Expediente No. 2024 Guatemala de 2024.

HISTORIA CLÍNICA

Este documento tiene por objeto obtener un registro amplio del panorama más relevante de su vida para poder
abordar de forma científica y completa las situaciones que le motivan a iniciar un proceso de terapia psicológica,
es por ello que se le pide que conteste estas preguntas de rutina. La información que usted proporcione es
estrictamente de carácter confidencial y solo el terapeuta podrá su contenido.

INFORMACIÓN GENERAL:

DATOS PERSONALES:
Edad: años. Mujer Hombre:
:
No
mb
re:
Dirección: Cel:
Número telefónico en casa: Número telefónico del
trabajo:
Llamar en caso necesario al: E-correo:
Nacionalidad: Fecha y Lugar de nacimiento:
Estado Soltero: Unido: Casado: Separado: Divorciado: Viudo:
civil:
Vive con: Madre Padre Hermanos Familiares Pareja Otro:
Práctica: Ejercicios: Sí No Religión: Algún arte:
Vivienda: Casa Casa alquilada: Apartamento: Hotel: Habitación:
propia:

INFORMACIÓN DE LA EDUCACIÓN:

Último año de escolaridad: Educación Primaria: Educación Básicos:

Educación Diversificada: Carrera Universitaria:
Posgrado universitario: Doctorado Universitario:

INFORMACIÓN ACADÉMICA Y LABORAL ACTUAL:

Ocupación actual:
Estudio: Medio tiempo: Tiempo Ni trabajo ni estudio: Jubilación:
completo:
Trabajo: por mi cuenta: Negocio propio: Medio tiempo: Tiempo completo:

Nombre de la empresa: Nombre de cargo:

Dirección de la empresa: Tel:

MOTIVO DE LA CONSULTA

Se enteró del servicio por: Viene voluntariamente Sí No

:
1
 Ha consultado antes a: Psicólogo: Psiquiátra: Neurólogo: Orto:
Por motivo de:

Expediente No. 2017 –

HISTORIA DE LA SITUACIÓN ACTUAL

INFORMAC IÓN DE LA SALUD

DATOS ANTROPOMÉTRICOS:
Peso: Lbs. Estatura: m Sobrepeso: Lbs. Bajo en peso: Lbs

INFORMACIÓN MÉDICA ACTUAL:

Fecha del ultimo examen médico: Alergia(s)
:
Estado de salud: Excelente: Muy bueno: Bueno: Malo: Muy malo: Pésimo:
Enfermedad(es) y/o padecimiento(s) actual(es):

Medicamento(s) tomados actualmente:

Fecha de inicio: Síntomas iniciales:

INFORMACIÓ N DE LA FAMI LIA PROPIA:

No Nombre Relación Edad Ocupación Observación

.
1.

2.
3.
4.
5.
6.

OBSERVACIONES:

INFORMACIÓN DE LOS FAMILIAR S:

No. Nombre Parentesco Edad Estado Civil Ocupación Observación
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

OBSERVACIONES:

2
SITUACIÓN LABORAL Y SOCIAL:

Satisfacción laboral: Sí No ¿Por qué?

Tiene problemas en el vecindario: No Sí Pertenece a algún de grupo: No Sí ¿Cuál?

Expediente No. 2024 –

HISTORIA CLÍNICA MÉDICA

SINTOMATOLOGÍA Y SIGNOS:

INDICAR con una “X” en la casilla los síntomas y signos de los últimos 30 días:

Calambres Infecciones frecuentes Problemas intestinales

Desmayos Insomnio Sangrado en:
Dolor intenso Mareos y/o Vértigos ___________________
Dolores de cabeza Palpitaciones Sangrado de muelas
Escalofríos Problemas de piel Sudores fríos
Fiebre Problemas estomacales Toma sedantes: ________________

HISTORIAL MÉDICO:
INDIQUE la edad o el rango de edad en que padeción alguno de las siguientes enfermedades y ESCRIBA en el
paréntesis el número de veces que ha sufrido cierta dolencia.

ENFERMEDADES, EDAD EN QUE HA PADECIDO LA DOLENCIA

PADECIMIENTOS Infancia Adolescencia Adultez Vejez
Y/O DOLENCIAS 0 -13 13 - 17 18 - 64 Más de 65
Asma
Epilepsia
Esguínce ( )
Fractura ( )
Cirugía ( )
Problemas auditivos
Problemas visuales
Trauma craneal ( )
Diabetes tipo:
Presión arterial alta
Presión arterial baja
Artritis
Hernia ( ) en:
Cáncer en:
Derrame ( )
Enfermedades del corazón
Problemas cadiovasculares
Problemas del hígado
Problemas pulmonares
Osteoporosis
Trombosis ( )
Tumores ( ) en:

OBSERVACIONES:

HISTORIA DE ENFERMEDADES EN LA FAMILIA

INDICAR si han habido parientes con las siguientes enfermedades:

Cáncer:

3
 Enfermedades cardíacas:
Enfermedades cerebrovasculars:
Diabetes:
Farmacodependencia, alcoholismo y/o tabaquismo:
Enfermedades mentales:

Expediente No. 2024–

HISTORIA PSICOLÓGICA CLÍNICA

INFORMACIÓN CLÍNICA:

La(s) situación(es) que le motiva a la terapia le afecta: Nada: Algo: Lo normal: Mucho:
Detallar la naturaleza o causa(s) para iniciar la terapia psicológica:

S I N T O M A T O M A S : INDICAR cualquiera de los siguientes items que indentifique como propios:

Atracones de comida Pesadillas Difícil divertirse

Depresión Timidez Le cuesta tomar decisiones
Falta de apetito Tensión No le gustan los fines de semana
Fatiga injustificada Somnolencia crónica No le gustan las vacaciones
Incapacidad para relajarse Se muerde la uñas No puede entablar amistades
Llora facilmente Dificultad de concentración Cambia trabajo con facilidad
Pánico Malas condiciones de Problemas financieros
vivienda
Problemas de memoria

AMBIENTE FAMILIAR, PERSONAL, LABORAL Y SOCIAL:

Excelente Muy buena Buena Regular Mala Pésima

Relaciones con la madre:

Relaciones con el padre:

Relaciones entre padres:

Relaciones con los hermanos:

Relaciones entre hermanos:

Relaciones con los familiares:

Relaciones entre familiares:

Relación con la pareja:

Relaciones con los hijos:

Relaciones con amigos:

Relaciones con los vecinos:

Relaciones en el trabajo:

Relaciones en los estudios:

La mejor relación es con: ¿Por qué?

HISTORIAL DE LOS HÁBITOS:

4
 Horario del sueño: Recreación: No Sí Frecuencia:
Actividades durante el tiempo libre:
Hábito de fumar: No Sí Frecuencia: Cantidad de cigarillos:
Consumo de alcohol: No Sí Frecuencia: Cantidad de alcohol:
Ejercicios: No Sí Frecuencia: Tiempo de entrenamietno:
OBSERVACIONES:

Expediente No. 2024–

HISTORIA PERSONAL

INFORMACIÓN EN LA GESTACIÓN:
Condición de la madre durante el embarazo: Desnutrición: Estrés: Accidente: Lessión:
Alguna(s) enfermedad(es) que sufrió la madre durante la
gestación:

INFORMACIÓN DEL NACIMIENTO:

Día y hora al Peso al Lbs Clínica Hospital Otro
nacer: nacer:
Tipo de Parto: Natural: Cesárea: Se uso forceps: Uso de la epidural: Sí No
Lugar del alumbramiento: Atendito por:
Edad de la madre: años. falleció al dar a luz: Edad del padre: años.
Al nacer los padres estaban: No unidos: Unidos: Casados: Separados: Divorciados:
OBSERVACIONES:

INFORMACIÓN DE LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA:

Psicomotricidad: dió vuelta a gateo a se sentó a caminó a
Problemas de: lactancia: No Sí con destete: No Sí Defecó en el pañal hasta:
Dificultad para: usar el inodoro: No Sí para hablar: No Sí para pronunciar letras:
OBSERVACIONES:

INFORMACIÓN DE LA INFANCIA:
Fue un buen estudiante:
Experimentó algún duelo:

SUBRAYAR cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante la infancia:
Excelente atleta Infancia desdichada Enuresis Chuparse el dedo

Habilidad artesanal Hizo preguntas sobre el sexo Encopresis Terror nocturno

Habilidad musical Exposición a escenas sexuales Onicofagia Confianza en sí mismo
Habilidad en idiomas Violencia física / psicológica Tartamudeo Abandono: ____________
Infancia feliz Abuso sexual y/o Violación Temores Otros

5
 :

OBSERVACIONES:

INFORMACIÓN DE LA PUBERTAD Y ADOLESCENCIA:

Adicción a: drogas alcohol juego electrónico la computadora cigarrillo sexo

Problemas con: pandillas la justicia Acoso en la escuela Violencia sexual Violación

HISTORIA SEXUAL:

Situación en la gestación y al nacer:

Edad que despierta el interés por lo sexual: años. ¿Por qué?
La primera experiencia sexual:
Masturbación a solas Oral Genital Anal Porno: Otro:
Grupal: Heterosexual Homosexual Bisexual Oral Anal Genital
Masturbación: Persona(s) misma edad menor de edad Muy joven Muy mayor
Edad del primer contacto sexual: años. Con quién: edad: años.
Satisfactoria Sí No ¿Por qué?
:
Vida sexual satisfactoria: Sí No Alcanza el orgasmo: Sí No A veces

INFORMACIÓN EXCLUSIVA PARA MUJERES:

Primera menstruación: Edad: años. Estaba informada: Sí No Por

Síndrome Premestrual: Sí No Período regular: Sí No Menopausia
Experimenta en el acto sexual: dolor ardor comezón urgencia de orinar
Números de: Partos: edad(es): años. abortos: edad años.

INFORMACIÓN EXCLUSIVA PARA HOMBRES:

Edad del cambio de voz: años. Estaba informado: Sí No por

Experimenta en el acto sexual: Impotencia Dolor al eyacular Eyaculación: Seca Precoz

INFORMACIÓN PARA PERSONAS CASADA:

Causa del matrimonio: Fecha: Edad al casarse: años.
Sus hijos han sido planificados: Sí No ¿Por qué?

OBSERVACIONES:

HISTORIAL NUTRICIONAL
INDICAR las veces que consume a la semana
Alimento Desayuno Alumuerzo Cena Alimentos Desayuno Almuerzo Cena
Leche Pollo
Mantequilla Pescado
Huevos Res
Frijoles Cerdo / salchicha
Cereal Arroz
Pan Pastas
Yogurt Legumbres
Frutas Pan dulce
Vegetales Gaseosas
Café Pasteles
6
 Bebida Galletas
chocolatada
Té Chocolate
Atoles Comida chatarra

HISTORIAL LABORAL:
VALORAR los últimos 2 trabajos la experiencia: excelente/muy buena/buena/regular/mala/muy mala/pésima
No Nombre de Empesa del Negocio Cargo Tiempo de labor Experiencia
.
1.

2.

OBSERVACIONES:

Expediente No. 2024 – San Miguel Petapa de 2024.

ANÁLISIS DE LA HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES:

MÉDICOS:
QUIRÚRGICOS:
GINECO-OBTETRÍCOS:
NEUROLÓGICOS:
TÓXICOS:
PSIQUIÁTRICOS Y PSICOLÓGICOS:

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA:

DIAGNÓSTICO:

TRATAMIENTO:

TIPO:
PROMEDIO DE DURACIÓN DE SESIONES minutos. FRECUENCIA:
TERAPIA OCUPACIONAL:

PRONÓSTICO:

OBSERVACIONES:
7
8