SEMIOLOGIA DE LA TOS

UNIVERSIDAD PRIVADA MARIA SERRANA

FACULTAD DE MEDICINA
DR. BRUNO FARIÑA BIANCOTTI
2023
 TOS
Expulsión rápida y brusca del aire durante la
espiración que se acompaña de un sonido
característico
• Se considera que la tos es patológica si
es excesiva, inapropiada o se
acompaña de esputo.

• Constituye un vehículo importante en

la difusión de enfermedades a través
de la vía aérea
FISIOLOGÍA DEL REFLEJO DE LA TOS
 Clasificaciones y causas

De acuerdo a sus características sonoras y sintomáticas la tos se

puede dividir a grandes rasgos en 2 tipos:

. tos seca (sin secreciones respiratorias) y

. tos húmeda acompañada o no de expectoración, la cual se

asocia a ruidos respiratorios secundarios a la movilización de

secreciones en las vías aéreas.

. La tos es productiva cuando la tos húmeda va seguida de

expectoración. En ocasiones ambos tipos pueden coexistir en un

mismo paciente.
•Tos seca, irritativa, característica de la primera fase de una
traqueobronquitis aguda y de la pleuritis, que se caracterizan por una
tos seca que aparece al final de la inspiración. Es una tos de tonalidad
clara y resonante.

•Tos apagada: es de tonalidad débil, por debilidad muscular o paresia

muscular respiratoria, propia de los ancianos o personas más jóvenes
con patologías neuromusculares.

•Tos quintosa: se caracteriza por tener cinco o más accesos de tos

que termina con una inspiración prolongada y sibilante (en reprise o
gatillo) y elimina una expectoración filante y espesa que puede causar
vómitos (tos emetizante). Es propia de la tos convulsa.
•Tos coqueluchoide: Es similar a la quintosa pero no es

productiva, es menos intensa y menos duradera y se

presenta en síndromes mediastínicos por compresión del

vago por tumores o procesos inflamatorios que involucran

al vago.

•Tos ronca o perruna: Es intensa y grave, similar al

ladrido de un perro. Es propia de las traqueitis y se

acompañan de sensación de lesión o herida retroesternal.

Tos afónica: Se caracteriza por ser de tono bajo y se

debe a lesiones inflamatorias o neoplásicas o

destructivas de las cuerdas vocales.

Tos bitonal: Es la tos con dos tonos de sonidos y

acompañada por voz bitonal, debido a la parálisis de una

cuerda vocal, más frecuentemente la izquierda,

producida por aneurismas del cayado aórtico, tumores

mediastínicos o pulmonares que comprometen al nervio

recurrente.
Causas más frecuentes de tos aguda
•Infecciosas:
• Resfriado común
• Sinusitis
• Traquebronquitis aguda
• Neumonía
•Inflamatorias:
• Asma bronquial
•Irritativas o alérgicas:
• Rinitis alérgica
• Aspiración
• Inhalación de humos o gases tóxicos
•Cardiovasculares:
• Embolismo pulmonar
• Insuficiencia cardíaca
Causas más frecuentes de Tos Crónica:
• Goteo post-nasal crónico
• Bronquitis crónica (EPOC)
• Asma bronquial
• Carcinoma broncogénico
• Reflujo gastroesofágico
• Bronquiectasias
• Drogas (IECA)
• Tuberculosis pulmonar
• Psicógena (diagnóstico de exclusión)
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Exposición ocupacional a gases o humos
• Metástasis pulmonares
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Patologías pleurales
Causas inusuales de tos: En pacientes con tos crónica en los que
no se logra identificar la causa deben tomarse en consideración
etiologías infrecuentes o raras, tales como:
• Divertículo de Zenker
• Vasculitis
• Proteinosis alveolar
• Compresiones extrínsecas del árbol traqueobronquial:
bocio endotorácico, aneurisma de aorta.
• Aspiración de cuerpo extraño (frecuente en los niños
pequeños)
• Secuestro pulmonar.
Anamnesis: La historia clínica debe abarcar:
•La duración en el tiempo del síntoma para poder enmarcar
la tos como aguda o crónica (de acuerdo a esto las causas
difieren).
•La asociación o no a fiebre (y las características de esta) y a
otros síntomas constitucionales como pérdida ponderal o
hiporexia en el caso de TBC pulmonar, neoplasias o
enfermedades sistémicas con manifestaciones pulmonares.
•La coexistencia o no con hemoptisis que orientan a pensar
en TBC pulmonar, procesos neoplásicos o bronquiectasias
como causas más frecuentes.
.
•Noción de foco epidemiológico de contacto con enfermos de TBC.
•Interrogatorio sobre tabaquismo: La adicción nicotínica es el factor de
riesgo principal de desarrollo de EPOC y de cáncer pulmonar. Es
importante recordar que "Todo paciente fumador, mayor de 40 años,
con un cambio en su ritmo habitual de la tos, debe hacer sospechar en
un cáncer de pulmón".
•Indagar sobre cambios en la voz sugerentes de afectación laríngea.
•Averiguar la existencia de "carraspera faríngea", sensación de moco en
faringe, goteo postnasal, congestión nasal recurrente, ronquidos
nocturnos, antecedentes de sinusopatías o traumatismos nasofaciales
para pesquisar la causa más frecuente de tos crónica que es el goteo
postnasal crónico.
•Antecedentes de rinitis alérgica o asma con percepción o no de

sibilancias nocturnas o diurnas en los últimos tiempos (2da causa de

tos crónica)

•Coexistencia de la tos con síntomas digestivos como acidez, pirosis o

ardor retroesternal en el caso del reflujo gastroesofágico (causal

frecuente de tos crónica).

•Tratamiento con drogas inhibidoras de la enzima convertidora de

angiotensina (IECA) u otras drogas con potencial tóxico pulmonar

(amiodarona, metrotexato, antineoplásicos, etc).

•Antecedentes de cardiopatías con falla ventricular izquierda.

•Antecedentes neoplásicos o de enfermedades sistémicas con
potencial compromiso pulmonar (enfermedades
reumatológicas o autoinmunes).
•Interrogar si la tos se acompaña o no de expectoración y las
características de esta en caso de existir.
•Cursan habitualmente con tos productiva la EPOC,
bronquiectasias, tumores, TBC pulmonar.
•Suelen presentar tos no productiva el goteo postnasal,
reflujo GE, tos por IECA, neumopatías intersticiales crónicas y
la tos de causa psicógena.
•El asma bronquial y el fallo cardíaco congestivo pueden
cursar con o sin expectoración.
•Indagar la presencia o ausencia de factores de riesgo

asociados: homosexualidad, adicción a drogas inhaladas o

intravenosas, inmovilización o reposo prolongado reciente,

viajes de más de 8hs en avión en los últimos tiempos (estos

2 últimos factores predisponen al tromboembolismo de

pulmón), exposición ambiental o profesional a tóxicos,

humos, gases o polvos.

•Además de todos estos datos del interrogatorio de la tos, el patrón de
ocurrencia durante el día puede en algunas circunstancias orientar a pensar
en algunas etiologías:
•tos por la mañana: se asocia a bronquiectasias (por el cúmulo de
secreciones durante la noche), alergias como la rinitis alérgica que empeora
durante las primeras horas de la mañana y se asocia con frecuencia con tos
matinal;
•tos por la noche: puede ser producto de asma o insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC). El goteo postnasal y el reflujo gastroesofágico también son
causas frecuentes de tos a predominio nocturno.
•La tos psicógena mejora durante el sueño y empeora a la mañana al
despertar;
•Tos al ingerir alimentos: sugiere divertículo esofágico, fístula
traqueoesofágica o broncoaspiración por trastorno en la deglución (en
especial en personas añosas o en personas con paresias del velo del paladar
como secuelas de ACV).
 Exploración física:
La exploración física intentará buscar datos orientadores. Si es posible "oír" la

tos y, en caso de existir esputo visualizarlo y analizar sus características.

El examen físico se enfoca sobre ciertas áreas claves: la cabeza y el cuello, el

tórax y el sistema cardiovascular.

Se investiga la presencia de coloraciones oscuras alrededor de los ojos

causadas por vasodilatación en los pacientes alérgicos.

La congestión pálida de la mucosa nasal y la rinorrea a veces acompañada de

lagrimeo y de inyección conjuntival, pueden indicar una rinitis alérgica. Un

aspecto de empedrado de la mucosa en la faringe posterior a menudo

acompaña al goteo postnasal o a la rinitis alérgica. Se observan las

características de las amígdalas faríngeas, generalmente hipertróficas en los

La sensibilidad a la percusión sobre los senos maxilares o frontales,

especialmente si se acompaña de descarga de mucosidad nasal

durante más de 7 a 10 días puede ser consistente con sinusitis.

Si la historia lo sugiere se debe valor la exploración nasal, en búsqueda

de pólipos nasales, hipertrofia de cornetes, alteraciones en el tabique,

etc; de la laringe, en caso de disfonía persistente o recurrente para

descartar diferentes procesos laríngeos y de los conductos auditivos

externos en caso que la sintomatología oriente a pensar en patología a

ese nivel.
Es importante realizar la palpación sistemática del cuello en búsqueda de
adenopatías cervicales o supraclaviculares o anomalías en la semiología de la
tiroides en la región anterior del cuello.
Examinar el diámetro torácico antero-posterior para investigar hiperinsuflación
sugerente de atrapamiento de aire propio de patologías crónicas respiratorias
como bronquitis crónica y EPOC. La matidez unilateral puede sugerir una
obstrucción bronquial de diferente naturaleza que ocasione una atelectasia
parcial o total pulmonar si se acompaña de disminución o abolición del murmullo
vesicular. En ocasiones la presencia de una matidez que desplaza y desaparece
con el decúbito lateral (signo del desnivel positivo) puede sugerir derrame pleural.
Se debe auscultar al paciente durante la ventilación normal y durante una
espiración forzada. Esta última maniobra es vital y a menudo descubre sibilancias
que no se detectan durante la ventilación normal; estas sibilancias pueden hacer
sospechar asma. Un estridor o una fuerte sibilancia central puede sugerir una
masa en la luz de la tráquea o en la región carinal por diferentes patologías que
comprometan la zona central de la vía aérea.
La presencia de rales crepitantes y subcrepitantes fijos en

una base pulmonar o en ambas bases pueden detectarse en

el paciente con bronquiectasias aún fuera de los procesos

de reagudización de las mismas.

La presencia de rales crepitantes bibasales puede ser

sugestiva, en un contexto clínico determinado, de patología

pulmonar intersticial o ICC.

No olvidar que la existencia de acropaquias puede
ser orientadora de ciertas patologías como la
fibrosis quística en los chicos, bronquiectasias e
incluso carcinoma broncogénico, en este último
caso como manifestación paraneoplásica.
Hay que prestar especial atención al examen
cardiológico intentando demostrar alteraciones
en el ritmo cardiaco, soplos, 3° o 4° ruidos
cardíacos, ingurgitación yugular, edemas
Finalmente, si la anamnesis y la exploración física

no logran establecer la causa de la tos, situación

frecuente en los casos de tos crónica, es necesario

recurrir a una serie de estudios complementarios

diagnósticos que, para seguir un camino ordenado

secuencial se debe apelar al algoritmo diagnóstico

de la tos crónica persistente o recurrente.

Hematemesis es la expulsión de vómito con

sangre procedente del tubo digestivo alto

(desde el ángulo duodeno-yeyunal hasta la

boca). Se caracteriza por su color oscuro, el

cual por lo general varía de negro a pardo

oscuro (similar a posos de café) debido al

hecho de estar la sangre parcialmente

digerida.
La hemoptisis incluye la
expectoración de esputo hemoptoico
o de sangre fresca procedente del
aparato respiratorio, más
concretamente de la zona subglótica.
La vómica es la salida brusca de aire y

secreciones purulentas por la boca, mediante

un mecanismo de contracción rápida del

aparato respiratorio
 COMPLICACIONES
• Tos severa puede reducir la calidad de vida.
• Interferir con la respiración (72%), los
patrones de sueño (68%), y el habla (64%).
GRACIAS
 SISTEMA
OSTEOMIOARTICULAR
(SOMA)

DR. BRUNO FARIÑA BIANCOTTI

UNIVERSIDAD PRIVADA MARIA SERRANA
FACULTAD DE MEDICINA
2023
LA EXPLORACIÓN MINUCIOSA DEL
SOMA INCLUYE:
Evaluación de la fuerza muscular esquelética

Mediciones de los miembros

Movilidad articular
 COMO DETERMINAMOS SI UN INDIVIDUO
NECESITA UN EXAMEN DE PESQUIZAJE?

Observe aparentes deformidades durante la

inspección en el examen físico general (durante
la marcha, la estación de pie, alineación corporal
inapropiada) y hagale las siguientes preguntas:

 1- ¿Tiene algún dolor o inflamación en

alguna extremidad o cuando se mueve?
 2-¿Este dolor afecta sus actividades
diarias?
 3- ¿Tiene historia de lesiones en algún
músculo, hueso o articulaciones?
 SI SE DESCARTAN ALTERACIONES
DEL SOMA:

• Pueden eliminarse de la exploración

los componentes siguientes:

• - examen minucioso de la fuerza

muscular de cada uno de los músculos.
• - examen minusioso de la amplitud
detallada de los movimientos
• - las mediciones.
 EXPOSICIÓN
• El sujeto explorado puede
mantenerse vestido, con la bata
de reconocimiento, o tapado, dura
la mayor parte del examen
osteomioarticular, especialmente
cuando examina las partes
distales de las extremidades.
• Debe desvestirse totalmente
cuando se examina la alineación
del cuerpo y la configuración de
lacolumna
GUIA PARA LA EXPLORACIÓN Y EL REGISTRO ESCRITO:

• - Simetría estructural y alineación

• - Facilidad y amplitud de movimiento
• - Masa y tono muscular
• - Fuerza muscular
• - Apariencia de la piel sobre las
articulaciones
• - Dolor, crepitación y deformidades
 LA EXPLORACIÓN DEL SOMA SE
REALIZA MEDIANTE:

Inspección
Palpación
Mediciones
 MEDICIONES. LÍMITES PARA LA MEDICIÓN

 1. Miembro superior completo. Desde

la tuberosidad mayor del húmero a
la apófisis estiloides del radio
(hay quien la describe desde el
proceso acromial hasta la punta del
segundo dedo):
 a) Brazo: del proceso acromial, o
la tuberosidad delhúmero, al
proceso olecraneano.
 b) Antebrazo: del olécranon al
proceso estiloideo ulnar.
• Miembro inferior completo:Desde la
espina iliaca anterosuperior, o desde el
trocánter mayor, al maléolo tibial:

• a) Muslo: de la espina iliaca

anterosuperior, o el trocánter mayor, al
cóndilo medio de la rodilla.

• b) Pierna: del cóndilo medio de la

rodilla al maléolo tibial.
• Las mediciones en longitud y
circunferencia de las estructuras
comparadas, deben ser iguales.
• Se considera clínicamente
insignificante, un centímetro de
diferencia entre las extremidades
derechas e izquierdas.
EXPLORACIÓN DEL SOMA
 Examen físico de los huesos

 Inspección. La inspección debe

realizarse comparando la simetría
ósea, entre el lado derecho y el
izquierdo. Debe buscarse la existencia
o no de deformidades óseas, de
tumefacción o edema de las panes
blandas y los cambios de coloración
cutánea.
 PALPACIÓN
 - Debe explorarse la existencia o no
de dolor provocado
 - Corroborar ausencia de deformidades
 - Aumento de volumen difuso o
localizado
 - Disminución de volumen o
depresiones óseas
 - Movilidad ósea en los segmentos de
miembros donde no hay articulación,
para descartar movilidad anormal o
crepitación
 EXAMEN FÍSICO DE LOS MÚSCULOS

• Inspección. Debe realizarse con el

paciente desnudo, comparando un lado
con el otro. Exploraremos el volumen
muscular, si hay o no atrofias o
minoraciones. Movimientos activos de
los músculos.
• Palpación. Exploramos si hay o no
dolor a la palpación, la
consistencia del músculo, la
movilidad pasiva y la fuerza
muscular oponiéndole Resistencia al
movimiento efector
EXAMEN FÍSICO DE LAS ARTICULACIONES

• Se realiza en forma comparativa. La

sistematización puede ser: de las
articulaciones superiores, hasta las
inferiores, y la columna, que puede
explorarse al principio o al final.
• En cada articulación debe seguirse la
secuencia siguiente: inspección,
palpación y movilidad (amplitud del
movimiento o arcos de movilidad
articular), que puede incluir o no las
mediciones con la cinta métrica o el
• goniómetro.
• Durante las maniobras de
movilidad articular, mantenga la
palma de la mano sobre la
articulación de la persona, para
detectar crepitación (crujidos)
y deformidades.
EXPLORACIÓN DEL SOMA POR REGIONES. COLUMNA
VERTEBRAL

 Inspección: Se coloca al sujeto, de pie,

con los brazos colgando a lo largo del
cuerpo, preferentemente desnudo
 1. Pida a la persona que se pare de
frente^ en posición de "firmes", con los
talones unidos y las puntas de los pies
ligeramente separadas, y observe la
alineación y la simetría de los hombros,
la pelvis y las rodillas.
 Recuerde que los hombros, las crestas
iliacas y las rodillas, deben alinearse
al mismo nivel en ambos lados.
• Los huesos y los músculos de
cada lado son simétrios, con
relación al tamaño, la forma
y la función. Los relieves de
la superficie como los
trocánteres, crestas, espinas
y otras prominencias óseas,
también deben ser simétricos.
• Mire a la persona de perfil observe la
alineación y si las curvaturas espinales
son normales o si hay exageración o
rectificación de alguna de ellas.
• En una vista lateral existe una
alineación normal, si una línea vertical
imaginaria trazada, pasa por el lóbulo de
la oreja, el hombro, la cadera, el
trocánter femoral, el centro de la
rodilla y por delante del tobillo. Las
articulaciones del codo, los dedos, el
tobillo y la rodilla deben estar
ligeramente flexionadas.
VISTA DE PERFIL: CURVATURAS NORMALES DE LA
COLUMNA

• Se caracteriza por:
-una curvatura cóncava en la columna cervical
-convexa en la dorsal
-cóncava en la lumbar
CURVATURAS ANORMALES DE LA COLUMNA

• -Lordosis es la concavidad anormal

de la columna lumbar
• -Cifosis es el aumento anormal de
la curvatura dorsal.
• -Giba es una proyección hacia
atrás de la columna vertebral
• Pida a la persona que se pare de
espaldas, en la misma posición de
"firmes", y observe la simetría de la
columna, hombros, escápulas, crestas
iliacas, pliegues glúteos y de las
rodillas
• Cuando se mira por la espalda, la columna
debe estar recta.
• La pelvis debe estar bien alineada
horizontalmente
 Pida a la persona que se incline
hacia delante por la cintura,
primero de espaldas y luego, de
perfil. Observe
 la facilidad del movimiento, la
orientación de la columna y las
escápulas, y las curvaturas de la
columna.
 Por detrás, la columna entera debe
observarse convexa, regular, las
vértebras deben permanecer en la
línea media y las escápulas a la
misma altura, en una misma línea
horizontal.
 De perfil, con el sujeto inclinado
hacia delante, la columna entera se
observa como una curva regular.
 EXPLORACIÓN DE LA MOVILIDAD

1. Pida a la persona que se incline hacia

delante por la cintura, para evaluar la
flexión de la columna. Mida el arco del
movimiento, determinando el ancho del
ángulo entre las posiciones neutral y
flexionada (flexión normal: 90°) o midiendo
la longitud entre la punta de los dedos y
el piso.
2. Explore la extensión vertebral, pidiéndole
a la persona que se incline hacia atrás.
Extensión normal: 30°.
• Para explorar los movimientos
laterales de la columna pida a la
persona que se incline
lateralmente, como si fuera a tocar
con la mano el lado de la rodilla,
de un lado y del otro. Movimientos
laterales normales: 50°.
• Explore la rotación espinal,
mientras la persona gira la cabeza
y los hombros como una unidad, a la
izquierda primero y después a la
derecha, mientras mantiene la
pelvis estacionaria.
 PALPACIÓN
• Palpe los músculos de las cinturas
escapular y pelviana,
• después de su inspección, para
descartar dolor, tumefacción o atrofias
musculares,
• Palpe la columna vertebral con la punta
de los dedos. Se puede realizar con la
persona sentada, parada o en
• decúbito prono. Note si hay algún
aumento de volumen, dolor o
deformidades óseas.
• Se debe comprimir y desplazar lateralmente
las apófisis espinosas, tomándolas entre los
dedos índice y pulgar, en busca de dolor.
Posteriormente, hacemos compresión de los
puntos que se encuentran entre dos apófisis
espinosas, a 2 cm a ambos lados de la línea
media (emergencia de las raíces nerviosas),
comprobando si hay o no dolor.
• Luego, se palpan los músculos paraespinales
para descartar espasticidad muscular y se
golpea ligeramente a todo lo largo de la
columna, con la superficie cubital de su
mano, con un dedo o con el martillo
percutor, para descartar la existencia de
cualquier dolor. Por último, se realizan los
movimientos pasivos de la columna, segmento
a segmento.
 EVALUACIÓN DE LA FUERZA
MUSCULAR
• La fuerza muscular extensora se evalúa mejor
con la persona en decúbito prono. Instruya a
la persona que trate de levantar la cabeza y
los hombros, mientras usted aplica
resistencia colocando sus manos entre las
escápulas.
• Pida a la persona que repita los movimientos
de rotación espinal, mientras usted coloca
sus manos contra los hombros izquierdo y
derecho, respectivamente.
 REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DEL SOMA

• - Simetría estructural y alineación

• - Facilidad y amplitud de movimiento
• - Fuerza muscular y tono muscular
• - Masa muscular
• - Apariencia de la piel sobre las
articulaciones
• - Dolor, crepitación y deformidades
 REGISTRO DEL EXAMEN OSTEOMIOARTICULAR NORMAL

• Marcha fluida y coordinada;

extremidades simétricas y postura
correcta. Amplitud de movimientos
requeridos para los movimientos
generales durante el examen,
intacta; no se hacen maniobras
específicas.

• Fuerza muscular conservada; masas

musculares bien desarrolladas. No
deformidades osteomioarticulares
visibles ni palpables.
GRACIAS