Dr. Héctor J.

Llinás Reyes
Registro Médico 1607 MSD
Universidad Libre de Barranquilla
Fecha:
APELLIDOS Y NOMBRES: IDENTIFICACION:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL: FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCION: TELEFONO:
CIUDAD: OCUPACION DEPARTAMENT
O
EPS o ARS: ACOMPAÑANTE:
MOTIVO DE CONSULTA:
Causa principal de la
consulta:
ENFERMEDAD ACTUAL:
Desde cuándo presenta la
enfermedad?; Dónde?;
Cómo es?; Si tiene dolor
cómo es el dolor? Como
palpitaciones,
estrechamiento, pellizco,
descarga eléctrica,
compresión, torsión,
calor, quemadura,
pesadez, picadura,
hormigueo, frío… a dónde
se irradia?,
Qué otros síntomas se
acompaña?,
Con qué mejora? Con qué
empeora?
Qué tratamientos se ha
hecho?
ANTECEDENTES PERSONALES GRUPO SANGUINEO:
Vive con los padres?, cúantos
hermanos? Está casado, tiene hijos,
cuántos? Sus relaciones personales?
Laborales? Cómo son?
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades desde niño hasta la
actualidad:
Amigdalitis? Rinitis o estornudadera?
Sinusitis, problemas en los oídos?
Dolores de cabeza, migrañas?
Problemas de tiroides?
Problemas respiratorios, asma,
bronquitis, neumonías o infecciones
respiratorias?
Problemas digestivos, reflujo, gastritis,
úlceras, cálculos de la vesícula,
problemas del colon, estreñimientos,
constipación, divertículos, masa,
tumores, hemorroides?
Problemas urinarios infecciones,
cálculo de los riñones, inflamación de
la próstata(hombres), vaginitis
( mujeres), infecciones de transmisión
sexual,
Sufre de hipertensión, diabetes,
dislipidemias (colesterol o
triglicéridos) ácido úrico,
Enfermedades infecciosas: varicela,
sarampión, tosferina, parotiditis,
dengue, chikungunya, zika, otras?

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades de padres, hermanos,
tíos, abuelos en 1º y 2º grado,
Enfermedades como hipertensión,
diabetes, dislipidemia (colesterol,
triglicéridos) cálculos renales o en la
vesícula, infartos, trombosis, cáncer,
etc
ANTECEDENTES TRAUMATICOS
ANTECEDENTES ALERGICOS
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
NO APLICA (HOMBRES)
MENARQUIA: ULTIMA
MENSTRUACIÓN: VIDA SEXUAL A
PARTIR DE QUE EDAD: # DE PAREJAS:
PLANIFICACIÓN: GESTACIONES O
EMBARAZOS: PARTOS VAGINALES:
ABORTOS: CESÁREAS: EMBARAZOS
ECTÓPICOS: CITOLOGIA VAGINAL:
dd/mm/aa
REVISION POR SISTEMAS
Otros síntomas en:
1- Cabeza: ojos, odios, nariz y boca;
2.- Cuello: adenopatías, ganglios,
masas?;
3.- Tórax: dificultad en la respiración,
palpitaciones, dolor
4.- Abdomen : dolor, distensión
abdominal, gases, deposiciones :
cuántas al día o a la semana,
consistencia, dificultad, sangrado?
5.- Genitourinario: secreciones, masas,
dolor;
6.- Extremidades: edema, várices,
7.- Sistema nervioso: dolor de cabeza,
temblores, problemas visuales ,
pérdida de sensibilidad y/o fuerza,
inestabilidad, mareos, convulsiones,
Peso actual: en kilogramos, si ha
perdido peso, Talla: en metros
8.- Dieta: hierve el agua? fuma?
#paquetes al día? Licor: cuántas veces
a la semana, al mes, al año? Otra clase
de sustancia psicoactiva? Cuál; en qué
cantidad? Consume fritos? Cuántas
veces a la semana? ácteos? Cuántas
veces a la semana?, Carnes, cerdos?
Cuántas veces a la semana? frutas y
ensaladas? Cuántas veces a la
semana? práctica deportes? Cuántas
veces a la semana?, se levanta a orinar
en las noches? A Qué edad comenzó a
tener relaciones sexuales?, Cuántas
parejas ha tenido? planifica o se cuida
con algo?
9.- Cómo es su forma de ser? Es
ansioso?, de mal genio? Deprimido?,
se estresa mucho? Tiene problemas
en el hogar, con los hijos, compañeros
de trabajo?
10.-Cómo es su parte espiritual? Cree
en Dios? ora a diario? A qué religión
pertenece?

Se le pregunta todo esto, porque el

ser humano es CUERPO (DIETA
SALUDABLE Y EJERCICIOS), ALMA
(PENSAMIENTO; SENTIMIENTOS Y
VOLUNTAD) y ESPÏRITU (FE; DONES Y
FRUTOS DEL ESPÍRITU SANTO, ORAR
ES HABLAR CON DIOS; LEER LA BIBLIA
DIOS NO HABLA; ORAR PARA
AGRADECER)
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS
Medicamentos que ha tomado
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Anexar resultados
EXAMEN FISICO:
P: Kg T:m IMC:Kg/m2 TA:mmHg FC:lpm FR:rpm T°C:
APARIENCIA GENERAL
CABEZA Y CUELLO
CARA
TORAX
ABDOMEN
GENITOURINARIO
COLUMNA Y EXTREMIDADES
PIEL
SISTEMA NERVIOSO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA ( CIE 10 )

PLAN Y MANEJO: MEDICAMENTOS

no

Email: hjllinas@hotmail.com Consultorio cra 35N° 3-14 Tel: 3172624096 – 3162438086

POR FAVOR LLENAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. ¡ GRACIAS !

Dr. Héctor J. Llinas Reyes

Registro Médico 1607 MSD
Universidad Libre de Barranquilla
 CONSTANCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Consultorio Médico Héctor Jesús Llinás Reyes

Aguachica- Cesar

Yo__
Mayor de edad identificado con C.C. _ actuando en nombre propio o como representante legal de _
DECLARO
Que he acudido a consulta médica general el día _ con el Doctor _
quien me examinó e interrogó sobres mis antecedentes médicos; realizo un diagnóstico de _
Por lo que consideró que el tratamiento propuesto es

Existiendo las alternativas siguientes:

Me ha advertido de los posibles efectos colaterales

Y de los siguientes riesgos previstos

Y me informó de la posibilidad de otros eventos adversos del tratamiento que aunque son de poca ocurrencia en
ocasiones pueden ser grave e incluso fatales. A la vez que ha respondido a las preguntas que le he formulado,
respondiéndome de manera comprensible para mí.

También me ha informado de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento.

Por tanto consiento que se me realice

Si mi caso puede ser de utilidad científica y a tal fin toman fotografías y videos, autorizo a que sean proyectadas
solamente para fines científicos siempre y cuando se me garantice el más absoluto respeto a mi intimidad y anonimato.

Firma del paciente ______________________________________________________

Firma del médico ________________________________________________________

En_ a_ días de _ de 20_

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias de mi decisión.
Firma del paciente______________________________________________________________
Firma del testigo_______________________________________________________________
Firma del médico_______________________________________________________________