UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Nº de H.C

CARRERA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
Fecha / /
Hora de Ingreso
RIESGO

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL ADULTO

ANAMNESIS
I. FILIACION

Apellidos: Nombres:
Edad: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: / / Teléfono fijo:
Domicilio: Teléfono móvil:
Correo electrónico: Estado Civil: Religión:
Lugar de nacimiento: Lugar de Procedencia: Grado de instrucción:
Ocupación: Centro de Labores:
Informante o Apoderado:
Relación con el paciente: Teléfonos:

II. MOTIVO DE CONSULTA

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL

Localización: Tiempo de enfermedad:

Evolución: Progresivo Estacionario Episódico Forma de Inicio: Brusco Insidioso
Dolor: Opresivo Pulsátil Punzante Irradiación: No Si Donde:
Quemante Eléctrico Sordo Intensidad : Leve Moderado Intenso
Aparición: Espontáneo Estimulado Signos y síntomas principales: ………………………………………………..………..
Con qué:
Recibió tratamiento: No Si Especifique: ………………………...........................................................................................

Relato de la enfermedad: …………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. ANTECEDENTES
A. GENERALES
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA:
Condición familiar : Independiente Dependiente Ingreso mensuales: Gasto Mensual: …
Ubicación de vivienda : Urbana Periurbana Rural Material de Vivienda : Noble Rústico
Número de Habitantes: Número de Dormitorios:
Servicios: : Luz Agua Desagüe Internet
Afiliación a sistema de salud: ESSALUD SIS FFAA EPS Otros Ninguno
Situación laboral: Independiente Dependiente No trabaja

B. PERSONALES

(Sólo para mujeres) Fisiológicos: Menarquía: ¿Tiene alteración del periodo menstrual? Si No
Gestación: Si No Tiempo: ¿Está amamantando? Si No Tiempo:

Inmunizaciones recibidas:

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C. PATOLÓGICOS

¿Alergias? SI NO ¿Ha sido operado? SI NO

¿A qué? ¿Causa?
¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿Ha sido hospitalizado en los últimos 5 años? SI NO
¿Cuál?: ¿Causa?:
¿Ha tenido reacciones anormales a la anestesia? SI NO Recibe evaluaciones médicas periódicas: SI NO
HA SIDO DIAGNOSTICADO DE:

¿Enfermedad de la piel? SI NO ¿Diabetes? SI NO

¿Cuál?: Tipo:
¿Enfermedad sanguínea? SI NO ¿Enfermedad Tiroidea? SI NO
¿Cuál?: ¿Cuál?:
¿Anemia? SI NO ¿Enfermedad osteoarticular? SI NO
¿Cuál?: ¿Cuál?:
¿Enfermedad Cardiaca? SI NO ¿Enfermedades del sistema nervioso? SI NO
¿Cuál?: ¿Cuál?
¿Hipertensión arterial? SI NO ¿Enfermedad mental? SI NO
¿Cuál?
¿Enfermedades respiratorias? SI NO ¿Hepatitis? SI NO
¿Cuál?: ¿Cuál?:
¿Enfermedad del aparato urinario? SI NO ¿Enfermedad de transmisión sexual? SI NO
¿Cuál?: ¿Cuál?:
¿Enfermedades del aparato digestivo? SI NO ¿Sufre alguna enfermedad no antes mencionada? SI NO
¿Cuál?: ¿Cuál?:

REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS (RASA)

¿Tiene moretones o hematomas con frecuencia? SI NO ¿Se le hinchan los párpados? SI NO

¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? SI NO ¿Padece de problemas estomacales? SI NO
¿Sufre de hemorragias? SI NO ¿Tiene diarreas frecuentes? SI NO
¿Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO ¿Tiene fiebre con frecuencia? SI NO

¿Falta de aire? SI NO ¿Tiene dificultad para orinar? SI NO

¿Se cansa fácilmente? SI NO ¿Orina muchas veces al día? SI NO

¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Ha perdido peso últimamente? SI NO
¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO ¿Tiene mucha hambre? SI NO
¿Tiene dolor de oídos? SI NO ¿Tiene mucha sed? SI NO
¿Tiene mareos o desmayos? SI NO ¿Tiene dolor de Huesos? SI NO
¿Sufre de dolores de cabeza? SI NO ¿Tiene dolor de las articulaciones? SI NO
¿Vive o ha vivido con tuberculoso? SI NO ¿Se pone nervioso fácilmente? SI NO
¿Tiene tos con sangre? SI NO ¿Ha recibido tratamiento oncológico? SI NO
¿Se resfría con frecuencia? SI NO ¿Toma algún medicamento actualmente? SI NO

OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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D. FAMILIARES

Padre : Edad: Sano SI NO Enfermedades:

Madre: Edad: Sano SI NO Enfermedades:
Otros: Enfermedades:
Enfermedades:
Enfermedades:
Enfermedades:

E. HABITOS NOCIVOS

Tabaquismo : SI NO Frecuencia: Alcohol: SI NO Tipo: Frecuencia:

Café,té : SI NO Frecuencia: Tóxicos: SI NO (Cocaína, marihuana, crack, éxtasis, LSD, otro)

F. ESTOMATOLÓGICOS

Higiene Oral: SI NO Cepillado/día: Ninguno 1 vez 2 veces 3 veces Más veces

Aditamentos para su Higiene Bucal: Agua Cepillo Pasta Hilo dental Enjuagatorio Otros:
Recibió charlas sobre cepillado dental: SI NO Hábitos Orales:
¿Ha recibido atención estomatológica recientemente? SI NO Motivo:
Fecha de última consulta estomatológica: ………………………. ¿Se le ha colocado anestesia local oral antes SI NO
Motivo: Experiencia:

Resumen:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
El paciente:
_______________________________________________________________________________________________
Deja constancia que toda la información vertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad.

FIRMA
DNI: ……………………….……… HUELLA

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EXAMEN CLINICO
I. EXAMEN CLINICO
A. GENERAL
Ectoscopía: Marcha: Normal Alterada

Funciones Vitales: Temperatura: Pulso: P.A: FR: Peso: Talla:

Tipo constitucional: Ectomorfo Mesomorfo Endomorfo Piel y anexos:

Psíquico Elemental: Personalidad: Introvertido Extrovertido
Comportamiento: Receptivo Escéptico Histérico Pasivo

B. ESTOMATOLOGICO
EXTRAORAL
Forma : Mesocéfalo Braquicéfalo Dolicocéfalo Tamaño: Normocéfalo Macrocéfalo Microcéfalo
Cráneo
Piel y anexos: Sintomático: SI No Ubicación:
CABEZA

Forma : Mesofacial Dolicofacial Braquifacial Facies : Característica No característica

Perfil Anteroposterior: Convexo Cóncavo Recto Simetría: Simétrica Asimétrica
Cara:
Perfil Vertical : Normodivergente Hipodivergente Hiperdivergente
Piel: Sintomático: SI No Ubicación:
Forma : ovalado circular triangular cuadrado Ganglios: No Palpables Palpable Sintomático
CUELLO

Tamaño: Corto conservado Largo Movilidad: conservada limitada

Grosor : Grueso conservado Delgado Simetría : Simétrica Asimétrica
Piel: Dolor: SI No Ubicación:
Salivales Parótidas : Blandas Sólidas Sintomática
GLANDULAS

Tiroides : No palpable Palpable Sintomática

Ruídos : Click Crepitación Desviaciones: Apertura: Derecha Izquierda

Subluxación : Derecha Izquierda Cierre : Derecha Izquierda
ATM

Dolor : Presente Ausente Deflexiones : Apertura: Derecha Izquierda

Movimientos: Simétricos Asimétricos Cierre : Derecha Izquierda
FUNCIONAL

Fonación : Normal Omisión Sustitución Distorsión

Respiración: Nasal Bucal Mixta Deglución: Normal Atípica

INTRAORAL
Labios: Piso de boca:

Carrillos Saliva:

Paladar duro Encía:

Paladar Blando: Rebordes Alveolares:

Istmo de las fauces: Dientes:

Orofaringe: Oclusión:

Mordida:
Lengua:
RMD: ………... RCD: ………... RCI: ………... RMI: ………. LINEA MEDIA:
OB : ………... OJ: ………...

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ODONTOGRAMA

Especificaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………

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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:
- Tejidos blandos:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
- Tejidos periodontales:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
- Tejidos dentales:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
- Oclusión:
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
- Otros:
_________________________________________________________________________________________

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

De Laboratorio clínico: __________________________________________________________________________

De Imágenes : __________________________________________________________________________
Modelos de Estudio : __________________________________________________________________________
Fotos : __________________________________________________________________________
IHO : ________________________________ CPO-D_________________________________
Otros : _________________________________________________________________________

INTERCONSULTAS MÉDICAS

1----------------------------------------------------------- 2---------------------------------------------------------
3----------------------------------------------------------- 4----------------------------------------------------------

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DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Conductual __________________________________________________________________________________

DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

DIAGNÓSTICO CIE 10
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15

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

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PLAN DE TRATAMIENTO
FASE SISTÉMICA: ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
FASE ESTOMATOLÓGICA
 Fase de Higiene
PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO CIE 10
1
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5
 Fase Preventiva
PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO CIE 10
1
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4
5
 Fase Correctiva
PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO CIE 10
1
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10
 Fase de Mantenimiento
PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO CIE 10
1
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5

PRONÓSTICO
Bueno Malo Regular
Observaciones: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

APROBACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

_____________________________ _____________________________
Operador Docente
Fecha: / /

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PRESENTACIÓN DEL CASO

Operador: _______________________________ Fecha: _________________________________

Docente: ________________________________ V°B° _________________________________

MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO

FECHA MODIFICACIÓN V°B° PRONÓSTICO

ALTA ESTOMATOLÓGICA
Motivo: ______________________________________________________________________________________
Fecha y hora del alta: ___________________________________________________________________________

_______________________ _______________________
PACIENTE Operador

_______________________
Docente

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HOJA DE CONTROL Y EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

FECHA Y PROCEDIMIENTOS ALUMNO OPERADOR FIRMA FIRMA Y SELLO DEL PROXIMA CITA
HORA REALIZADOS PACIENTE DOCENTE FECHA Y FIRMA
HORA PACIENTE

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