HISTORIA

CLINICA
Marcos Alvarez
Jaime Oñate
Ivanna Madiedo
Alonso Lago
 Fecha de ingreso y Número de historía clínica
de realización

Régimen de seguridad Institución-servicio-

social y entidad cama
Hora de ingreso Nombre del registrador

Número de registro
médico
 Escolaridad
Primaria completa
Primaria incompleta
Secundaria completa
Secundaria incompleta
Estudios intermedios (técnico o tecnólogo)
Estudios superiores
Profesión
La profesión del paciente que le
acredita por haber terminado sus
estudios superiores o
universitarios
Ocupación
El oficio que diariamente
desempeña el paciente
Lugar de nacimiento y
residencia Estado civil

Importante por la existencia de Es importante desde

enfermedades en ciertas el punto de vista médico el estado
civil para correlacionar
regiones del país
enfermedades
 Fuente de
Religión información
Credibilidad

Para tener en cuenta

Directa o indirecta Cualitativamente o cuánticamente
costumbres religiosas y modo
de pensar del paciente
Seguridad social y Iniciativa de
entidad consulta

Voluntaria espontánea.
Voluntaria orientada por
facultativo
Obligada consciente
Obligada inconsciente
 Motivo de
consulta
Se hace nota de las Manifestaciones principales del paciente
por la que solicita atención médica.
OJO: es importante reflejar en la historia clínica, lo que dice exactamente el paciente, o sea, sus propias palabras.
Motivo de consulta
Enfermedad Actual
Es la parte de la Historia Clínica que
efectivamente recoge las molestias del paciente
desde el inicio de la enfermedad hasta este
instante, pero con un criterio técnico y con la
intervención directa del médico.
 Antecedentes personales
Patológicos No patológicos
Investigan las enfermedades que Se indagan los datos del paciente
ha padecido el paciente desde la relacionados con su medio así como
infancia hasta la actualidad y sus hábitos con la finalidad de
que tengan alguna posible obtener los probables factores de lo
relación con el padecimiento que desencadena la patología
actual. actual
 Antecedentes Familiares
Existencia de enfermedades o Ejemplos :
patologías en familiares de - Tuberculosis
primer y segundo grado de - Hipertensión arterial
consanguinidad - Diabetes
 Revisión por sistemas
Por cada sistema se
consignarán síntomas o
signos atribuibles a cada
uno de ellos.
● Negativo para…
● Positivo para…
Se recomienda utilizar frases tales como ● Afirma no haber sufrido...
● Niega haber sufrido...

● Clinicamente normal
No se den utilizar términos tales como ● Sin datos de importancia ni
diagnóstico
 La revisión por sistema en el
paciente se inicia averiguando los
síntomas constitucionales o
generales.
SISTEMA NEUROSENSORIAL
● Ojos
● Oido
● Nariz
● Boca

SISTEMA CARDIACO
● Disnea
● Palpitaciones
● Edema

SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO

● Dolor muscular
● Calambre en gemelos
● Claudicación intermitente
SISTEMA RESPIRATORIO
● Dolor toracico
● Cianosis
● Disnea

SISTEMA GASTROINTESTINAL
● Disfagia
● Odinofagia
● Pirosis
● Nauseas y vomito.

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
● Mialgia
● Calambres
● Dolor oseo

SISTEMA URINARIO
● Edema
● Oliguria
● Anuria
GENITALES
● Masculino: Impotencia, priapismo, dolor testicular, etc.
● Femenino: Trastornos del ritmo menstrual y de la cantidad.

SISTEMA ENDOCRINO
● Hipofisis, suprarrenales: Obesidad progresiva, trastornos del
crecimiento, trastornos del desarrollo sexual, etc.
● Tiroides: Intolerancia al calor y frío, sudoracion, temblor, etc.
● Paratiroides: Dolores oseos, fracturas espontáneas, tetania, etc.
● Pancreas: Polifagia, polidipsia, poliuria, etc.

SISTEMA HEMATOPOYETICO
● Astenia
● Debilidad
● Mareo

PIEL Y ANEXOS
● Cambios en las características
● Lesiones
● Prurito
SISTEMA LINFORRETICULAR
● Adenomegalias

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

● Cefalea
● Alteración del estado de la conciencia
● Alteración del lenguaje
● Alteración del estado emocional
● Alteración de la memoria
● Movimientos anormales