Osteomielitis

Factores predisponentes: Inmunodeficiencias primarias (enfermedad granulomatosa

crónica), Infección por VIH, drepanocitosis, Sepsis, traumatismos con bacteremia,
Varicela, Cirugía, heridas penetrantes, infecciones cutáneas, o presencia cuerpos extraños,
hemodiálisis, diabetes.
Definición: hace referencia a la inflamación del hueso de origen infeccioso, puede ser
unifocal, afectando generalmente la metafisis de los huesos largos como lo es el fémur, la
tibia y el húmero.
Etiología: Staphylococcus Aureus es el microorganismo mas frecuente en la osteomielitis
en todos los grupos de edad, MRSA según cada región (osteomielitis hematógena aguda),
Streptoccocus Beta hemolítico (neonatos), Escherichia coli (neonatos), Pseudomona
Aureginosa (heridas punzantes lo cual ocasiona osteocondritis (necrosis del cartílago por
falta de flujo sanguineo)), Salmonella (causa mas común en niños con anemia falciforme),
Streptococcus pneumoniae ( osteomielitis en niños menores a 24 meses junto con anemia
falciforme), Bartonella Henselae (produce la patología en las vértebras y huesos de la
pelvis) Kindella Kingae (segunda causa mas frecuente en menores 4 años) y se detecta po
medio de PCR,
Las lesiones penetrantes pueden producir infección por Pseudomona Aureginosa,
Staphylococcus Aureus, estafilococcus coagalasa negativo o bacterias entéricas gran
negativas son las causantes de las infecciones oseas en prótesis e implantes ortopédicos.
Las infecciones por hongos suelen ser en el transcurso de la enfermedad multisistémica
diseminada, por ejemplo, las infecciones por Candida son complicaciones ocasionales en
neonatos con o sin catéteres vasculares permanentes.
Patogenia: La forma mas frecuente es por via hematógena debido al flujo sanguíneo lento
de las arterias nutricias, lo que conlleva a que cuando existe una bacteremia este flujo sea
interrumpido por la proliferación bacteriana que a su vez conlleva a un acumulo de
fagocitos produciendo exudados inflamatorios debido a la liberación de enzimas
proteolicas, radicales libres y citocinas lo cual ocasiona disminución de la presión parcial
de oxigeno, , descenso del pH, osteólisis y destrucción tisular, todo esto desarrolla
infección y perdida sanguínea en la medula ósea y hueso cortical al momento del
levantamiento del periostio deteriorando de esa manera la vascularización cortical y
metafisiaria.
La existencia de vasos transepifisarios en los RN y lactantes pequeños proporciona una
conexión vascular entre la metáfisis y la epífisis, favoreciendo la aparición de osteoartritis
en estas edades, lo que ocasiona la deformidad del hueso o de la articulación. Cuando se
cierra la placa de crecimiento, la osteomielitis hematógena comienza con mas frecuencia en
la diáfisis y puede diseminarse a todo el canal medular.
Manifestaciones clínicas: seudoparalisis (menores 4 años) o dolor en el movimiento en la
extremidad afectada, los niños con más edad presentan eritema, fiebre, edema, calor, rubor
y dolor a la palpación en zona afectada, si es de miembro inferior se evidencia limitación
funcionalidad junto con cojera.
El dolor a la palpación puede ser un hallazgo bastante significativo, el edema y eritema
local nos puede hacer referencia a que la infección se haya propagado mas allá de la
metáfisis llegando al espacio subperiostio.
La osteomielitis de cadera se evidencia con dolor de cadera, muslo, ingle o abdomen, la
osteomielitis vertebral se evidencia con dolor lumbar con o son dolor a la palpación sobre
las apófisis espinosas.
Algunos pacientes con osteomielitis desarrollan TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
(daño endotelial, hipercoagulabilidad, estasis sanguíneo) adyacente al hueso afectado que
puede producir EMBOLIA PULMONAR SEPTICA.
Sospechas clínicas: Se debe sospechar osteomielitis aguda en pacientes con bacteriemia y
clínica compatible sobre vértebras, huesos largos, prótesis de huesos y articulaciones, y en
casos de fracturas abiertas o cirugía ortopédica reciente. Aquellos casos asociados a heridas
crónicas de partes blandas con retraso de la cicatrización, en el contexto de diabetes,
neuropatía periférica, úlceras por presión o en presencia de material protésico subyacente se
relacionan más con osteomielitis crónica
Diagnostico: Se debe obtener hemocultivos en todos los casos que se sospeche
osteomielitis, (dependiendo del valor de las imágenes diagnosticas) ,la aspiración con aguja
fina, biopsia de un absceso óseo o subperióstico + tinción de Gram, cultivo, PCR
(Kindella Kingae), ofrecen las muestras ópticas para la confirmación diagnostica.
En relación con el hemocultivo, se recomienda extraer un total de 2 ml a 4 ml en niños
que pesen 12 kg, 6 ml en niños de 2 a ≤12 kg, 10 ml a 20 ml en niños de 13-40 kg, y 40
ml en niños > 40 kg. Los hemocultivos que dan positivo deben repetirse después de 48
horas de terapia antimicrobiana para garantizar la eliminación.
En hasta el 40% de los casos de osteomielitis, las pruebas microbiológicas producen
resultados falsos negativos.
En relación con los laboratorios, el recuento y la formula leucocitaria, la VSG y la PCR
suelen estar elevadas en niños con infecciones óseas, pero son inespecíficos y no sirven
para distinguir entre la infección esquelética y otros procesos óseos
Criterios Diagnósticos: manifestaciones clínicas características, hemocultivo o cultivo
óseo positivo y cambios radiológicos.
Evaluación radiológica:
 Radiografias (muestra desplazamiento plano profundos causado por edema en
tejidos blandos, tiene baja especificidad ya que puede ser normal hasta los 14 dias
posteriores al inicio de los síntomas),
 Ultrasonido (es útil para estudiar colecciones de tejidos blandos o abscesos
subperiostios principalmente en niños, puede detectar las características después de
las 48 horas, además de proporcionar una guía para la aspiración con aguja.
 Resonancia Magnética: (detecta procesos inflamatorios que afecten tejidos blandos
y el periostio (ESPECIFICIDAD 75-99%) (SENSIBILIDAD 82-100%), se observa
la presencia de edema en medula ósea entre las primeras 24 a 48 horas posteriores al
inicio de la infección junto con la acumulación de restos purulentos en medula ósea
y en la metafisis para una posible intervención quirúrgica.
 Tomografía Computarizada: Evidencia la relación anatómica entre la áeras de
infección y estructuras importantes como la medula espinal y los vasos principales,
por tal razón las aspiraciones con aguja se realizan guiadas por la TC para evitar
daños en estas estructuras, además que demuestra con mejor claridad los cambios
óseos como la destrucción cortical y las reacciones periostias junto con los detalles
del secuestro y formación de grandes abscesos , por esta razón determina un papel
importante en el seguimiento de dicha patología.
 Gammagrafía: Permite evidenciar múltiples sitios de diseminación, tiene una tiene
una sensibilidad (84-100%) y una especificidad (70-96%) excelentes en la
osteomielitis hematógena y puede detectar la osteomielitis a las 24-48 horas del
comienzo de los síntomas.
Diagnostico Diferencial: Celulitis, traumas, miositis, piomiositis (S. AUREUS) puede
simular una osteomielitis de pelvis, absceso del ileopsoas (dolor muslo, cojera, fiebre),
apendicitis, infección tracto urinario, patologías ginecológicas, neuroblastoma, Sarcoma de
Ewing.
La osteomielitis multifocal crónica recurrente es una enfermedad ósea apirogena, estéril
e inflamatoria de carácter autoinmunitario , la cual afecta a huesos como las vertebras, la
clavícula, pelvis, mandíbula), es un dolor de tipo nocturno la fiebre no siempre esta
presente, la edad promedio es de 10 años, la PCR y la VSG suelen estar elevadas, el dolor
responde a AINES- Corticoides.
Tratamiento antimicrobiano: nafcilina u oxacilina (150-200 mg/kg/24 i.v., divididos en
dosis cada 6 h), una cefalosporina de amplio espectro como lo es el cefepime (100-150
mg/kg/24 h i.v., divididos en dosis cada 12 h),para cubrir S. aureus susceptible a meticilina,
estreptococos del grupo B y bacilos gramnegativos,
En lactantes y en niños, los patógenos principales son S. aureus, K. kingae y estreptococo
del grupo A. La cefazolina (150mg/Kg/24h i.v., dividido en dosis cada 6 horas) o nafcilina
(150-200 mg/Kg/24h, dividido en dosis cada 6 horas) son los fármacos de elección para el
tratamiento parenteral de la osteomielitis causada por S. aureus sensible a meticilina y son
el eje esencial del tratamiento empírico para la osteomielitis hematógena aguda,
MRSA se utiliza la vancomicina a dosis de (60 mg/kg/24 h i.v., divididos en dosis cada 6
h), La clindamicina (40 mg/kg/24 h i.v., divididos en dosis cada 6 h) es la alternativa mejor
estudiada para tratar las cepas sensibles de SARM o SAMS cuando no se puede utilizar un
betalactámico.
También se puede usar clindamicina para el tratamiento empírico cuando la tasa de la
resistencia en la comunidad de las cepas de S. aureus aisladas en la comunidad es baja,
cuando el niño no está en estado crítico y cuando la bacteriemia no es una preocupación o
se sabe que los cultivos son negativos.
La penicilina es el tratamiento de primera línea para la osteomielitis causada por
Streptoccocus Pneumoniae, Streptococcus grupo A, la cefotaxima y la ceftriaxone se
recomiendan para cepas de neumococos resistente a penicilina junto con Salmonella
La duración del tratamiento antibiótico debe individualizarse según el microorganismo
aislado y la evolución clínica. En las infecciones causadas por S. aureus o bacilos
gramnegativos, la duración mínima debe ser 21-28 días, siempre que el paciente tenga una
resolución rápida de los signosy síntomas (entre 5-7 días) y la PCR se haya normalizado;
puede ser necesario mantener el tratamiento 4-6 semanas en aquellos pacientes con
resolución lenta de los síntomas o normalización de PCR. En las infecciones por
estreptococos del grupo A, S. pneumoniae o Haemophilus influenzae tipo b, la duración del
tratamiento puede ser menor. En la osteocondritis por Pseudomonas por herida por punción
en el pie, hay que mantener el tratamiento antibiótico 7-10 días después del legrado
quirúrgico del tejido infectado. Los pacientes inmunodeprimidos requieren, por lo general,
un tratamiento más prolongado, así como aquellos con infección por hongos o
micobacterias.
En los casos típicos, los antimicrobianos se pueden cambiar de la vía intravenosa a la oral
cuando la situación del paciente mejore, el niño esté sin fiebre y la bacteriemia se haya
resuelto. Se puede utilizar cefalexina oral (100-150 mg/Kg/24 h, en dosis divididas cada 8
h) para la infección estafilocócica o estreptocócica susceptible. La clindamicina (30-40 mg/
kg/24 h, divididos en dosis cada 8 h) por vía oral se puede usar para completar el
tratamiento en niños con SARM-AC o en pacientes con alergia grave conocida que no
pueden tolerar los antibióticos β-lactámicos.
Tratamiento Quirúrgico: Se recomienda la aspiración con aguja fina por medio de RM,
también la intervención quirúrgica se encuentra indicada cuando se evidencia lesión
penetrante o cunado existe cuerpo extraño, además en pacientes con osteomielitis crónica
se utiliza la extirpación quirúrgica de las fistulas y los secuestros.
Fisioterapia: La función principal de la fisioterapia es preventiva. Si el niño permanece en
cama con una extremidad en flexión, puede desarrollar una limitación de la extensión en
pocos días. Hay que mantener la extremidad afectada en extensión con sacos de arena,
férulas o, si fuera necesario, escayola.
La escayola está indicada también cuando existe riesgo de una fractura patológica. Después
de 2-3 días, cuando el dolor es menor, se inician los ejercicios pasivos del arco de
movilidad, que se mantienen hasta que el niño recupera sus actividades cotidianas. En los
casos no tratados oportunamente con contracturas en flexión es necesaria una fisioterapia
prolongada.
Pronostico: Cuando se ha drenado el pus y se ha iniciado el tratamiento antibiótico
oportuno, la mejoría de los signos y síntomas es rápida. La ausencia de mejoría o el
empeoramiento a las 48-72 horas requiere una revisión del tratamiento antibiótico, de la
necesidad de tratamiento quirúrgico o de la certeza del diagnóstico. Los reactantes de fase
aguda pueden ser indicadores útiles.
La PCR sérica disminuye por debajo de 2mg/dl en los primeros 7-10 días de comenzar el
tratamiento, mientras que la VSG aumenta durante 5-7 días, y a continuación desciende de
forma progresiva, para sufrir un descenso brusco a los 10-14 días. Si esto no ocurre así, hay
que sospechar que el tratamiento no es el adecuado. El significado pronóstico de una
elevación mínima de la VSG en la cuarta semana de tratamiento cuando los valores de PCR
se han normalizado no está claro. En menos del 10% de los pacientes se produce una
recidiva de la enfermedad o una infección crónica tras el tratamiento.
Como los niños están en una fase dinámica de crecimiento, las secuelas de las infecciones
esqueléticas pueden aparecer meses o años después. Por esta razón es necesario un
seguimiento a largo plazo con atención especial al arco de movilidad de las articulaciones y
a la longitud del hueso.
Referencias:
1. Kliegman RM, Geme J, Blum N, Shah SS, Tasker RC, editores. Nelson. Tratado de
Pediatria. 21a ed. Elsevier; 2020.
2. Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez E, Obando I, et al.
Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre el tratamiento de la osteomielitis
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http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.10.005
3. Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez E, Pérez C, et al.
Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopatogenia y diagnóstico de la
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4. Brenes Méndez M, Gómez Solorzano N, Orozco Matamoros D. Osteomielitis aguda:
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 Artritis Séptica
Es una reacción inflamatoria del espacio articular secundario a la colonización de la
cavidad articular ocasionada por una bacteriemia, puede presentarse como consecuencia de
inoculación directa, diseminación hematógena e infecciones concomitantes.
Factores de riesgo: inmunodeficiencias, cirugía articular, hemoglobinopatías, tratamiento
inmunosupresor, hemofilia, diabetes, antecedente de infección respiratoria o cutánea,
colocación de catéteres y de prótesis articulares, consumo de drogas intravenosas,
prematures, síndrome distrés respiratorio
Etiologías: Staphylococcus Aureus agente etiologico mas frecuente en todos los grupos
de edad, MRSA, Streptoccocus pneumoniae (primero 24 meses de vida), Kingella
Kingae (menores de 4 años por medio de la PCR), Neisseria gonorrheae (adolescentes
sexualmente activos, también produce tenosinovitis), Streptoccocus beta hemolíticos
(neonatos), Mycobacterium tuberculosis (infección crónica), Pseudomonas Aeroginosa
(drogas).
Las infecciones fúngicas suelen formar parte de enfermedades multisistémicas
diseminadas; la artritis por Candida puede ser una de las complicaciones de las candidiasis
sistémicas en neonatos con o sin catéteres endovasculares. Las artritis virales primarias son
infrecuentes, pero las artritis son frecuentes en numerosos síndromes virales (parvovirus,
sarampión, vacunas de rubéola con virus vivos), lo que sugiere una patogenia
inmunológica.
Patogenia: La mayoría de los casos se produce por via hematógena, las toxinas
microbianas en el espacio articular inducen la liberación de citocinas inflamatorias,
migración leucocitaria, estas toxinas lesionan la superficie y se inicia la producción
exudativa junto con un aumento de presión intrarticular, lo cual disminuye el flujo
sanguíneo, esto ocasiona la un proceso de isquemia lo cual lleva a la necrosis del tejido
sumado a la posterior destrucción del cartílago en las primeras 8 horas de haber iniciado la
infección,
Manifestaciones clínicas: La mayoría de las artritis sépticas son monoarticulares. Los
primeros signos ysíntomas suelen ser poco llamativos, especialmente en neonatos. Así
como en la osteomielitis, los neonatos pueden desarrollar pseudoparálisis o dolor que limita
los movimientos voluntarios de la extremidad afectada (p. ej., cambios
del pañal). La artritis séptica en neonatos y niños pequeños se suele asociar a osteomielitis
adyacente debido a la extensión transfisaria de la infección, aunque se puede ver una
osteomielitis contigua a una articulación infectadaa cualquier edad.
Los niños más mayores presentan con más frecuencia fiebre, dolor y signos de localización
como inflamación, eritema y calor en la articulación afectada. Si está afectada la
extremidad inferior, los niños suelen presentar cojera o se niegan a andar.
El eritema y el edema de la piel y las partes blandas que cubren el foco de infección
aparecen antes en la artritis séptica que en la osteomielitis, debido a que la sinovial
infectada abultada suele ser más superficial, mientras que la metáfisis es más profunda. La
artritis séptica de cadera es una excepción por la localización en profundidad de la
articulación. En la artritis de la enfermedad de Lyme la inflamación normalmente es muy
prominente y desproporcionada, en oposición con el poco dolor y limitación del arco de
movilidad, en comparación con la artritis supurativa. La artritis de Lyme tiene
predisposición por las articulaciones grandes, particularmente las rodillas y las caderas, y
puede debutar con una presentación monoarticular o pauciarticular.
En la evaluación de un paciente con sospecha de artritis séptica se deben valorar los
siguientes puntos clave: a) número de articulaciones involucradas; b) enfermedad
articular o trauma asociado; c) infección previa; d) procedimientos articulares
previos, como inyecciones o cirugías; e) uso de drogas intravenosas; y f) tiempo de
evolución.
Las complicaciones más frecuentes son: limitación para deambular, alteración del
crecimiento óseo, afectación articular con movilidad limitada, que se describen
en el 10-25% de los casos.
Diagnostico: VSG alto, PCR alto son inespecíficos, en todos los casos de esta patología se
debe obtener hemocultivos, junto con cultivo anal, cervix y de garganta en caso de
actividad sexual activa, la aspiración de biopsia por aguja fina es el mejor método para
la confirmación Diagnostica.

Diagnostico imagenológico:
  Rx simple: Muestran ensanchamiento de la capsula articular, edema de partes
blandas y obliteración de las grasas, junto con desplazamiento muscular y luxación
de cadera, además ayuda a descartar otras patologías.
 Ultrasonido: detecta derrame articular sobre todo en la articulación de la cadera,
además ayuda como guía para la artrocentesis,

 Gamagrafia, TAC y RMN: Son técnicas que aportan poco y deben reservarse para
casos especiales o de difícil diagnóstico, ya que las anteriores permiten diagnosticar
la mayor parte de las artritis agudas. En casos donde se dificulte la obtención de
líquido sinovial por punción se puede considerar realizar una gammagrafía osea,
el trazador puede identificar la infección en las primeras 48 horas
Diagnostico diferencial: sinovitis transitoria, piomiositis, desprendimiento epifisario
de la cabeza femoral, el absceso del psoas, osteomielitis femoral proximal pélvica o
vertebral, osteomielitis femoral distal o tibial, artritis reumatoidea, dolor referido
cadera, el dolor en la rodilla o en el muslo, traumatismos, celulitis, artritis de Lyme,
fiebre reumática,
Tratamiento antimicrobiano:
 Neonatos: nafcilina o oxacilina (150-200 mg/kg/día IV cada 6 horas) +
cefepime (100-150 mg/kg/dia IV cada 12 horas) S. aureus, streptococcus B
hemolítico y Gram negativos.
 Terapia empírica cubre S. Aureus, k. Kingae y Streptococcus: cefazolina
(100-150 mg/kg/día IV cada 8 horas) o nafcilina (150-200 mg/kg/día IV cada 6
horas)
 Resistencia S. aureus: vancomicina (15 mg/kg/día IV cada 6 horas),
clindamicina (40 mg/kg/día IV cada 6 horas)
 Artritis de Lyme: doxiciclina (4 mg/kg/día IV cada 12 horas) durante 28 dias
en niños mayores de 8 años, para los niños menores de 8 años se recomienda
amoxicilina (50 mg/kg/día VO cada 8 horas) + cefuroxima (30 mg/kg/día VO
cada 12 horas), en caso de refractariedad se adiciona ceftriaxone (50 mg/kg/día
IV cada 24 horas) por un lapso de 14 a 28 días.
La duración del tratamiento antibiótico debe individualizarse según el
microorganismo aislado y la evolución clínica. Para estreptococos, neumococos y K.
kingae suele ser suficiente un tratamiento de 10 a 14 días; puede ser necesario un
periodo más prolongado para S. aureus e infecciones por gramnegativos (3 semanas),
osteomielitis concomitante (4 semanas), enfermedad extensa o respuesta lenta al
tratamiento.
Tratamiento quirúrgico: La infección de cadera se considera una emergencia quirúrgica
por la vulnerablidad de la irrigación de la cabeza femoral, en otras áreas se considera una
artrocentesis diaria con un máximo de 2 por día, si posterior a eso no se encuenta mejoría,
se realiza una artroscopia o artrotomia
Pronostico: La mejoría de los signos y síntomas es rápida tras el drenaje de la articulación
y la administración de antibióticos. La ausencia de mejoría o el empeoramiento a las 48-72
horas requiere una revisión del tratamiento antibiótico, de la necesidad de tratamiento
quirúrgico o del diagnóstico. Los reactantes de fase aguda pueden ser indicadores útiles. Si
estos no se normalizan tras el ciclo habitual, hay que sospechar que el tratamiento no es el
adecuado. En menos del 10% de los pacientes se produce una recidiva de la enfermedad
o una infección crónica tras el tratamiento.
La artritis séptica puede derivar en numerosas secuelas a largo plazo en niños, incluidas la
dismetría de la longitud de la pierna, la deformidad angular a raíz del arresto en el
crecimiento, las limitaciones en el arco de movilidad debido al daño en el cartílago y la
necrosis avascular de la cabeza femoral en la artritis de cadera. En general, la tasa de dichas
secuelas con las terapias actuales es menor del 5%. Sin embargo, los niños están en una
fase dinámica de crecimiento, por lo que estas anomalías pueden no aparecer hasta meses o
años después. Por esta razón, es necesario un seguimiento a largo plazo con atención
especial al arco de movilidad de las articulaciones y a la longitud del hueso. La afectación
de la cadera está asociada con una mayor tasa de secuelas. Aunque no disponemos de datos
definitivos sobre el impacto de un retraso del tratamiento, parece que el comienzo del
tratamiento médico y quirúrgico en menos de una semana desde el comienzo de los
síntomas logra mejores resultados que si el tratamiento se instaura más tarde.
Referencias:
Kliegman RM, Geme J, Blum N, Shah SS, Tasker RC, editores. Nelson. Tratado de
Pediatria. 21a ed. Elsevier; 2020.

Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez E, Obando I, et al.

Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre el tratamiento de la osteomielitis aguda
y artritis séptica no complicadas. An Pediatr (Barc) [Internet]. 2015;82(4):273.e1-273.e10.
Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.10.005

Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez E, Pérez C, et al.

Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopatogenia y diagnóstico de la
osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. An Pediatr (Barc) [Internet].
2015;83(3):216.e1-10. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.08.006

Paizano Vanega G, Araya Oviedo A, Chacón Díaz MS. Artritis séptica . Rev.méd.sinerg.
[Internet]. 1 de agosto de 2021 [citado 22 de septiembre de 2022];6(8):e697. Disponible en:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/697