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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ESTOMATOLOGIA

HC Nº
Fecha de ingreso
/ /

HISTORIA CLÍNICA

Nombres y Apellidos del paciente: ………………………………….………………………………………………………………..

Nombres y Apellidos del operador: ………………………………………………………………………………………………….

INTERCONSULTAS

Fecha
Alumno: ______________________________ CU: ______________
Especialidad: __________________________ Firma: ____________

Fecha
Alumno: ______________________________ CU: ______________
Especialidad: __________________________ Firma: ____________

Fecha
Alumno: ______________________________ CU: ______________
Especialidad: __________________________ Firma: ___________
 2

I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
Apellidos: Nombres:
Edad: Fecha de día mes año Genero: M F Religión:
Nacimiento:
Lugar de nacimiento: Procedencia:
Domicilio:
Teléfonos: celular
Nombre y apellido del apoderado o responsable:

Dirección: Teléfono:

C a l l e , Av e n i d a N ° U r b a n iz a c i ó n D is t r i t o

2. ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA: (Marcar la opción que corresponda)

Tiempo de Fecha de inicio de

enfermedad la enfermedad
Forma de Inicio: Brusco Insidioso Evolución Progresivo Estacionario Episódico
Signos y síntomas principales:
Relato de la enfermedad:

Funciones Apetito Normal Alterado Sed Normal Alterado

Biológicas: Sueño Normal Alterado Orina Normal Alterado
Deposiciones Normal Alterado

3. ANTECEDENTES: (Marcar la opción que corresponda)

Vivienda Noble Rústica Servicios Luz Agua Desagüe

Trabajo Situación socio-económica Alta Media Baja

A. GENERALES:
Patológicos:
SI NO ¿Ha sido operado? SI NO
SI NO Diagnóstico:

Persona que brinda la información: Paciente Otro Parentesco DNI:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL DOCENTE RESPONSABLE COP:

Huella Digital Huella Digital de la

del Paciente persona que Brinda la
Información
 3

¿Diabetes? SI NO ¿Enfermedad de la piel? Cual: SI NO

Tipo:

¿Anemia? SI NO ¿Enfermedad de transmisión sexual? SI NO

Cual:
¿Hipertensión arterial? SI NO
¿Enfermedad cardiaca? SI NO ¿Enfermedad renal? SI NO
Cual: Cual:
¿Hepatitis? SI NO ¿Enfermedad tiroidea? SI NO
Cual: Cual:
¿Enfermedades Broncopulmonares? SI NO ¿Enfermedad mental o neurológica? SI NO
Cual: Cual:
¿Enfermedad sanguínea? SI NO ¿Sufre alguna enfermedad no antes SI NO
mencionada?
Cual: Cual:

Revisión anamnésica de sistemas y aparatos (RASA)

¿Tiene moretones o hematomas con SI NO ¿Ha recibido radioterapia o quimioterapia? SI NO

frecuencia?
¿Sufre de dolores de cabeza? SI NO ¿Ha sido tratado alguna vez por tumores? SI NO
Frecuencia:.................................... ¿Cuál?.................................
Medicación:.................................. ¿Tratamiento?........................................
¿Ha tenido reacciones anormales a la anestesia? SI NO ¿Orina muchas veces al día? SI NO

¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Sufre de hemorragias? SI NO

¿Padece de problemas estomacales? SI NO ¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? SI NO
¿Cuál?........................................................
¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO ¿Vive o ha vivido con Tuberculosos? SI NO
¿Tiene mucha hambre? SI NO ¿Toma algún medicamento actualmente? SI NO
¿Cuál?
¿Tiene mucha sed? SI NO

¿Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO

B. FAMILIARES

PADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:

MADRE Vive SI NO Edad: Sano SI NO Enfermedad:

HERMANOS Nº M: F: Sano SI NO Enfermedad:

Ampliación:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

El paciente o el responsable del paciente: deja

constancia que toda la información vertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad
Persona que brinda la información: Paciente Otro Parentesco DNI:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ALUMNO RESPONSABLE CU:
 4

EXAMEN CLÍNICO (Marcar la opción que corresponda)

1. GENERAL
Ectoscopía ABEG ABEN LOTEP Marcha Normal Alterada
Funciones Vitales: Temperatura: Pulso: P.A: F.R: Peso: Talla:
Tipo Pícnico Leptosómico Atlético Piel y Pigmentaciones: Lesiones:
constitucional: anexos:
Personalidad Introvertido Extrovertido Comportamiento Receptivo Escéptico Histérico Pasivo

2. ESTOMATOLÓGICO
A. EXTRAORAL
Cráneo: Posición y Normocéfalo Braquicéfalo Dolicocéfalo Consistencia Firme Reblandencida
tamaño
Cabeza

Cara: Forma: mesofacial Dolicofacial Braquifacial Perfil Convexo Cóncavo Recto

Facies: característica No característica Piel Normal Lesiones
Lesiones cutáneas eritema placas erosiones Nódulos Ampollas
Corto Largo Grueso Delgado Ganglios: No palpables Adenomegalia Adenitis
Cuello

Glándulas Salivales: Blandas Sólidas Dolorosas

Glándula Tiroides: No palpable Palpable Dolorosa
Ruidos Click Crepitación Luxaciones ó desviaciones Derecha Izquierda
ATM

Dolor Presente Ausente Movimientos Simétricos Asimétricos

B. INTRAORAL: (Registrar la presencia de lesiones, alteraciones de color, textura, humedad)

Labios Carrillos
Paladar Duro Paladar Blando
Istmo de las fauces Orofaringe
Lengua Piso de Boca
Encía Saliva
Rebordes Alveolares Frenillos

Ampliación:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

El paciente o el responsable del paciente: deja

constancia que toda la información vertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad
Persona que brinda la información: Paciente Otro Parentesco DNI:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ALUMNO RESPONSABLE CU:

Huella Digital Huella Digital de la persona

del Paciente que Brinda la Información
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OCLUSIÓN:

Relación dentaria RMd RMi RCd RCi

Relación intermaxilar
Otros
Overbite % Over Jet mm Línea Media

II. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1. Del estado de salud general:_____________________________________________________
2. Del estado de salud estomatológico
2.1. ____________________________ 2.2. ____________________________
2.3. ____________________________ 2.4. ____________________________
2.5. ____________________________ 2.6. ____________________________

III. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO: (Marcar con una “X” la opción que corresponda)
1. Análisis complementarios:
Hemograma SI NO Grupo sanguíneo y RH SI NO Pruebas de coagulación SI NO
Hemoglobina SI NO Tiempo de sangría SI NO
Hematocrito SI NO Urea y Creatinina SI NO Tiempo de coagulación SI NO

Glucosa SI NO Examen Histopatológico SI NO Tiempo de protrombina SI NO

Cultivo y Antibiograma SI NO Análisis de Orina SI NO Tiempo de tromboplastina SI NO

Otros:

Ampliación:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

El paciente o el responsable del paciente: deja

constancia que toda la información vertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad

Persona que brinda la información: Paciente Otro Parentesco DNI:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ALUMNO RESPONSABLE CU:

Huella Digital Huella Digital de la

del Paciente persona que Brinda la
Información
 6

ODONTOGRAMA
 2. Examen Imagenológico: (Seriada, Periapical, Bitewing, Panorámica, Cefalométrica, Tomografía,
Otros).
N° Técnica Piezas, zona, corte

INFORME IMAGENOLOGICO

3. Interconsultas médicas y/o estomatológicas:

3.1. __________________________ 3.2. ____________________________
3.3. ___________________________ 3.4. ____________________________
IV. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
____________________________________________ RIESGO
_________________________________________
Recomendaciones: _________________________________________________
2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
Diagnóstico:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 19
20

ACEPTACIÓN DEL PACIENTE

V. PRONOSTICO: Bueno Regular Malo

Yo:……………………………………………………………. con DNI:

…………………………,acepto el pronóstico, que me ha sido explicado por el Alumno
tratante y descrito en la presente Historia Clínica Estomatológica.
Huella digital de
Firma del padre /apoderado:………………………….. la Persona que
Fecha:……………….. acepta el
pronóstico

VI. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO:

TEJIDOS: TRATAMIENTO FIRMA

Blandos/Duros DOCENTE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
VII. EPICRISIS
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________ ___________________________________
Apellidos y Nombres del Alumno Tratante Apellidos y Nombres del Odontólogo
CU: COP:

Firma____________________ Firma___________________
 VIII. TRATAMIENTO Y/O EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO Y/O EVOLUCIÓN
COMPORTAMIENTO FIRMA Y SELLO DEL
DESCRIPCIÓN DEL DEL PACIENTE NOMBRE DEL FIRMA DEL FIRMA DOCENTE
FECHA PIEZA
TRATAMIENTO ALUMNO ALUMNO PADRE/APODERADO
(ESCALA DE
FRANKL)
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, …………………………………………………………….……………………................... Identificado

con DNI N º:…………………………………Domiciliado en........................................................ en
calidad de usuario de la Clínica Estomatológica de la Universidad César Vallejo manifiesto
que el alumno ................................................................................................... me ha informado de
manera verbal, libre y sin coerción alguna, de forma clara, sencilla y suficiente acerca del
Diagnóstico y las alternativas de tratamiento que demanda la atención de mi hijo( a ). Siendo
consciente de los riesgos que se pueden presentar en toda atención Médico Odontológica y
en uso de mis facultades autorizo la ejecución de los procedimientos que sean necesarios
para solucionar el problema de Salud Oral y asumo los riesgos que estos impliquen.

Doy mi conformidad a los..................días del mes de............................de 20.......

Firma: ………………………………………………………………..
Padre/Apoderado:

Huella Digital
 HC Nº_
Fecha de ingreso
/ /

FICHA CLÍNICA DE ODONTOPEDIATRÍA

Nombres y Apellidos del operador:

………………………………………………………………………………………………….

Firma: ….............................................. CU: …...........

I. EXPERIENCIA ODONTOLOGICA PREVIA

SI NO
Alguna vez ha acudido al odontólogo
Hace cuánto tiempo ___________________________________________________________
Como fue la Experiencia
Agradable Desagradable

Especifique __________________________________________________________________

II. CUESTIONARIO
A. HIGIENE ORAL
Cepillado de dientes
SI NO

Frecuencia diaria de cepillado ___________________________________________________

Con que se cepilla _____________________________________________________________
Recibió tratamiento con flúor anteriormente SI NO

B. LACTANCIA
Materna Artificial Mixta
Hasta que edad _______________________________________________________________
C. HABITOS: Actualmente el paciente
SI NO
Succiona el pulgar u otro dedo
SI NO
Succiona el labio
SI NO
Succiona algún otro objeto (lápiz)
Respira oralmente

SI NO

Interposición lingual
SI NO

Muerde las uñas

SI NO

Toma biberón

SI NO
Uso de chupón

SI NO
 D. CONSUMO DE ALIMENTOS CARIOGENICOS

Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos

Cariogénicos

(a) (b) Frecuencia (c) Ocasión

(d)
HC Nº: __________________________ Consumo (e)
Consumo
Consumo
por
Valores por ocasión
Valor Asignado frecuencia Valores Asignados
Asignados

0 1 2 3 1 5
Grado de Cariogenicidad
2 o más veces 1 vez al 2 o más Con las Entre
Nunca
en la semana día veces día comidas comidas

Bebidas azucaradas

Jugos de sobre, jugos de fruta, té, 1

leche con 2 o mas cucharadas de
azúcar.

Masas no azucaradas
2
Pan blanco, galletas de soda.
Caramelos
3
Chiclets, caramelos, helados,
chupetas, mermelada, chocolates

Masas azucaradas
4
Pasteles dulces, tortas, galletas, donas.

Azúcar

Jugo en polvo sin diluir, miel, frutas

5
secas, frutas en almíbar, turrón,
caramelos masticables, cereales
azucarados.

(f) Valor potencial

(d) (e)
cariogénico:___100_
 16

III. EXAMEN CLINICO

A. EXAMEN PARA DETECCION DE HABITOS
Dedos Limpios Con callosidades
Labios
Labio superior Normal Labio corto

Cierre labial Normal Alterado

Labio inferior Normal Grueso y/o evertido

Nariz
Aletas nasales Redondeadas Aplanadas

Al sellar los labios Resp. normal Resp. alterada

Lengua
En deglución Normal Interpuesta

En reposo Normal Interpuesta

En fonación Normal Interpuesta

B. ANALISIS DE OCLUSION
TIPO DENTICION Decidua Mixta
 17

O.J.
R.M. P.T R.C. R.C. P.T R.M
.

O.B.

MORDIDA CRUZADA ANTERIOR SI NO

SI NO
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL

Derecha Izquierda

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR BILATERAL SI NO

SI NO
MORDIDA ABIERTA

SI NO
MORDIDA PROFUNDA

SUPERNUMERARIOS SI NO

APIÑAMIENTO SI NO

LINEA MEDIA Sup.

Inf.
 18

TIPO DE ARCO (BAUME)

Tipo I Tipo II
FORMA DE ARCOS
Triangular Cuadrado Ovoide
ESPACIOS PRIMATES
Superior Inferior
Observaciones: ____________________

IV. VALORACION DE FRENILLOS (INSERCION)

FRENILLO LABIAL
SUPERIOR Alta Media Baja
INFERIOR Alta Media Baja

FRENILLO LINGUAL Normal Corto

V. VALORACION DE INDICE DE FLUOROSIS (DEAN)

Normal Cuestionable Muy leve

Leve Moderada Severa

VI. VALORACIÓN DE INDICE DE CARIES DENTAL

ceod CPOD

Cariadas

Perdidas

Exodoncia
indicada

Obturadas

Total
 19

VII. INDICE DE GREENE Y VERMILLON (IHOs)

PLACA BLANDA

1.6 (V) 1.1 (V) 2.6 (V) 4.6 (L) 4.1 (V) 3.6 (L)
5.5 (V) 5.1 (V) 6.5 (V) 8.5 (L) 8.1 (V) 7.5 (L)

PLACA DURA

1.6 (V) 1.1 (V) 2.6 (V) 4.6 (L) 4.1 (V) 3.6 (L)
5.5 (V) 5.1 (V) 6.5 (V) 8.5 (L) 8.1 (V) 7.5 (L)

VIII. RIESGO ESTOMATOLOGICO PARA CARIES

EXPERIENCIA DE CARIES
FCCH ≤ 2 so > 2 ≤ 6 so > 6 so ≥ 1 sl
IHOs

- 33 - 79 - 135

≤1 >1 ≤ 2 >2

BAJO MEDIO ALTO

 20

IX. SUMARIO DE DIAGNÓSTICO

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Fecha: Piura,………/………/20……
 21

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo,………………………………………………………………….…………………… Identificado con DNI

Nº: …………………….... Padre ( ), Madre ( ), Tutor ( )…………………………………………… del
menor ……………………………………………………. de ……………… años de edad, autorizo su
atención en la Clínica Estomatológica de la Universidad César Vallejo filial Piura, en el Servicio de
Odontopediatría, para su Rehabilitación Oral, CONSINTIENDO los tratamientos preventivos,
interceptivos y recuperativos que se necesiten realizar, y para tal fin HE SIDO INFORMADO (A), de
las diferentes técnicas de manejo de la conducta que podrían ser empleados en la atención del
paciente pediátrico por lo que doy mi consentimiento para aplicarlas en caso de ser necesarias.

Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………..

Firma: ………………………………………………………………..

Fecha: Piura,…………/…………/20…….

Huella Digital