HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

“DR. EDUARDO LICEAGA”

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA
LICENCIA SANITARIA Nº 13 AM 09 015 0005
HISTORIA CLÍNICA

Fecha de elaboración: Hora de elaboración: h.

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre:

ECU: Servicio / Unidad: Cama:

Fecha de ingreso: Hora de ingreso: Ingreso previo:

Fecha de nacimiento: Edad: Género:

Estado Civil: Ocupación: Religión:

Familiar
Teléfono: Interrogatorio:
responsable:

Lugar de origen: Lugar de residencia:

Años
Escolaridad: cursados:
II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
SI / NO FAMILIAR SI / NO FAMILIAR / TIPO

Diabetes 2 Cáncer

Enfermedades
HTA Autoinmunes

Nefropatías Malformaciones

Obesidad Otras
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Opciones Comentarios

Habita en casa Número de habitantes

Zoonosis

Baño y cambio de ropa diario

Niñez
Cartilla
Vacunas Influenza
SARS CoV2 Marca

Acorde al número de días que ingiere al menos una porción de cada grupo: pollo _/7. Lácteos _/7, verdura _/
Dieta 7, fruta _/7, legumbres _/7, cereal _/7, agua natural _/7 (aproximadamente ___ml al día), bebidas azucaradas
0/7.

Grupo sanguíneo Factor Rh

IV. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

Climaterio o
FUM Ciclo Menarca IVSA No. Parejas Menopausia

Fecha de última Fecha de último

No. Embarazos No. Partos No. Cesáreas No. Abortos cesárea parto

Detección oportuna
Fecha de último Fecha de último Método Enfermedades de Detección oportuna
Cáncer
aborto legrado anticonceptivo transmisión sexual de cáncer de mama
Cervicouterino

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V. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS:
No. de parejas IVSA Uso de condón Enfermedades de transmisión sexual

VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Que cuando donde resultados y evolución

Alergias COMBE

Infectocontagiosos Hospitalizaciones

Crónico
Cirugías previas
degenerativas

Transfusionales Tatuajes

To x i c o m a n í a s
Traumáticos y/o (tabaquismo,
fracturas alcoholismo,
otras)

VII. PADECIMIENTO ACTUAL:

Motivo de consulta
Factores Predisponentes precipitares causales
Inicio
Sintomatologia
Evolucion (cronologica)
Estado actual
Lista de problemas

VIII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Síntomas generales Variación ponderal, apetito, sed, fiebre, escalofrios, diaforesis, astenia, adinamia, lasitud, malestar general, prurito.

Niega rinorrea, epistaxis, tos, expectoración, estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal,
Respiratorio disfonía, hemoptisis, cianosis, dolor torácico, estertores ni uso de oxígeno suplementario.

Refiere disminucion en el hambre y apetito de 2 semanas de evolución, refiere que al día de

hoy se alimenta con normalidad. Niega alteraciones en la masticación y salivación, cuenta
con cinco piezas dentales las cuales refiere que no le imposibilitan la alimentación. Niega
disfagia, hemorragia gingival, halitosis, náuseas, vómitos, dolor retroesternal, pirosis,
Digestivo hematemesis e ictericia, eructos, meteorismo, distenisón abdominal, flatulencias,
alteraciones en el aspecto y en la frecuencia de evacuaciones. Niega acolia, melena,
rectorragia, esteatorrea, pujo, tenesmo, incontinencia rectal y prurito anal. Niega
regurgitación o molestias por reflujo, disfagia y pérdida de peso.

Disnea a medianos esfuerzos. Niega disnea paroxística nocturna u ortopnea, palpitaciones,

Cardiovascular episodios de dolor torácico opresivo.

Niega dolor lumbar, disuria, anuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, goteo terminal,
Genitourinario edema, secreción ureteral, disminución del calibre del chorro.
Refiere nicturia de 2 ocasioens por noche, así como diuresis reducida no cuantificada.

Hematopoyético Niega fatiga, astenia, palpitaciones, equimosis, petequias y adenomegalias.

Niega intolerancia al frio, hipoactividad, hiperactividad, xerodermia, exoftalmos,

Endocrinológico hiperhidrosis, bocio, caída de pelo, hirsutismo, temblor fino, polidipsia, poliuria, polifagia,
ginecomastia, galactorrea, acné o ascitis. Refiere intolerancia subjetiva al calor.

Niega cefalea, paresias, parálisis, parestesias, temblores, tics, corea, vértigo, mareos;
Nervioso además niega alteraciones de la marcha, lenguaje, escritura, sueño, memoria, niega
convulsiones, temblores, síncope, crisis convulsivas y trastornos del equilibrio.

Niega niega implantación anormal del cabello, alteraciones en las uñas, vello, además de
Piel y anexos negar síntomas acompañantes como prurito e hiperhidrosis.

Niega mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonia, hipertonia,

Músculo-esquelético hipotrofia, hipertrofia y atrofia.

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Niega fosfenos, dolor ocular, hipoacusia, anacusia, acúfenos, otalgia, mareo, sensación de
plenitud ótica, hiposmia, anosmia, hiperosmia, cacosmia, alteraciones del gusto, hipoestesia
Órganos de los sentidos e hiperestesia.
Refiere diagnostico realizado en el Hospital General de México de catarata bilateral durante
su última estancia intrahopsitalaria.

Niega enfermedades de transmisión sexual, alteraciones en la líbido, secreción ureteral

Aparato genital anormal, alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné, esterilidad.

Niega depresión, ideas o planeación suicida, irritabilidad, apatía, fobias, insomnio,

Esfera psíquica hipersomnia, disomnia, uso de drogas, ansiedad, alucinaciones y/o delirios.

IX. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Presión Circunferencia
F. cardiaca F. respiratoria Temperatura arterial Peso (Kg) Talla (Cm) IMC abdominal
(lpm) (rpm) (oC) (mm Hg) (cm)

Habitus exterior:

Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, sin fascies características, posición libremente escogida, aparenta correcto estado de
higiene personal,, no desprende ningún olor corporal característico, sin adecuado estado de hidratación. Orientada en tiempo, lugar, espacio y
persona. Alerta, íntegra,cooperadora , lenguaje lógico y coordinado. Piel seca, hiperpigmentada, flácida.

Cabeza:

Braquicéfalo, coloración pálida de tegumentos, sin movimientos anormales ni fascies características. Párpados simétricos, mióticos, sin
presencia de reflejo fotomotor en ambos ojos. Implantación y movilidad normal de las pestañas, sin edema ni ptosis palpebral. Ambos globos
oculares son simétricos, sin movimientos anormales, correcta hidratación de conjuntiva y esclerótica. Pupilas simétricas, circulares.
Nariz con superficie externa normal, simétrica. Labios simétricos, coloración no adecuada, disminuido estado de hidratación, sin lesiones. A la
exploración de la cavidad oral se observa lengua con leucoplasia, cavidad oral con mucosa pálida y cinco piezas dentarias . Orofaringe con
superficie lisa, coloració normal, sin exudados ni aumento de volumen. Implantación normal de los pabellones auriculares, de forma, volumen y
superficie sin alteraciones. A la inspección y palpación, no se detectan deformidades, nódulos, lesiones cutáneas, sin dolor a la retracción del
pabellón auricular.

Cuello:

Cuello de aspecto normal, simétrico, sin presencia de nódulos o tumoraciones. A la palpación, se identifican pulsos carotídeos, con tono y
amplitud normales, no se palpan adenomegalias, pulsos carotídeos sincrónicos entre sí y con los radiales. Tiroides no palpable.

Tórax:

Anterior: a la inspección se observa tórax simétrico, ruidos cardiacos sincrónicos con pulso radial en todos los focos de
auscultación. Se ausculta soplo sistólico con predominio en foco pulmonar.
Posterior: Amplexión y amplexación simétricos, transmisión vocal normal supraescapular e interescapulovertebral, disminuido
infraescapular. Se percute claro pulmonar a nivel supraescapular, intervertebroescapular, y matidez infraescapular de forma
bilateral
Abdomen:

A la inspección abdomen flácido a expensas de piel con pérdida de turgencia debido a la vejez, con cicatriz de cesárea vertical
baja, reflejos musculocutáneos normales, no se palpa borde hepático, indoloro a la palpación superficial y profunda, rebote
negativo en cuatro cuadrantes, timpánico en todo el marco cólico, sin datos de esplenomegalia. Se palpa a nivel de mesogastrio
al lado derecho de la cicatriz umbilical una masa dura y bien delimitada en planos superficiales, móvil y no adherida a planos
profundos.
Región inguino-crural:

A la inspección no se observan lesiones dermatológicas primarias o secundarias.

Tacto vaginal:

NA

Tacto rectal:

NA.

Genitales:

NA.

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Columna vertebral:

A la inspección no se encuentran alteraciones como lesiones, tumoraciones, alteraciones en la alineación de la columna u otras alteraciones
discernibles. A la palpación no se detecta ninguna malformación o alteración en cuerpos vertebrales.

Extremidades:

Superiores íntegras, simétricas, temperatura normal, sensibilidad normal, arcos de movimiento conservados, fuerza muscular
5/5. Pulsos radiales presentes de adecuada intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Inferiores: íntegras, simétricas,
sensibilidad conservada, fuerza muscular 4/5. Pulso pedio presente de adecuada intensidad, llenado capilar de 2 segundos.

Exploración neurológica:

Paciente alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, cooperadora. No presenta trastornos de atención ni de concentración o afecto.
Movimientos coordinados. Sin presencia de alteraciones en la nocivocepción. N. C. III, IV y VI sin alteraciones, movimientos oculares normales.
Pupilas simétricas, mioticas. Reflejo pupilar ausente. Nervio craneal V, VII, XI y XII sin alteraciones, funciones musculares inervadas por estos
pares conservadas. Nervio craneal IX y X sin alteraciones.

Otros:

Haga clic aquí para escribir texto.

X. RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS:

Previos:

Actuales :

XI. TERAPEÚTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS (medicamento, dosis, vía, periodicidad):

Previos:

Actual:

XII. DIAGNÓSTICO (S) PROBLEMAS CLÍNICOS:

1. Enfermedad Renal Crónica KDIGO V
2. Anemia nromocitica normocromica grado moderada de la OMS
3. Desequilibrio hidroelectrolitico
4. Hiperkalemia leve sin repercusión electrocardiográfica
5. Hiperfosfatemia
6. Hipocalcemia
7. Hiperuricemia asintomática
8. Probable enfermedad mineral ósea
9. Infección por virus de inmunodeficiencia humana A3 (asintomático, CD4 152 cel/mm3)
10. Diabetes Mellitus tipo 2 en control sin complicaciones microvasculares ni macrovasculares
11. Catarata bilateral
12. Hipertensión Arterial Sistémica AHA I

XIII. ABORDAJE DIAGNÓSTICO:

En la valoración del paciente con terapia de sustitución renal previamente conocida es la valoración de la presencia de indicaciones de urgencia
dialítica. Entre ellas se encuentra el derrame pulmonar, la hiperkalemia severa (> 6.5), la acidosis metabólica (pH < 7.1), uremia (> 200mg/dL,
encefalopatía urémica, toxicidad y datos de sobrecarga de volumen como el edema de miembros inferiores. Con el fin de encontrar estos datos,
se realizar como abordaje diagnóstico la medición de los electrolitos séricos, la urea, el ácido úrico, los parámetros de gasometría. También se
valora el estado neurológico de la paciente, en la exploración clínica se busca intencionadamente datos de sobrecarga hídrica.

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XIV. PLAN TERAPÉUTICO:

Femenino de 58 años de edad con los diagnósticos ya comentadas de los cuales se tienen las siguientes consideraciones:
Los pacientes con el grado V de KDIGO requieren terapia de sustitución renal en particular cuando tienen criterios de urgencia, sin embargo esta
paciente no reúne criterios de urgencia. De igual manera, se solicita el servicio de hemodiálisis para ser programada su sesión. Deben tomar
medidas distintas para corregir los desequilibrios hidroelectrolítcos. Para la hiprkalemia se consideran medidas anti hiperkalemia como el
gluconato de calcio e insulina. En cuanto a la anemia, y en consideración del diagnóstico ERC KDIGO V se piensa en el uso de eritropoyetina
para estimular la formación de eritrocitos ya que ésta se encuentra inhibida en dicha enfermedad. Mientras, la hipocalemia de aparición junto con
hiperfosfatemia sugieren un Hiperparatiroidismo secundario, mismo que puede correlacionarse con la ERC. Por esta razón se planea medir los
niveles de paratohormona y vitamina D para realizar o descartar la sospecha diagnóstica. Se llevará seguimiento por parte de oftalmología para
la resolución de la catarata bilateral. Se tomarán además niveles de carga viral y conteo de CD4+ para conocer la progresión de la infección por
virus de la inmunodeficiencia humana.

XV. PRONÓSTICO:
Vida_______________ Función________________ Este0ca_______________

XVI. EVALUACIÓN INICIAL:

de de edad. N i v e l
Paciente: socioeconómico:

Con diagnósticos:

Escala visual análoga de

dolor (verificar en hoja de Localización del dolor: Duración del dolor: Frecuencia del dolor:
enfermería) :

Duele un poco más (3-4) NA NA .

Grado funcional de II. Limitado para actividades

Steinbrocker: sociales o recreacionales, pero Riesgo de caída (verificar en
Bajo riesgo (0-2 pts.)
realiza actividades de la vida hoja de enfermería):
diaria.

Evaluación psicológica Requiere evaluación del

Tamizaje psicológico sin alteraciones. No.
de tamizaje: área de Salud Mental:

IMC=(Peso/Talla2): 26.6

Evaluación nutricional: En caso de: IMC mayor de 24.9

Requiere interconsulta al área de Si.

Nutrición:

Evaluaciones Otras evaluaciones, especifique:

especializadas Visual.
adicionales: Haga clic aquí para escribir texto.

Evaluación social No aplica para el paciente: ☐

Menor de edad. ☐ Adultos mayores. X☐ Refugiados ☐
Enfermos en estadios
Embarazada. ☐ Comatosos. ☐ ☐
terminales

Sobrepeso u obesidad. X Dependencia a drogas. ☐ Migrantes. ☐

Víctimas de abuso. ☐ Pacientes indígenas. ☐ Jornaleros agrícolas. ☐
Pacientes en situación de
Discapacitados. ☐ ☐ Dependencia al alcohol. ☐
calle.

Trastornos psiquiátricos o Negligencia o violencia Preferencias sexuales no

emocionales.
☐ familiar.
☐ heterosexual
☐

Evaluación cultural (creencias y valores)

¿Tiene usted alguna religión o creencia? Si.

Si la respuesta anterior es SI: ¿Cuál? Cristiana

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Si la respuesta es NO: ¿Cree Usted en un Dios o ser superior? Si.

¿Necesita usted apoyo espiritual o religioso? No.

¿Existe algún factor como parte de sus creencias que interfiera en su atención No.
médica?

Si la respuesta es SI: ¿Cuál? NA

Barreras para el aprendizaje

(condiciones que limitan el aprendizaje)

Comunicación: NA ¿Cuál? NA

Alteraciones visuales : Disminución de la agudeza visual.

Alteraciones auditivas (hipoacusia, sordera, etc.): Ninguna.

Retraso mental: No.

Otras o ninguna: NA

Necesidades de educación

Escolaridad del jefe de familia y/o familiar Sabe leer y escribir. Concluida.
responsable:

Paciente y/o familiar requiere capacitación: No.

Especifique tipo de capacitación:

Disposición para aprender

¿Actualmente con respecto a su enfermedad Usted se siente?

La enfermedad está aquí tengo que aceptarla y enfrentarla (aceptación).

¿Le gustaría o estaría dispuesto a aprender Si.

¿Conoce Usted acerca de su enfermedad? Si. acerca de ella?

Planeación temprana del alta (orientación y entrenamiento para cuidados del paciente una vez que sea egresado).

Hemodiálisis o diálisis ☐ ☐ ☐ Tratamiento con

Traqueostomizados. Pacientes ostomizados.
peritoneal ambulatoria. insulina.

Úlceras por presión o Dependientes de ☐ ☐ Clase funcional IV de

Amputación reciente.
heridas. oxígeno. Steinbrocker.

Otro (s): Haga clic aquí para escribir texto.

Integración de la evaluación inicial

Femenina en su sexta decada de vida cuenta con el diagnostico de enfermedad renal crónica KDIGO V en tratameinto con sustitución de la
función renal, hipertensión arterial sistémica, infección por virus de inmunodeficiencia humana, acude a este servicio de medicina interna para su
sesión de hemodiálisis con previa estabilización hemodinamica. Se toman paraclinicos de control, se encuentra en espera de su sesión de
hemodiálisis.

XVII. PERSONAL HOSPITALARIO:

Nombre completo / Cargo Cédula Profesional Firma

Elaboró:

Revisor: