteraciones en la forma pueden ser asimétricas, explicadas por la presencia de abombamiento
(como es el caso del derrame pleural o del neumotórax hipertensivo), y por retracción unilateral
(como puede ser en la condensación pulmonar o en la atelectasia).
En los movimientos respiratorios normales se observa que la inspiración es más corta que la
espiración, con una relación de 1:3 en niños mayores y adultos. Se debe identificar:
a) Patrón respiratorio.
b) Frecuencia respiratoria (FR): valores normales (respiraciones por minuto):
• Recién nacido: 30-50.
• 6 meses: 20-40.
• 1-2 años: 20-30.
• 2-6 años: 15-25.
• Mayor de 6 años: 13-20.
c) Profundidad de la respiración (batipnea): en el niño pequeño escuchar la respiración con la
campana del estetoscopio colocada en la boca o en la nariz, permite estimar la frecuencia y la
profundidad de la respiración y distinguir sonidos originados en las vías respiratorias superiores.
d) Taquipnea. se caracteriza por el aumento en la frecuencia respiratoria.
• Polipnea. Respiración superficial y rápida.
• Bradipnea. Disminución en el número de respiraciones por minuto o frecuencia respiratoria.
 CZ

Después de la inspección se continúa con la palpación. A través del tacto superficial se confirman
las alteraciones en la superficie del tórax y se intenta explicarlas a través de las bases
conceptuales anatómicas existentes, así como también se podrían detectar otras anormalidades
que escaparon a la inspección. Su finalidad es corroborar la información obtenida en la inspección
y agregar más detalles. Brinda información sobre partes blandas y caja torácica, ganglios del
cuello y axilas, movimiento respiratorio, frémitos y vibraciones vocales.

A. Maniobra de bases . Coloque sus manos sobre la región

posterolateral del tórax como si estuviera agarrándolo, con los pulgares
a nivel de la décima costilla, apuntando hacia la columna. Traccione
ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de
acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo
abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y
observe el movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y la
separación de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad
torácica a nivel de las bases.
B. Maniobra de vértices. Coloque sus dos manos sobre los hombros
del examinado, con los pulgares a nivel de la primera costilla,
apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la
piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera
que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Pida a la
persona que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo
que observó con la maniobra de bases. y evaluar así, la expansibilidad
torácica a nivel de los vértices.

Coloque sus manos en la región anterolateral de cada hemitórax,

con los pulgares dirigidos hacia el esternón, extendidos a lo largo
del reborde costal, que se juntan en la línea media anterior, a la
altura de la sexta articulación condrocostal, y los demás dedos,
dirigidos horizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la
axila hasta la línea axilar media.
Pida de nuevo a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la
apertura del ángulo y la separación de sus pulgares, producidos por la expansibilidad torácica
inferior o de bases. Normalmente, cuando la persona realiza una respiración profunda, los pulgares
deben separarse de la columna una distancia igual a cada lado. Fisiológicamente, la elasticidad es
mayor en el niño, menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual explica la diferencia en la
expansión torácica en cada uno. Una disminución de la expansibilidad torácica en un hemitórax,
puede indicar enfermedad pulmonar o pleural.

Las vibraciones producidas por los sonidos del habla se transmiten a la pared torácica (fremitus
vocal). Se aplica la mano extendida sobre la superficie del tórax mientras el enfermo recita
palabras vibrantes. Deben explorarse sucesivamente las regiones simétricas, sin aplicar las dos
manos a la vez. Normalmente, la intensidad de las vibraciones es mayor en el lado derecho que
en el izquierdo ( por ser aquél mayor que éste). En los individuos con voz aguda las vibraciones
se transmiten con más intensidad en los vértices que en las bases, al contrario que los sujetos
con voz grave.
Las vibraciones locales estarán aumentadas cuando exista un tejido pulmonar denso que facilite
la propagación, en las bronconeumonías, en los tumores, en la atelectasia compresiva, en la
hiperactividad funcional de un pulmón por hipoactividad del otro (derrame pleural), en la
tuberculosis infiltrativa y en todas aquellas condensaciones del tejido pulmonar con permeabilidad
bronquial hasta el foco y continuidad a la pared torácica que faciliten la propagación de las
vibraciones. Las vibraciones vocales estarán disminuidas cuando en el pulmón explorado no entra
aire por obstrucción bronquial (atelectasia obstructiva), existe un engrosamiento pleural, un
neumotórax o un derrame pleural. Asimismo, los quistes hidatídicos y tumores líquidos (disminuyen
la propagación de las vibraciones) o enfisemas (por pérdida de la elasticidad) disminuyen o anulan
las vibraciones vocales.
La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones:
1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón.
2. La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón.
La sensación táctil es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido
normal de percusión.
A veces la sensación de resistencia y el sonido de percusión están aumentados. Esto ocurre en
los casos raros de enfisema pulmonar, en que existe osificación prematura de los cartílagos
costales y rigidez del esqueleto. En estos casos, la aireación del enfisema aumenta la sonoridad
percutoria y la osificación y rigidez del esqueleto aumentan la resistencia táctil. La percusión
más utilizada es la dígito-digital

El sonido es una forma de energía vibratoria que engendran y conducen los cuerpos elásticos.
Los cuerpos sonoros producen ondas longitudinales en el aire que al actuar sobre el oído
determinan la sensación sonora. El oído percibe sonidos de 16 000-40 000 vibraciones por
segundo.
Los caracteres fundamentales del sonido son: intensidad, tono, timbre y duración.
La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones. El tono o altura depende de la frecuencia,
siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave.
El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que vibra.
El sonido es producido por el tono fundamental y los sobretonos armónicos superiores, de
intensidad y tonalidad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los sobretonos son muchos
y de gran intensidad, ocultan el sonido fundamental, produciéndose lo que se llama ruido. El
sonido claro pulmonar se origina por: la vibración del parénquima pulmonar aireado (causa
fundamental) y la caja torácica (resonador).
La vibración mayor o menor del pulmón depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra,
la densidad y la tensión.
 Tipo de sonido Significado Patología
Claro El aire entra correctamente en Pulmón normal
los bronquios y tejido pulmonar Bronquitis agudas
Lesiones pulmonares profundas
Timpánico El aire entra correctamente en Enfisema
los bronquios y tejido pulmonar Neumotórax
Skodismo Insuficiencias alveolares por Cavernas
obstrucciones bronquiales o Edema agudo de pulmón
retracciones pulmonares Enfisema vicariante paraneumónico
Derrames pleurales (por encima)
Submate Indica disminución en la Bronconeumonía porciones de
cantidad de aire pulmonar por pulmón aireado
zonas hepatizadas entre Congestión pulmonar
porciones de pulmón aireado Atelectasias o tumores
Mate Hepatización del pulmón por Neumonías
estar los alvéolos ocupados de Derrames pleurales
exudado, derrames o tumores Condensación pulmonar
La auscultación es la última fase de la exploración física del tórax. Ésta se realiza con el
estetoscopio, el cual es una herramienta muy útil para estudiar las características del sonido
respiratorio y poder clasificarlo en normal y anormal. Se requiere de una habitación con
temperatura confortable y aislada del ruido. Al igual que para las otras técnicas de exploración, la
auscultación se debe realizar en forma sistemática y comparativa, para ello es necesario recordar
las líneas y regiones del tórax. Los ruidos se auscultan en las superficies anterior, lateral y posterior
del tórax.
La secuencia que se debe seguir es la que se indica a continuación: en la cara posterior del tórax
comprende diez sitios en los que se incluye a la cara lateral del tórax. La auscultación se inicia
en la región supraescapular izquierda y a partir de este punto se sigue una secuencia descendente,
por las regiones interescapulares, infraescapulares y axilares, siempre deberá ser comparativa en
el mismo nivel de localización, entre el lado derecho e izquierdo. Cuando el ruido es anormal, éste
puede estar aumentado, disminuido o ausente en comparación con el lado contralateral al mismo
nivel. La cara anterior del tórax comprende nueve sitios, cuya secuencia es similar a lo descrito
anteriormente para la cara posterior. Se inicia en la región supraclavicular derecha, siguiendo las
líneas paraesternales, pasando por la línea axilar anterior hasta el sexto-séptimo espacio
intercostal.

El ruido respiratorio normal que se ausculta está compuesto por dos componentes: el
laringotraqueal (también denominado soplo glótico) y el murmullo vesicular, que se describen a
continuación: El ruido laringotraqueal se conoce también como respiración bronquial de Laënnec
y es un ruido soplante de tonalidad elevada, que se escucha tanto durante la inspiración como
durante la espiración, a nivel de la laringe, la tráquea y el esternón; en la parte posterior se
ausculta a lo largo de la columna vertebral y en la parte interna de los espacios
escapulovertebrales. Este ruido se debe al paso del aire por la hendidura de la glotis. Como las
cuerdas vocales están más cerradas durante la espiración, este ruido se escucha con mayor
intensidad durante esta etapa del ciclo respiratorio. El murmullo vesicular se escucha en todos
los sitios en los que el tejido pulmonar está en contacto con la pared torácica. Se escucha con
mayor claridad en las axilas, debajo de las clavículas y en las regiones infraescapulares. Se escucha
como un soplo muy suave y es un ruido inspiratorio continuo. Es el resultado de la suma de los
ruidos que se producen por la aspiración del aire que distiende millones de alveolos bruscamente.
Durante la espiración este ruido es más suave, menos intenso y también continuo y sólo se
escucha al principio de la espiración. Además de clasificar al ruido respiratorio como normal,
aumentado, disminuido o ausente, también es posible auscultar otro tipo de ruidos agregados
anormales, los cuales se producen por la distorsión de la arquitectura broncopulmonar durante el
paso del aire a través de la vías respiratorias, nos referimos a los soplos, estertores o resonancia
vocal, los cuales se describen y definen a continuación:
• Tubario. Percepción del ruido laringotraqueal en las paredes del tórax. Se escucha en los
casos en el que el tejido pulmonar es homogéneo como cuando hay una neumonía, y los
bronquios están permeables.
• Cavitario. Es una modificación del tubario porque hay una cavidad rodeada de tejido
pulmonar condensado. Ocurre porque la cavidad sirve como una cámara de resonancia.
• Anfórico. Poco intenso con resonancia metálica. En ocasiones sólo se escucha haciendo al
paciente toser, o con respiraciones profundas. Puede auscultarse en casos de neumotórax
espontáneo a tensión.
• Pleurítico. Es un soplo tubárico modificado, preferentemente espiratorio. Se escucha más
claramente en la zona en la que el pulmón está rechazado, entre la columna vertebral y la
escápula.

Son ruidos anormales que acompañan a los respiratorios

normales, a los que pueden modificar. Unos tienen su origen
en los bronquios o en el pulmón, y otros en la cavidad pleural.
Cada uno tiene un significado semiológico diferente.
Traqueal. Ocurre por la presencia de secreciones en la
laringe, tráquea o bronquios gruesos y que el paciente no
puede expulsar.
Roncantes. Se pueden producir por la presencia de moco
espeso o por la disminución de la luz por la contracción del
músculo bronquial y edema de la mucosa. A la palpación
pueden acompañarse de la sensación táctil de frémito.
Silbantes y piantes. Se presentan por la obstrucción de
bronquios de pequeño calibre y se distinguen por su
tonalidad aguda.
Crepitantes. Se auscultan al final de la inspiración y son la
consecuencia de la distensión de los alvéolos que están
llenos de material fibrinoide y leucocitario; este material se
despega de sus paredes. Su sonido es semejante al que se
escucha cuando se frota un mechón de cabello cerca del
oído.
Subcrepitantes. Se auscultan a lo largo de todo el ciclo
respiratorio, se modifican con la tos.
Frote pleural. Se ocasiona por el roce de las hojas pleurales
por la presencia de un proceso inflamatorio, habitualmente
al final de la inspiración. No se propagan y en donde se
V

r e s p i r a t o r i o s

ASMA BRONQUITIS ENFISEMA

CRÓNICA
Disnea
ANAMNESIS Tos Tos Expectoración Disnea
Expectoración
Inspección: Inspección: Tórax en
Tórax ancho inspiración permanente
Inspección: (en tonel).
Tórax en inspiración Obesidad
Cianosis, edema. “Soplador Rosado”
permanente “ Abotagado Azul”
Tiraje Palpación:
Palpación: Expansión y
Palpación: Expansión y elasticidad elasticidad
VV o ausentes
EXAMEN V V o normales. VV
FÍSICO Percusión: Percusión: Percusión:
Sonoridad Sonoridad N ó Sonoridad
Excursión bases
Auscultación: Auscultación: reducida.
MV Espiración
Espiración prolongada prolongada
Sibilancias Auscultación:
Roncus Sibilancias MV
Roncus Espiración
Crepitaciones gruesas. prolongada
 CONDENSACIÓN ATELECTASIA

EXAMEN Inspección: Inspección:

FISICO Movilidad Movilidad
Cierta retracción (tiraje)
Palpación: Palpación:
Expansión y Elasticidad
Vibraciones Vocales Expansión
o abolición de
Vibraciones Vocales
Percusión: Percusión:
Matidez o submatidez Matidez o submatidez
Auscultación: Auscultación:
- Abolición de MV y
M V o ausente
Soplo Tubario silencio respiratorio
Estertores crepitantes
Broncofonía - Auscultación de la voz
Pectoriloquia ausente
Pectoriloquia áfona
 NEUMOTORAX DERRAME PLEURAL
ANAMNESIS: Dolor torácico Dolor torácico Tos seca
Tos seca Disnea
Disnea
Otros: cianosis,
palpitaciones,
sudoración.
EXAMEN Inspección: Inspección:
FISICO: Taquipnea Abombamiento Abombamiento
Hemitorax Movilidad
Movilidad
Palpación:
Palpación: Expansión de bases
Vibraciones vocales abolidas Vibraciones vocales
Expansión de bases y vértices

Percusión: Percusión:
Matidez en la base
Hipersonoridad o timpanismo Hipersonoridad en el límite superior (Skodismo)

Auscultación: Auscultación:
Murmullo vesicular abolido Murmullo Vesicular
Voz auscultada abolida Voz Auscultada
Frote pleural
(límite superior)
Soplo pleurítico y
egofonía
(límite supe