Ficha Socioeconómica, Salud y Psicopedagógica del Estudiante

I. DATOS GENERALES  

Estudiante:  Quispe Cuellar, Anyyi Celeste

Facultad:  DERECHO
Ciclo:  VII Semestre Académico: 2020-I
DNI:  73798084  Sexo:  Mujer
Fecha_Nac.:  24/04/1999 Celular o Teléfono:  978 973 285
Domicilio:  Asoc. Viv. 28 de agosto cte. 07 Lte. 38
Distrito:   Ciudad Nueva
Correo Electrónico:  anyyiquispe@gmail.com

 
 
II. DATOS SOCIOECONOMICOS 
 
Del Estudiante: 

Estado Civil:  SOLTERO Dependencia Económica:  PADRES

¿Tiene hijos?  NO Número de hijos 
Ingreso Mensual  1500 Condición Laboral:
Familiar 
Trabajo u    Nombre de la Empresa 
Ocupación:  donde labora: 
​ amilia: 
F

Actualmente vive  PADRES Y HERMANOS Apoderado:  AMBOS PADRES

con: 
Relaciones  Buenas Situación Actual de los  Casados
Familiares: 
Padres 
Numero en caso de  952900618
emergencia 
 

​Vivienda 

Tipo de vivienda:  CASA La vivienda es:  PROPIA

Servicio Agua:  Sí Servicio Desagüe:   Sí
Servicio Luz:  Sí Servicio Internet: Sí
Servicio Teléfono:  Sí  Servicio Cable:  No
 
 
III. DATOS DE SALUD 
 

 
  

Tipo de Sangre:  B+ Seguro de Salud:  NO ESTOY AFILIADO A

NINGUNO
Enfermedad o  Recibe Tratamiento 
Discapacidad 
Medicamento a la 
cual es alérgico 
 

Antecedentes de Salud 

Tuberculosis  NO Sobrepeso  NO
ETS  NO Dislipidemia  NO
Hepatitis  NO Convulsiones  NO
Diabetes  NO Cáncer  NO
Hipertensión Arterial  NO Intervención Quirurgica  NO
 
IV. DATOS PSICOPEDAGÓGICOS  
 

Estado Emocional  No me siento triste

Pensamientos  No tengo ningún pensamiento de autolesionarme o acabar con mi vida
Hábitos de Sueño  No he experimentado ningún cambio en mis hábitos de sueño
Frecuencia de Consumo  1 vez cada 2 o 3 meses
de Bebidas alcohólicas 
Frecuencia de Consumo  Nunca
de Tabaco 
 

¿Tienes dolores frecuentes de dolor de cabeza?  NO

¿Tienes mal apetito?  NO
¿Eres incapaz de desempeñar un papel útil en la vida?  NO
¿Tienes dificultad para tomar decisiones?  NO
¿Oyes voces sin saber de dónde vienen o que otras personas no  NO
pueden oír? 
 

DECLARACION JURADA 

1. Hago constar que la información vertida en esta Ficha Socioeconómica, Salud y Psicopedagógica corresponde a la
verdad, de verificarse lo contrario me someteré a las sanciones correspondientes.

2. Consentimiento: Autorizo previa, libre y expresamente a la Universidad para que los datos recopilados de esta ficha
sean solamente utilizados para fines académicos: postulación y matrícula, ello en cumplimiento de lo dispuesto por la
Ley Nº 29733 de Protección de Datos Personales.

​ Firma del Estudiante

Tacna, ………de……………………2020