ORDEN DEL EXPEDIENTE

NOM-004-SSA3-2012

1. Hoja de admisión
2. Nota inicial de urgencias o Nota de ingreso
3. Historia clínica
4. Notas de evolución
5. Interconsulta
6. Indicaciones Médicas
7. Hoja de enfermería
8. Valoración pre anestésica
9. Nota pre operatoria y Nota postoperatoria
10. Lista verificación seguridad cirugía
11. Registro de anestesia
12. Hoja de registro quirúrgico de enfermería
13. Hojas de consentimiento informado: cirugía, anestesia.
14. Nota de egreso
15. 4 Notas del expediente clínico
16. Egreso voluntario

Hoja 1

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado de
México
 HOJA DE ADMISIÓN DE PACIENTES

NOMBRE
ESTADO CIVIL SEXO OCUPACIÓN
DIRECCIÓN
TELEFONO MOVIL
FECHA DE INGRESO __ HORA DE INGRESO
FECHA DE NACIMIENTO_ LUGAR DE NACIMIENTO_
MOTIVO DE INGRESO
EMERGENCIA CIRUGIA __

DIAGNÓSTICO
MÉDICO QUE INGRESA

CONSENTIMIENTO PARA EL INGRESO HOSPITALARIO

El que suscribe en pleno uso de facultades mentales y sin presión de ningún tipo, solicito y acepto los
servicios médicos de la Clínica Materno Infantil Sagrada Familia, no desconociendo el estado de salud
actual, ni las consecuencias que se pudieran presentar durante mi atención, así mismo autorizo al médico en
turno y a todo el personal de salud para llevar a cabo la atención médica y los estudios que sean necesarios
para recibir atención, así mismo se me ha explicado que es una clínica privada y que dicha atención
generará gastos, los cuales me comprometo a cubrir en su totalidad, en el momento que se me indique y en
su caso de no hacerlo someterme a las autoridades civiles y/o penales para proceder al pago
correspondiente, firmando al calce para dejar constancia de lo antes manifestado.

Firma de quien informa. Firma del paciente /familiar responsable

TESTIGOS:

Nombre y firma. Nombre y firma.

Hoja 2

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 NOTA DE INGRESO
NOM-004-SSA3-2012

Fecha: Hora:_ Habitación:

Datos personales

Nombre:
Edad: Sexo: Fecha de nacimiento:

Médico tratante:
Alergias:
Signos vitales

Peso Talla IMC Presión arterial Frecuencia Frecuencia Temperatura

cardiaca Respiratoria

Resumen de la historia clínica

Interrogatorio:

Exploración física y estado mental del paciente:

Resultado de sus estudios auxiliares de diagnóstico o tratamiento

Diagnóstico

Tratamiento

Pronóstico:

Nombre completo y firma de médico que elabora Hoja 3

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 NOTA INICIAL DE URGENCIAS
NOM-004-SSA3-2012

Fecha: Hora:_ Habitación:

Datos personales

Nombre:
Edad: Sexo: Fecha de nacimiento:

Médico tratante:
Alergias:
Signos vitales

Peso Talla IMC Presión arterial Frecuencia Frecuencia Temperatura

cardiaca Respiratoria

Resumen de la historia clínica

Interrogatorio:

Exploración física y estado mental del paciente:

Resultado de sus estudios auxiliares de diagnóstico o tratamiento

Diagnóstico

Tratamiento

Pronóstico:

Nombre completo y firma de médico que elabora Hoja 4

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 HISTORIA
CLÍNICA
DATOS PERSONALES

Fecha: Hora: Habitación: _

Nombre completo:
Fecha de nacimiento: / / Edad: Sexo: M: F:
Servicio: Interrogatorio: Directo: Indirecto:
Nombre de informante y parentesco:
Alergias:
ANTECEDENTES
Antecedentes heredofamiliares.
Diabetes SI/NO Otros
Hipertensión SI/NO
Carcinomas SI/NO
Cardiovasculares SI/NO
Antecedentes personales patológicos:
Diabetes SI/NO
Hipertensión SI/NO
Carcinomas SI/NO
Cirugías SI/NO
Traumatismos SI/NO
Transfusiones SI/NO Otros
Cardiovasculares SI/NO
Tabaquismo SI/NO
Alcoholismo SI/NO
Toxicomanías SI/NO
Alergias SI/NO
Antecedentes no patológicos:

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Digestivo SI/NO
Respiratorio SI/NO
Cardiovascular SI/NO
Urinario y genital SI/NO
Nervioso SI/NO
Musculoesquelético SI/NO
Piel y faneras SI/NO
Endócrino SI/NO
INTERROGATORIO
Padecimiento actual:

Hoja 5

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 HISTORIA
CLÍNICA
Síntomas generales:

EXPLORACIÓN FISICA
Peso Talla IMC Presión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura

Inspección General (habitus exterior):

Cabeza:

Cuello:

Tórax:

Abdomen:

Columna vertebral:

Genitales Externos:

Tacto rectal y vaginal: _

Extremidades:
__
Resultados de estudios Laboratorio e Imagen: _____

Diagnóstico:

Tratamiento:

Pronóstico:

Nombre completo, cédula y firma del Médico

Hoja 6

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 NOTA DE EVOLUCIÓN
NOM-004-SSA3-2012
Nombre completo: _
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: _
Médico tratante:

Fecha Hora:
Signos Vitales: TA / FC FR Temp.
Evolución y actualización del cuadro clínico:

Reporte de exámenes de laboratorio y gabinete:

Impresión diagnóstica:

Plan de tratamiento:

Pronóstico:

Nombre y firma de medico tratante

Fecha Hora:
Signos Vitales: TA / FC FR Temp.
Evolución y actualización del cuadro clínico:

Reporte de exámenes de laboratorio y gabinete:

Impresión diagnóstica:

Plan de tratamiento:

Pronóstico:

Nombre y firma de medico tratante

Hoja 7

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 INTERCONSULTA
NOM-004-SSA3-2012

Nombre completo:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:

ESPECIALIDAD A QUE SOLICITA INTERCONSULTA :_ _ _ _

MOTIVO DE LA ATENCIÓN:
__

RESUMEN DEL INTERROGATORIO:

_ _

EXPLORACIÓN FÍSICA RELEVANTE Y ESTADO MENTAL:

__

RESULTADO DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE / PLAN DE ESTUDIO:

_ _

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOS:
_ _ _
_ _ _
_ _ _
_ _ _

PLAN DE TRATAMIENTO:
_

PRONOSTICO DE FUNCIÓN:

BUENO MALO REGULAR INCIERTO OTRO _ _

PRONOSTICO DE VIDA:
BUENO MALO REGULAR INCIERTO OTRO

DIAGNOSTICO CIE-10
__

NOMBRE, FIRMA, CÉDULA DE MEDICO

Hoja 8

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 HOJA DE INDICACIONES
Nombre completo: MEDICAS __
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Médico tratante:

Fecha y Hora Indicaciones médicas/ Nombre completo, cédula y firma de médico que la labora
(Registrar nombre genérico, vía, dosis y periodicidad)

Hoja 9

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado de
 HOJA DE INDICACIONES
Fecha y Hora MEDICAS
Nota médica/ Nombre completo, cédula y firma de médico que la labora
(Registrar nombre genérico, vía, dosis y periodicidad)

Hoja 10

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado de
 HOJA DE
ENFERMERÍA
Paciente: Fecha de nacimiento:
Fecha: Fecha de ingreso: Días de estancia: Habitación: Edad:
Médico tratante: Diagnostico:
Peso: Talla: Género: M: F: Grupo y RH:
Alergias a medicamentos o alimentos: Expediente:
Hora 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07

200
Presión
arterial

180
> <

160

140

130
Frecuenci

cardiaca

120
hemodinámico
Registro

100
*
a

90

39 80
Temperatura ●

38 70

37 60

36 50

35 40
Frecuencia
respiratoria
Sat. O2
Glicemia capilar
Tipo de dieta:

VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA).

FECHA: HORA: LOCALIZACIÓN: TIPO: SINTOMAS ASOCIADOS CALIFICACIÓN (EVA): INTERVENCIONES
10
10
10
10
10
10
10
10

MEDICAMENTOS 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07

CONTROL DE DISPOSITIVOS INVASIVOS.

DISPOSITIVO: CALIBRE: FECHA DE INSTALACIÓN: NOMBRE DE QUIEN INSTALO: DIAS DE INSTALACIÓN: FECHA DE RETIRO: OBSERVACIONES:

Hoja 11

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 HOJA DE
ENFERMERÍA

CONTROL DE LIQUIDOS
INGRESOS 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07
VIA PARENTERAL
VIA ORAL
VIA ENTERAL
MEDICAMENTOS
HEMODERIVADOS.

TOTAL DE TURNO Matutino: Vespertino Nocturno:

EGRESOS 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07
DIURESIS
EVACUACIONES
SANGRADO
VOMITO
SONDA NASOGASTRICA

PERDIDAS INSENSIBLES
TOTAL DE TURNO Matutino: Vespertino Nocturno:
BALANCE
BALANCE PARCIAL I: E: TOTAL: I: E: TOTAL: I: E: TOTAL:
(POR TURNO)
BALANCE TOTAL INGRESOS: EGRESOS: TOTAL:

Hoja 12

ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE CAIDAS NOTA CLÍNICA DE ENFERMERIA

HORA: TURNO MATUTINO
AREA:
ESCALA (DOWNTON). X= 1 Punto.
CIRUGIAS PREVIAS:
MEDICAMENTOS: TRANQUILIZANTES/SEDANTES:
DIURETICOS:
ANTIDEPRESIVOS:
HIPOTENSORES:
ANTIPARKINSONIANOS:
DEFICIT ALTERACIONES VISUALES: TURNO VESPERTINO
SENSORIALES:
ALTERACIONES AUDITIVAS:
EXTREMIDADES (PARALISIS,
PARECIA)
ESTADO MENTAL CONFUSO:
MARCHA Y SEGURA CON AYUDA:
EQUILIBRIO:
INSEGURA CON AYUDA:
IMPOSIBLE:
ESTADO CINICO CON ALGUNA LIMITACIÓN
TOTAL: TURNO NOCTURNO
RIESGO (BAJO: 1-2 ALTO: 3 o más):
ACTIVIDADES PARA PREVENIR CAIDAS: Si No

Colocación de marca circular de alto riesgo (roja) en pulsera de identificación.

Se mantienen barandales de cama elevados y se informa a familiar la importancia
seguir esta medida de seguridad.
El paciente tiene a la mano el timbre de llamado y sabe su funcionamiento.
Personal asiste a paciente en su movilización y deambulación.
El paciente siempre está acompañado de personal hospitalario o de un familiar.

Hoja 12

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado de
 HOJA DE
ENFERMERÍA

Hoja 13

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 VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Diagnóstico Cirugía planeada
Cirujano(s) Anestesiólogo (a)
Tipo de cirugía Mayor Menor Ambulatorio

DATOS PERSONALES
Fecha: Hora: Expediente
Paciente:
Fecha de nacimiento: Habitación: Edad: Sexo:
ANTECEDENTES
Antecedentes de importancia para el procedimiento quirúrgico:
_

Exploración física:
Peso Talla IMC Presión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura

Cabeza:
Cuello:
Respiratorio:
Cardiovascular: __
Gastrointestinal:
Genitourinario:
Musculo esquelético:

EXAMENES DE LABORATORIO
Fecha de realización: Grupo sanguíneo Factor Rh
Hb: Hto: % Leucocitos: Plaquetas: TP: TTP: TT
INR Glucosa: Urea: Creatinina: BUN: Sodio
Potasio Cloro Calcio Magnesio Bilirrubina directa Bilirrubina
indirecta Bilirrubina total Lipasa Amilasa
Otros exámenes de laboratorio y gabinete relacionados con el caso:

Valoración de factores de riesgo

Tabaquismo si no Etilismo si no Toxicomanías si no especificar
Alergias si no Especificar Transfusiones si no Especificar
Tipo de cirugía: Electiva Urgencia Complicaciones anestésicas previas si no Especificar

Mallanpati: Patyl A Dll DEM IPID

NYHA ASA RAQ RTE Goldman

Valoración en preanestesia y Plan anestésico

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Nombre del anestesiólogo Firma Cédula profesional
Hoja 13

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 REGISTRO TRANSANESTESICO

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 NOTA
POSTOPERATORIA

DATOS PERSONALES
Nombre completo:
Fecha de nacimiento: / / Edad: Sexo: M: F:
Fecha: Hora: Habitación: Expediente:
Médico tratante:
Servicio: Fecha de cirugía:
DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIOS

Datos clínicos principales

Datos clínicos de exploración fisica TA FC FR Temp

Interpretación de resultados de examenes de laboratorio y gabinete

RIESGO QUIRÚRGICO (CRÓNICODEGENERATIVAS, TABAQUISMO, OTROS)

Tabaquismo alcoholismo toxicomanis Otras

TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRUGICA/ESTUDIO

Urgencia: Electiva:

TIPO DE ANESTESIA PLANEADA

General: Local: Regional: Otros:

CUIDADOS Y PLAN TERAPÉUTICO PREOPERATORIO

CONSENTIMIENTOS INFORMADOS EN EL EXPEDIENTE

SI: NO:

Nombre completo, cédula y firma de Cirujano Hoja 15

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 NOTA
POSTOPERATORIA
Cirujano: Anestesiólogo:

1er. Ayudante: Tipo de anestesia:

2do. Ayudante: Instrumentista:

3er. Ayudante: Circulante:

Descripción de la Técnica Quirúrgica

Diagnostico Preoperatoria:

Operación Planeada:

Operación Realizada:
Diagnostico Postoperatorio:

Descripción de la Técnica Quirúrgica:

Hallazgos transoperatorios:

Hoja 16

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 NOTA
POSTOPERATORIA

Reporte del conteo de gasas compresas e instrumental quirúrgico:

Incidentes y accidentes:

Cuantificación del sangrado:

Estudios de Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios:

Estado postquirúrgico inmediato:

Plan de manejo y tratamiento postquirúrgico inmediato:

Pronostico:

Envió de Piezas a Patología:

Otros hallazgos:

Hoja 17

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 NOTA
POSTOPERATORIA

Control electrocardiográfico: Si: No: Se envió estudio Si: N :

_ histopatologico: Piezas: o
Estudio radiológico o de Pasa paciente a
laboratorio transoperatorio: Si: No: recuperación: Si: No:

Reporte de gasas y Compresas

e instrumental completo: Si: No: Cuantificación de sangrado:

Estado postquirúrgico inmediato:

Plan de manejo:

Pronóstico:
Observaciones:

Nombre completo, cédula y firma de Cirujano.

NOTAS:

Hoja 18

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado de
 NOTA PREOPERATORIA
NOM-004-SSA3-2012

DATOS PERSONALES
Nombre completo:
Fecha de nacimiento: / / Edad: Sexo: M: F:
Fecha: Hora: Habitación: Expediente:
Médico tratante:
Servicio: Fecha de cirugía:
DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIOS

Datos clínicos principales

Datos clínicos de exploración fisica TA FC FR Temp

Interpretación de resultados de examenes de laboratorio y gabinete

RIESGO QUIRÚRGICO (CRÓNICODEGENERATIVAS, TABAQUISMO, OTROS)

Tabaquismo alcoholismo toxicomanis Otras
TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRUGICA/ESTUDIO

Urgencia: Electiva:

TIPO DE ANESTESIA PLANEADA

General: Local: Regional: Otros:

CUIDADOS Y PLAN TERAPÉUTICO PREOPERATORIO

CONSENTIMIENTOS INFORMADOS EN EL EXPEDIENTE

SI: NO:

Nombre completo, cédula y firma de Cirujano

Diagnóstico Preoperatorio: hoja 14

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 LISTA DE VERIFICACION DE CIRUGIA SEGURA
Fecha: Edad: Expediente:
Nombre: Fecha de nacimiento

ANTES DE LA INDUCCION A LA ANESTESIA ANTES DE LA INCISIÓN CUTANEA ANTES QUE EL PACIENTE SALGA DEL
QUIROFANO
ENTRADA PAUSA QUIRÚRGICA SALIDA
Hora: Hora: Hora:
EL PACIENTE HA CONFIRMADO ( ) Confirmar que todos los miembros del equipo se EL ENFERMERO CONFIRMA CON EL EQUIPO:
( ) Su identidad hayan presentado por su nombre y función
( ) Sitio quirúrgico El cirujano, anestesista y enfermero confirman ( ) El nombre del procedimiento realizado
( ) Procedimiento verbalmente
( ) Recuentos de instrumentos y gasas
( ) Consentimiento ( ) identidad del paciente
Demarcación del sitio ( ) no aplica ( ) ( ) Sitio quirúrgico
( ) El etiquetado de las muestras (que figure el
( ) Se ha completado el control de la seguridad de ( ) Procedimiento
nombre del paciente)
la anestesia ( ) El cirujano revisa: los pasos críticos o
( ) Pulsioxímetro colocado y en funcionamiento imprevistos, la duración de la operación y la ( ) Si hay problemas que resolver relacionados
¿Tiene el paciente: alergias conocidas Si ( ) No ( ) pérdida de sangre prevista con el instrumental y los equipos
Vía aérea difícil / riesgo de aspiración? Si ( ) No ( ) ( )El anestesiólogo revisa: si el paciente presenta
Sí, y hay instrumental y equiposriesgo de algún problema específico ( ) El cirujano, el anestesista y el enfermero
hemorragia > 500 ml (7 ml/kg en niños)? ( )El equipo de enfermería revisa: si se ha revisan los principales aspectos de la recuperación
Si ( ) No ( ) confirmado la esterilidad y si existen dudas o y el tratamiento del paciente
Sí, y se ha previsto la disponibilidad de acceso problemas relacionados con el instrumental y los
intravenoso y líquidos adecuados equipos
( )¿Se ha administrado profilaxis antibiótica en los
últimos 60 minutos?
( )¿Pueden visualizarse las imágenes
diagnósticas esenciales?

NOMBRE Y FIRMA ANESTESIOLOGO (A) NOMBRE Y FIRMA MÉDICO CIRUJANO

NOMBRE Y FIRMA ENFERMERA (O) . H.19

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México
 REGISTRO
NOM-004-SSA3-2012

Nombre completo: Fecha de nacimiento Edad: Sexo:

Peso: Talla: Habitación: Fecha: Hora:
Fecha Hora

Hora de ayuno Premedicación no si Especificar que se utilizo

Acceso venoso no si Sitio Calibre del catéter

Posición del paciente supinación pronación lateral litotomía fowler trendelemburg sentado navaja sevillana ginecológica
Otra
Posición de brazos: abducción aducción Protección de ojos : si no Protección de prominencias óseas: si no
Aplicación de torniquete: si no Sitio inicia termina tiempo total de isquemia
Técnica anestésica: local regional general sedación cuidados anestésicos monitoreados especificar

Sedación IV inhalada IM Medicamento utilizado

ANESTESIA LOCAL
Sitio Medicamento utilizado
Con epinefrina si no latencia dosis

Anestesia Regional:
Bloqueo epidural-espinal
Tipo: Nivel: Tipo de aguja:
Calibre de la aguja : Catéter: no si Especificar Posición : cefálica caudal
Medicamento utilizado
Con epinefrina si no latencia dosis
Dificultades técnicas: no si especificar

Bloqueo plexo:
Sitio Medicamento utilizado Latencia

Anestesia general:
Inducción intravenosa inhalatoria medicamento(s) utilizado
Inducción: oral nasal calibre de la cánula Globo: si no presión normal presión baja
Intubación traumática no si especificar Cormack Lehane
Tipo de ventilación: manual mecánica asistida controlada
Volumen corriente frecuencia respiratoria presión de vías aéreas
Flujo de oxigeno N2O Aire PEEP
Tipo de circuito
Mascarilla laríngea Calibre Otro dispositivo

Caso obstétrico:
Parto: Cesaréa: hora de nacimiento: alumbramiento

Hoja 20

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado de
 REGISTRO
TA ˅˄ FC ● FR О 1. Llegada a quirófano 2. Inicio de anestesia 3. InicioNdOe oMpe-r0ac0ió4n -4S. TSérAmi3no-2de0o1p2eración 5. Término de anestesia 6. Pase
a recuperación
Agentes 15 30 45 15 30 45 1 30 45
5

240

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20
Tiempos 1 a 6
FiO2
SaO2
CO2ET
PVC/PAM
Analisis biespectral
INM/Tren de 4
Medicamentos Dosis y vía Diagnóstico Preoperatorio: Método y técnica anestésica
Operatorio:
Operación Propuesta: Duración de la anestesia
Realizada:
Ingresos Egresos Balance total:
Cristaloides Perdidas insensibles
Coloides Requerimientos Anestesiólogo (nombre completo,
Sangre Diuresis cédula y firma)
Plasma Sangrado
Otros Circuito
Total: Total:

RECUPERACIÓN ANESTESICA
HORA DE INGRESO Observaciones

CRITERIO INGRESO 15 MIN 30 MIN 45 MIN 60 MIN 90 MIN 120 MIN

Frecuencia cardiaca
Frec. Respiratoria
Tensión arterial
Temperatura
Saturación O2
Aldrete
Bromage
Nausea/vomito
Dolor 1-10
Fecha de alta de recuperación hora El paciente pasa a habitación traslado
otro Especificar

Nombre del anestesiólogo Firma Cédula profesional

Hoja 21

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado de
 HOJA DE REGISTRO QUIRÚRGICO DE
Fecha: Sala: Hora de ingreso a sala: Habitación:
Paciente: Fecha de nacimiento: Edad:
Diagnóstico: _Cirugía programada:
Cirugía realizada:
Cirujano: Ayudantes:
Anestesiólogo: _Tipo de anestesia:
Anestesia:Inicio: Termino: Observaciones:
Cirugía: Inicio: Termino: Enfermera circulante:
Enfermera instrumentista: Personal de apoyo:
VALORACION PRE OPERATORIA DE ENFERMERÍA
Consentimiento informado firmado Estudios de laboratorio Joyas
Cuales:
Pulsera de identificación de Estudio radiológico Esmalte
paciente Cuales:
Valoración preoperatoria Horas de ayuno: Lentes

Formato de marcaje de sitio Alergias: Prótesis

quirúrgico
REGISTRO HEMODINAMICO
Hora Saturación de Frecuencia Presión Arterial PVC Glicemia Capilar
O2 Cardiaca

CONTROL DE LIQUIDOS
INGRESOS EGRESOS
Horas Soluciones Sangre o Otros Otros Sangrado Orina Succión Otros Otros
Derivados

TOTAL
MEDICAMENTOS
Medicamento Dosis Vía Hora Medicamento Dosis Vía Hora

Asepsia: Sondas: Drenajes:

Placa de electrocauterio: Torniquete: Si: No: Inicio: Termino:
Posición del paciente:
ESTUDIOS TRANSOPERATORIOS
Radiológicos: Laboratorio:
Muestra de patología: Si: No: Cual:
CUENTA DE GASAS, COMPRESAS E INSTRUMENTAL hoja 22

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado de
 HOJA DE REGISTRO QUIRÚRGICO DE
Gasas con trama Inicio: Final: Total:
Compresas Inicio: Final: Total:
Cotonoides Inicio: Final: Total:
Puchitos Inicio: Final: Total:
Agujas Inicio: Final: Total:
Instrumental Inicio: Final: Total:
NOTA DE ENFERMERÍA DE QUIRÓFANO

Nombre y firma
Relevo Instrumentista: _Hora: Relevo Circulante: Hora:
Nombre y firma de Instrumentista:
Nombre y firma de Circulante:
RECUPERACIÓN _HORA DE INGRESO: HORA DE EGRESO:
VALORACIÓN HEMODINÁMICA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Horas TA FC FR Temp SO2 Medicamentos Dosis Vía Hora Soluciones/ Total
hemoderivados

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado de
 HOJA DE REGISTRO QUIRÚRGICO DE

NOTA DE ENFERMERÍA DE RECUPERACIÓN

Nombre y firma

Enfermera que recibe: Enfermera que entrega:

Observaciones:

Hoja 24

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado de
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO
Ciudad de México a de de 20 Hora:

Paciente: Fecha de nacimiento:

Habitación: Tipo de cirugía: Electiva: Emergencia: Edad Sexo
Cirugía programada:
Anestesia planeada:

Acepto voluntariamente y autorizo al dr. para que practique en el paciente el

procedimiento anestésico llamado y que consiste en
, ya que se me ha informado que este es necesario para la realización de mi
procedimiento quirúrgico, por lo que entiendo, acepto y autorizo el procedimiento.

Manifiesto que se me ha informado lo siguiente:

 Que la anestesia es un procedimiento medico que permite realizar intervenciones diagnosticas y/o terapéuticas
 Que existen diferentes métodos y que cada uno tiene sus indicaciones y complicaciones
 Que el medico anestesiólogo es el encargado de indicar el tipo de anestesia de acuerdo al estado clínico del paciente y el procedimiento
a realizar
 Que en ocasiones después de practicar una anestesia local o regional se tiene que pasar a la anestesia general
 Que será necesario ambas durante y después de la anestesia realizar una serie de intervenciones propias del procedimiento anestésico
 Que se requiere administrar medicamentos y soluciones vía intravenosa
 Que el médico anestesiólogo es el encargado de realizar y controlar todo el proceso anestésico, así como de tratar todas las
complicaciones que pudieran presentarse
 Que terminado el procedimiento es necesario que permanezca el tiempo requerido en recuperación a fin de que pasen los efectos de los
medicamentos
 Se me ha informado que de no existir este documento en mi expediente, no se podrá llevar a cabo el procedimiento planeado
 Entiendo también que todo el acto medico implica una serie de riesgos que pueden llevar a complicaciones comunes y potenciales, serias
que podrían requerir tratamientos complementarios. Dependiendo del estado clínico del paciente y la existencia de otras patologías
como diabetes mellitus, cardiopatías, hipertensión, anemia, edad avanzada, obesidad, el riesgo anestésico que puede ser mayor o
aparecer complicaciones que pudieran ameritar el traslado a una unidad de cuidados intensivos, provocar lesiones graves e incluso la
muerte.

Declaro de decir la verdad, que he sido informado (a) y he entendido plenamente sobre los riesgos, beneficios y las posibles complicaciones del
procedimiento anestésico anteriormente autorizado. Que fueron aclaradas mis dudas proporcionándome el tiempo suficiente tiempo para ello.
Que se me explico que existen otros métodos alternativos para tratar mi padecimiento y que me he decidido por el que estoy autorizando. Así
también se me ha explicado y he entendido el tipo y contenido del presente documento.

En este acto autorizo al personal de salud de la CLÍNICA MATERNO INFANTIL SAGRADA FAMILIA. para que se realicen las atenciones en caso de
contingencia y urgencias derivadas del procedimiento que se me va a realizar.

Estoy enterado (a) y acepto que se requiere vigilancia y control después del procedimiento, hasta mi total recuperación, declaro que acudo de
manera voluntaria a esta institución médica y autorizo al presente documento.

Nombre completo, cédula y firma de médico Anestesiólogo Nombre completo y firma de paciente

Nombre completo y firma de testigo Nombre completo y firma de testigo

*ADEMAS DE ESTE DOCUMENTO SE DEBERA LLENAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Hoja 25

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado de
 CONSENTIMIENTO INFORMADO QUIRÚRGICO
Ciudad de México a de de 20 Hora:

Paciente: Fecha de nacimiento:

Habitación: Tipo de cirugía: Electiva: Emergencia: Edad Sexo

¿LA EDAD Y EL ESTADO DEL PACIENTE LE PERMITEN FIRMAR EL DOCUMENTO? Si No

Diagnósticos principales

Procedimiento médico quirúrgico propuesto:

Riesgos y complicaciones:

Alternativas:
Beneficios:

En pleno uso de mis facultades, reconozco que se me explico y entendí SATISFACTORIAMENTE, el (los ) procedimientos que se me
propone(n) quedando ENTERADO de los BENEFICIOS para mi salud (la del enfermo), entiendo a la vez los RIESGOS propios de (los)
procedimiento (s), tanto para la vida como para la salud. En pleno conocimiento de lo anterior, DOY MI CONSENTIMIENTO en forma
voluntaria y por decisión propia para que los médicos y paramédicos de la institución realicen el (los) procedimiento (s) y los que
resulten complementarios a partir del mismo, asi como el (los) procedimiento (s) de urgencia que pudieran requerirse.

Nombre y firma de la persona que Nombre y firma del médico tratante.

dio el consentimiento.

TESTIGOS:

Nombre y firma. Nombre y firma.

Hoja 26

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 NOTA DE EGRESO
NOM-004-SSA3-2012

Datos Personales:

Nombre del Paciente: Fecha de nacimiento: __

Edad: Sexo: Médico tratante: _

Fecha de Ingreso:
Diagnóstico de ingreso: _

Fecha de Egreso: Hora:

Motivo de egreso: Mejoría Traslado Muerte Otro:

Diagnósticos finales (CIE-10):

_
Resumen de evolución y estado actual:

Manejo durante su estancia hospitalaria:

Problemas clínicos pendientes:

Plan de manejo y tratamiento : _

Recomendaciones de vigilancia ambulatoria:

Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias
psicoactivas):

Pronóstico:

Nombre completo y firma del médico que elabora la nota de egreso

Se hace entrega de los siguientes documentos:

Nota médica Estudios de laboratorio ortesis tipo
Receta médica Estudios de gabinete
Pieza patológica Acepta envió si no

Nombre y Firma de familiar o paciente que recibe documentación

Hoja 27

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 EXPEDIENTE CLINÍCO
NOM-004-SSA3-2012
4 NOTAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

ESTUDIOS DE GABINETE (ANEXAR)

Hoja 28

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado
de
 EXPEDIENTE CLINÍCO
NOM-004-SSA3-2012
4 NOTAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

ESTUDIOS DE LABORATORIO (ANEXAR)

. Hoja 29

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado
de
 EXPEDIENTE CLINÍCO
NOM-004-SSA3-2012
4 NOTAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

NOTAS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO

4.9 Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la

atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes,
con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.

Hoja 30

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado
de
 EXPEDIENTE CLINÍCO
NOM-004-SSA3-2012
4 NOTAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

NOTAS DE INTERCONSULTA
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO

4.6 Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente,
a solicitud del médico tratante.

.
. Hoja 31

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado
de
 EXPEDIENTE CLINÍCO
NOM-004-SSA3-2012
4 NOTAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Avenida Cuauhtémoc lote 3-A, colonia del Carmen, Valle de Chalco Solidaridad, C.P. 56617, Estado
de
 EGRESO
VOLUNTARIO
ESTE DOCUMENTO DEBERÁ ELABORARSE EN ORIGINAL Y COPIA (ORIGINAL PARA EL EXPEDIENTE CLÍNICO Y COPIA AL PACIENTE)
Siendo las horas del día _ del mes de del
YO
(Nombre)
Con fundamento en el artículo 79 del Reglamento en Materia de prestación de Servicios de Atención
Médica de la Ley General de Salud, en pleno uso de mis facultades mentales, en mi condición de:
Paciente ( ) Familiar ( ) Tutor ( ) Representante legal ( )

SOLICITO el egreso voluntario de:

con fecha de nacimiento

En virtud de
Estando enterado de las consecuencias que pudiera originar y liberando de toda responsabilidad al
personal médico, paramédico y a la institución.

SOLICITANTE

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

TESTIGO POR LA CLÍNICA TESTIGO POR EL PACIENTE

RESUMEN CLÍNICO DEL PACIENTE:

1. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (INCLUIR ABUSO O DEPENDENCIA DEL TABACO, DEL
ALCOHOL Y DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS):

Hoja 32

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 EGRESO
VOLUNTARIO

2. TERAPÉUTICA EMPLEADA (SI LA HUBO):

MEDIDAS RECOMENDADAS PARA LA PROTECCIÓN DE LA SALUD DEL PACIENTE Y PARA

LA ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO:

NOTA: CUANDO EL EGRESO SEA VOLUNTARIO, AÚN EN CONTRA DE LA RECOMENDACIÓN MÉDICA,

LA HOJA SE ELABORARÁ CONFORME A LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 79 DEL REGLAMENTO DE
LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA Y
RELEVARÁ DE RESPONSABILIDAD AL ESTABLECIMIENTO Y AL MÉDICO TRATANTE. EN EL CASO DE
EGRESO VOLUNTARIO PARA CONTINUAR EL TRATAMIENTO MÉDICO EN OTRO ESTABLECIMIENTO
PARA LA ATENCIÓN MÉDICA, L A HOJA DEBERÁ TENER EL NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO QUE LO
AUTORIZA ( * )

MÉDICO QUE OTORGA LA RESPONSIVA (EN SU CASO) (*)

NOMBRE,Y FIRMA DEL MÉDICO

Hoja 33

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