PROCESO DE ANTENCION DE ENFERMERIA

(P.A.E.)

DOCENTE DE CURSO:

Lic. Mirtha Akajosi Trujillo

SEDE:

Hospital Nacional Daniel Acidez Carrión

SERVICIO:

Pediatría II

ALUMNO:

Pérez Hurtado Emérita

Lima – Perú
2016
 INTRODUCCION

Para el proceso de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del

cuidado de enfermería, etapa en la que se han incorporado métodos basados en
un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento
para modificar actos de acuerdo con la situación específica, esta práctica se
realiza bajo el proceso de atención de Enfermería (PAE), él que proporciona un
método lógico y racional para que la enfermera organice la información de tal
manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz.

Se procederá a mostrar la valoración del paciente, diagnósticos reales y

potenciales, planificación de las acciones, ejecución y evaluación de las mismas.
Estas fases integran las funciones intelectuales que identificaran los problemas del
paciente y se procederá a realizar las acciones que contribuyan a su recuperación.

El objetivo será proporcionar cuidados de enfermería respetando la dignidad y la

unidad de la persona, para contribuir a la recuperación de su estado de salud,
involucrando a la familia, identificar problemas reales y/o potenciales en base a
patrones funcionales, establecer una relación de empatía y comunicación con el
paciente, identificar el medio físico, psicológico y social; en el que se desenvuelve
el paciente y permitir la adopción de nuevas conductas que le ayuden al paciente a
mantener su propio bienestar.
 DEDICATORIA

A nuestros profesores

Por estar siempre

Compartiendo sus

Conocimientos y

Su paciencia con

Todos los alumnos

A mis padres, por estar

Siempre apoyándonos
Incondicionalmente.
 INDICE
DEDICATORIA

INTRODUCCION

CAPÍTULO I: VALORACION

 VALORACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS

o SITUACION PROBLEMÁTICA

o DIAGNÓSTICO MÉDICO

o TRATAMIENTO MÉDICO

o ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS

o EXAMEN FÍSICO

o EXAMENES AUXILIARES

CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS

 PRIORIZACIÓN Y FUNDAMENTACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS

CAPÍTULO III: PLANIFICACIÓN

 PLAN DE CUIDADOS

CAPÍTULO IV: EJECUCIÓN

 ELABORACIÓN DEL SOAPIE

CAPÍTULO V: EVALUACIÓN
 CAPITULO
I
VALORACION
1. VALORACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS

1.1. DATOS GENERALES / AFILIACIÓN:

Nombre del paciente : G.V.V.G

Sexo : Femenino
Etapa de la vida : niña
Edad cronológica : 8 meses
Lugar de Nacimiento : callao
Fecha de Nacimiento : 22/5/15
Lugar de Residencia : callao
Raza : Mestiza
Peso : 5 kg
Talla : 62 cm

1.2. DATOS DE HOSPITALIZACIÓN:

Nº de cama : 2135
H.C. : 1599190
Servicio : Pediatría II
Fecha de ingresó : 31/1/16
Grupo sanguíneo : O RH positivo
Forma de Ingreso : Emergencia
Persona responsable : Carmen Gutiérrez Rodríguez
Tiempo de enfermedad : Hace 15 días
Inicio de la enfermedad : Insidioso
Curso de la enfermedad : Progresivo
Motivo de ingreso : fiebre

1.3. DATOS MATERNOS/NIÑO (A):

Edad : 36 años
Estado civil : Conviviente
Idioma : Castellano
Grado de instrucción: secundaria completa
Grupo sanguíneo : O RH positivo

Prenatales/gestación
Gestación : 2
N° De hijos : 3

Natales
 Tipo de parto : cesaría
Lugar del parto : H.D.A.C
Peso al nacer : 1850kg
Talla al nacer : 43cm
Postnatales
L.M.E hasta : 6 meses
Lactancia mixta : si
Inicio ablactación : SI

1.4. ANTECEDENTES:

 INMUNIZACIONES : vacunas incompletas (no cuenta con carnet

de vacunación)
 PATOLÓGICOS : neumonía, infección urinaria
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS: 4 meses por neumonia,23 días de vida por
prematuridad.
 ALERGIAS : rinitis alérgica
 TRANSFUSIONES : no
 SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente mujer de 8meses de edad, con iniciales G.V.V.G, ingresa al hospital “Daniel
Alcides Carrión por emergencia el 31/2/16 acompañada por su mama, por presentar fiebre
39°c, tos, congestión nasal, deposiciones liquidas, vómitos.es evaluado por el medico de
turno, el cual indica hospitalización.
Actualmente se encuentra hospitalizada en el servicio de pediatría II, cama N°2135, con
diagnostico medico: síndrome febril, otitis media aguda bilateral, desnutrición.
A la entrevista la madre refiere: “señorita estoy preocupada por mi hija “,”hace fiebre en el
día y en la noche”, “se pone muy irritable y no puede dormir”, “tiene tos” , “esta con
deposiciones liquidas “,”ha bajado de peso”, “no toma leche como antes”,” “Señorita estoy
muy preocupada por su salud la salud de mi hija”.
A la observación paciente se encuentra acosta en una posición de 30 grados, despierta,
irritable, con llanto fuerte, ventilando espontáneamente, piel pálida, adelgazada, con peso
: 5kg,talla :62cm ,diaforética, cabeza normo céfalo, boca labios resecos, recibiendo leche
materna mas Ablalactancia 50cc xTx3T, con ropa vestida de acuerdo a la estación, con
vía periférica en el en el miembro superior derecho pasando dextrosa 5%1000, CLNA 20%
15CC, CLK20% 8CC pasando 400cc en 24 horas, presencia de pañal con deposiciones
liquidas pastosas. Madre de niña con gestos de preocupación, adelgazada, somnolienta.
A la palpación fontanela posterior cerrada, fontanela anterior abierta, piel caliente al tacto
con una temperatura de 38.5|°c, sudorosa, llenado capilar menor de dos segundos.
A la percusión abdomen blando .A la auscultación ruidos hidroaerios aumentados, buen
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

2. EXAMEN FÍSICO

A. FUNCIONES VITALES:

 T° : 38.5°c
 F/C : 130 X’
 F/R : 30X’
 SATO2 : 95 %
 B. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

 Peso : 5 kg
 Talla : 62cm
 PC : 48 cm
 PT : 51 cm

C. EXAMEN FISICO (CÉFALO CAUDAL)

 Piel: Tibia, caliente, diaforética, palidez, llenado capilar < 2”.

 Cabeza: Normo céfalo.
 Cara: Forma simétrica.
 Ojos: Pupilas isocoricas, simétricos
 Nariz: Fosas nasales permeables.
 Oídos: Sin alteraciones, implantación de pabellón auricular
normal.
 Boca: labios secos
 Cuello: Cilíndrico, movible. A la palpación no presenta
tumoraciones.
 Tórax: Simétrico. A la auscultación M.V. pasa bien en ambos
campos pulmonares.
 Aparato respiratorio: A la auscultación M.V. pasa bien en ambos
campos pulmonares, no ron cantes.
 Aparato Cardiovascular: Presenta ruidos cardiacos rítmicos, si
soplos.
 Abdomen: ruidos hidroaereos aumentados, poco depresible.
 Extremidades superiores: Adelgazados, simétricas. Presencia
de catéter venoso periférico en miembro superior derecho.
 Extremidades inferiores:. Edemas no hay
 Genitourinario: De acuerdo a edad y sexo, micción en pañal.
 Neurológico: Reactiva a estímulos, irritable, moviliza las 4
extremidades.
 Locomotor: Moviliza las 4 extremidades.

2.1. DIAGNOSTICO MÉDICO

 Síndrome febril
  Otitis media aguda bilateral
 Desnutrición

2.2. TRATAMIENTO

1. Dextrosa 5% 1000cc
Cl Na 20% 15cc 400 cc/24 hrs.
Cl Ka 20% 8cc
2. Ablalactancia 50cc xTx3T
3. Lactancia materna
4. Vancomicina 25 mg EV. c/6hrs.
5. Furosemida 5mg vo c/8hrs.
6. Paracetamol 3cc PRN T°C>38.5.
7. Ceftriaxona 250mgEV.c/12hrs
8. Permiabilidad de fosas nasales M/T/N.
9. C.F.V.MAS BHE.

3. EXAMENES AUXILIARES (LABORATORIOS):

 Hemograma
Hemoglobina : 9. g/dl
Hematocrito : 27 %
Leucocitos : 13,51
Neutrófilos : 81.4 %
Linfocitos : 16.0 %
Monocito : 1.4 %
Eosinofólos : 0.8 %

 Urea: 13mg/dl
 Creatinina: 0.47mg/d
 Glicemia: 84mg/dl

 transaminasas
TGO: 128mg/dl
GPT: 60 u/c

 Examen de orina
Leucocitos: 1-2xcampo
Hematíes: 0-1

 PCR: 1.54mg/dl
  Reacción inflamatoria en heces:
Leucocitos 25-30%

 Grupo sanguíneo
O Rh Positivo

4. FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito : Disminuido
 Orina : Disminuido
 Sueño : disminuido
 Sed : Disminuido
 Deposición : liquidas

5. ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS

 TIPOS DE DATOS DOMINIO ALTERADO

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 11:

Madre refiere: mi hija hace fiebre en el día y en la noche. SEGURIDAD Y PROTECCION

DATOS OBJETIVOS: CLASE6:TERMORREGULACION

Piel caliente al tacto, diaforética, T° axilar: 38.5°C, F/C: 130 X’. ETIQUETA :00007 HIPERTERMIA

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 2: NUTRICION

Madre refiere: ha bajado de peso”, “no toma leche como antes”. CLASE 1: INGESTION
ETIQUETA: 00002 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL:
DATOS OBJETIVOS:
INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES.
Se observa a la niña, piel pálida, adelgazada, con peso: 5kg, talla:
62cm, hemoglobina de 9g/dl.

DATOS SUBJETIVOS:
DOMINIO 2:NUTRICION
Madre refiere: “mi niña esta con deposiciones liquidas “.
CLASE 5: HIDRATACION
DATOS OBJETIVOS: ETIQUETA: 00028 RIESGO DE DEFICIT DE
VOLUMENES DE LIQUIDOS.
A la observación la niña presenta deposiciones liquidas pastosas.

DATOS SUBJETIVOS:
DOMINIO 11: SEGURIDADA /PROTECCION
No evaluable.

CLASE 1: INFECCION RESPUESTAS DEL HUESPED

DATOS OBJETIVOS:
A LA INFECCION POR GERMENES PATOGENOS.
Paciente presenta con vía periférica en el en el miembro superior
derecho pasando dextrosa 5%1000, CLNA 20% 15CC, CLK20%
ETIQUETA: 00004 RIESGO DE INFECCION
8CC pasando 400cc en 24 horas.

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 07: ROL RELACIONES

Madre refiere: “Señorita estoy muy preocupada por su salud de mi CLASE 2: RELACION FAMILIAR
hija.
ETIQUETA: 00060 INTERRUPCION DE LOS
DATOS OBJETIVOS: PROCESOS FAMILIARES.

Se observa madre preocupada, adelgazada.

 DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN / CLASE 6: TERMORREGULACIÓN/ ETIQUETA: 00007 HIPERTERMIA.

TIPOS DE ANALISIS E INTERPRETACION PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION

DATOS DIAGNOSTICA
La temperatura corporal es expresión de un
DATOS equilibrio entre la producción de calor y la Hipertermia enfermedad Piel caliente, Hipertermia R/C
SUBJETIVOS: perdida de calor. La hipertermia se define como diaforética, enfermedad E/P
el trastorno de la regulación de la Temperatura T°: 38.5°C, piel caliente,
Madre refiere: corporal caracterizado por una elevación de la F/C: 130 X’. diaforética, T°:
hace fiebre en Tª central superior a 37.5 + 0.5ºC. 38.5°C, F/C: 130
el día y en la Independientemente de los factores etiológicos, X’.
noche. y bien sea por un exceso en la producción de
calor, bien sea por un defecto en la pérdida del
DATOS mismo, se produce un aumento de la
OBJETIVOS: Temperatura corporal que sobrepasa la
Piel caliente, capacidad de los mecanismos de
diaforética, T° termorregulación del organismo.
axilar: 38.5°C, Al presentar la niña fiebre, no es una
F/C: 130 X’. enfermedad sino un síntoma de ésta; lo
importante no es tratar de bajar la fiebre a toda
costa, sino conocer su causa y saber qué es lo
que hay que hacer.
Aunque la fiebre sea para nosotros un signo de
que se podría estar presentando una batalla en
el cuerpo, dicha fiebre está luchando a favor de
la persona y no en su contra.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN /CLASE 1: INGESTIÓN/ ETIQUETA: 00002 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES.
 TIPOS DE ANALISIS E INTERPRETACION PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION
DATOS DIAGNOSTICA

DATOS Desequilibrio Factores Se observa a Desequilibrio

SUBJETIVOS: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las nutricional por biológicos la niña, piel
nutricional:
necesidades es la ingesta de nutrientes defecto pálida,
Madre refiere: insuficiente para satisfacer las necesidades adelgazada, ingesta inferior a
ha bajado de metabólicas, Incapacidad para digerir o con peso:
las necesidades
peso”, “no toma absorber los nutrientes debido a factores 5kg, talla:
leche como biológicos, psicológicos o económicos, 62cm, R/C E/P piel
antes”. manifestado por peso corporal inferior a la hemoglobina
pálida,
edad, pérdida de peso con un aporte nutricional de 9g/dl.
DATOS inadecuado. adelgazada, con
OBJETIVOS: Al presentar paciente un desequilibrio
peso: 5kg, talla:
nutricional por defecto debemos prestar
Se observa a la acciones para conseguir y mantener un peso 62cm,
niña, piel corporal óptimo para la salud con una cantidad
hemoglobina de
pálida, de ingestión alimentaria y líquida durante el
adelgazada, período. 9g/dl.
con peso: 5kg,
talla: 62cm,
hemoglobina de
9g/dl.
 DOMINIO 2: NUTRICIÓN /CLASE5: HIDRATACIÓN/ETIQUETA: 00028 RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS.

TIPOS DE ANALISIS E INTERPRETACION PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION

DATOS DIAGNOSTICA

DATOS Riesgo de sufrir una disminución, aumento o riesgo de déficit Perdidas No tiene Riesgo de
SUBJETIVOS: cambio rápido de un espacio a otro de los de volumen de excesivas a evidencia
Madre refiere: líquidos extravasculares, intersticiales o liquido través de las déficit de
“mi niña esta intracelulares .Se refiere a la pérdida o vías normales volumen de
con aumento de líquidos corporales o ambos. (diarrea),
deposiciones El riesgo de déficit de volumen de líquidos se medicamentos líquido r/a
liquidas “. produce cuando el organismo pierde tanto (diuréticos).
agua como electrolitos del L.E.C en Perdidas
DATOS proporciones similares (déficit isotónico) por excesivas a
OBJETIVOS: a la ejemplo, un 25% de pérdida de agua y un 25%
observación la de pérdida de electrolitos. Este estado se través de las
niña presenta denomina HIPOVOLEMIA o Deshidratación.
deposiciones
vías normales
Los déficit de líquido extracelular ocurre
liquidas generalmente como resultado de pérdidas (diarrea),
pastosas. anormales a través de la piel, tracto
gastrointestinal, o el riñón, disminución de la medicamentos
ingesta de líquidos, sangrado, o paso de
(diuréticos).
líquido al tercer espacio.
DOMINIO 11: SEGURIDADA /PROTECCION/CLASE 1: INFECCION RESPUESTAS DEL HUESPED A LA INFECCION POR GERMENES PATOGENOS.

ETIQUETA: 00004 RIESGO DE INFECCION

TIPOS DE
DATOS PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION
ANALISIS E INTERPRETACION DIAGNOSTICA

DATOS Riesgo de Infección, es el estado en que el Riesgo de Procedimientos Riesgo de infección

SUBJETIVOS: infección. invasivos:
individuo está en riesgo de ser invadido por un R/A
Presencia de
No evaluable agente oportunista o infección. Procedimientos catéter venoso Procedimientos
periférico en
patogénicos que pueden ser por (virus, hongos, invasivos e
DATOS miembro
OBJETIVOS: bacterias, protozoos, u invasivos) de fuentes superior Presencia de
derecho.
endógenas exógenas. catéter periférico
Paciente
presenta con vía CUALES SON LOS SINTOMAS: Calor, en miembro
periférica en el
enrojecimiento e hinchazón localizados., Infección superior derecho.
en el miembro
superior mal olor y dolor al tacto. En caso más grave, los
derecho
síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos,
pasando
dextrosa nauseas, vómitos, diarrea y fatiga.
5%1000, CLNA
CATÉTER PERIFÉRICO VENOSO Consiste en la
20% 15CC,
CLK20% 8CC canalización de una vena con una cánula corta
pasando 400cc
para acceder al árbol vascular del paciente, con la
en 24 horas.
finalidad de poder aplicar un tratamiento
.
endovenoso poco agresivo y de corta duración.
Complicaciones Extravasación: produce
tumefacción, dolor, edema y se define como la
salida del líquido per fundido hacia los tejidos
periféricos de la vena canalizada. Flebitis:
Inflamación de la vena, con dolor, rubor y
tumefacción de la zona canalizada.
 DOMINIO 07: ROL/RELACIONES/CLASE 2: RELACION FAMILIAR/00060 INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES

TIPOS DE ANALISIS E INTERPRETACION PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION

DATOS DIAGNOSTICA

DATOS Interrupción de los procesos familiares es Interrupción de Enfermeda Madre Interrupción de

SUBJETIVOS: un cambio en las relaciones o en el los procesos d de la adelgazada, los procesos
funcionamiento familiar se da a familiares. niña. preocupada. familiares R/C
Madre refiere: consecuencia de la salud de uno de los enfermedad de la
“Señorita estoy miembros de la familia. niña E/P madre
muy preocupada Se orientara a la capacidad de la familia adelgazada,
por su salud de mi para satisfacer las necesidades de sus preocupada.
hija. miembros durante los cambios de
desarrollo de la salud de la niña. Se tomara
DATOS acciones en la familia para controlar los
OBJETIVOS: factores estresantes y de crisis que
Se observa madre comprometen los recursos de la familia y
preocupada, así el preescolar se sienta protegida,
adelgazada. acompañada por su ser querido.
 3.1 TABLA DE PRIORIZACIÓN Y FUNDAMENTACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNOSTICO
Hipertermia R/C enfermedad
E/P piel caliente, diaforética,
T°: 38.5°C, F/C: 130 X’.
Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las
necesidades R/C E/P piel
pálida, adelgazada, con peso:
5kg, talla: 62cm, hemoglobina
de 9g/dl.
Riesgo de déficit de volumen
de líquido r/a Perdidas
excesivas a través de las vías
normales (diarrea),
medicamentos (diuréticos).
Riesgo de infección R/A
Procedimientos invasivos e
Presencia de catéter periférico
en miembro superior derecho
Interrupción de los procesos
familiares R/C enfermedad de la
niña E/P madre adelgazada,
preocupada.
N° ORDEN FUNDAMENTO
La hipertermia se define como el trastorno de la regulación de
la T°c corporal caracterizado por una elevación de la T°c
central superior a 37.5 + 0.5ºC. Independientemente de los
factores etiológicos, y bien sea por un exceso en la producción
de calor, bien sea por un defecto en la pérdida del mismo.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades es
la ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las
necesidades metabólicas, Incapacidad para digerir o
absorber los nutrientes debido a factores biológicos,
psicológicos o económicos, manifestado por peso corporal
inferior a la edad, pérdida de peso con un aporte nutricional
inadecuado.
Al presentar paciente un desequilibrio nutricional por defecto
debemos prestar acciones para conseguir y mantener un peso
corporal óptimo para la salud con una cantidad de ingestión
alimentaria y líquida durante el período.
Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de
un espacio a otro de los líquidos extravasculares, intersticiales
o intracelulares.
Riesgo de Infección, es el estado en que el individuo está en
riesgo de ser invadido por un agente oportunista o infección.
Procedimientos patogénicos que pueden ser por (virus,
hongos, bacterias, protozoos, u invasivos) de fuentes
endógenas exógenas.
Interrupción de los procesos familiares es un cambio en las
relaciones o en el funcionamiento familiar se da a
consecuencia de la salud de uno de los miembros de la
familia.
 DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN / CLASE 6: TERMORREGULACIÓN/ ETIQUETA: 00007 HIPERTERMIA.

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALUACIÓN

Hipertermia R/C General : 1. Realizar lavado de 1. Como medida de bioseguridad,

enfermedad E/P manos. reduce la transmisión de Paciente logra disminuir
piel caliente, Paciente lograra la microorganismos e infecciones la temperatura corporal a
diaforética, T°: disminuir la cruzadas. valores normales 37.5 °C
38.5°C, F/C: 130 temperatura dentro de 2. Interactuar con la durante el turno.
X’. los niveles normales madre y la paciente.
con la ayuda del 2. Disminuye la ansiedad y favorece la
Equipo de Salud colaboración de la madre y del
durante el turno. 3. Aplicar medios físicos paciente.
en la habitación sin
corrientes de aire fría. 3. Disminuye la fiebre por evaporación y
Específico: convección.
4. Administrar
Identificar medicación según 4. disminuye la fiebre el paracetamol es
precozmente signos indicación médica: un antipirético, antiinflamatorio,
de hipertermia. Paracetamol 3cc V.O analgésico.
mayor o igual a 38
°5C. 5. Ayuda a una oportuna atención del
paciente en casos de efectos no
deseados.
5. Valorar la respuesta
del paciente en forma 6. El reconocimiento del patrón de
continua ante un fiebre puede ayudar a determinar su
fármaco fuente y evitar una deshidratación
administrado. según las intervenciones.
 6. Valorar la perdida de 7. Nos permite saber si la temperatura a
líquidos y facilitar la disminuido e identificar la efectividad
ingesta oral o de las intervenciones de enfermería.
administración de 8. Para que el paciente este cómodo se
líquidos intravenosos sienta bien consigo mismo y pueda
para lograr la descansar.
restitución hídrica.
9. Certifica nuestras acciones y permite
7.-Revaluar, medir y anotar la mantener una buena comunicación
T° del paciente cada hora o entre el equipo de enfermería.
cuando se produzca un
cambio en su estado.

8.-Brindarle comodidad y
confort al paciente.
9.-Realizar el registro de
enfermería.
 DOMINIO 2: NUTRICIÓN /CLASE 1: INGESTIÓN/ ETIQUETA: 00002 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES.

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALUACIÓN

1. Realizar lavados de 1. Como medida de
General : manos antes y bioseguridad, reduce Objetivo General:
después de cada la transmisión de
Paciente incrementará
Desequilibrio nutricional: procedimiento. microorganismos e
una alimentación eficaz Paciente niña mantiene
ingesta inferior a las infecciones cruzadas,
durante la estancia
evita la proliferación una alimentación eficaz
necesidades R/C E/P hospitalaria con ayuda del durante la estancia
2. Interactuar con la de microorganismos
piel pálida, adelgazada, personal de salud durante
patógenos hospitalaria con ayuda
madre y la niña
con peso: 5kg, talla: su estancia hospitalaria. del personal de
infecciosos.
62cm, hemoglobina de enfermería.
9g/dl. 3. Acomodar el paciente 2. Favorece la
Específicos:
en posición semis colaboración y Objetivos Específicos:
entado. participación de la
Paciente recibirá un
madre y con el
Paciente niña seguirá
cuidado adecuado de
4. Administrar Dieta paciente disminuye la
enfermería para la recibiendo un cuidado
blanda. ansiedad y favorece la
administración de su
colaboración de ella adecuado de enfermería
alimentación para la administración
complementaria.
5. Control BH 3. Esta posición permite de su ablalactancia y
poder alimentar lactancia materna.
6. Brindar sesión adecuadamente al
educativa a la madre paciente.
sobre la importancia
de la nutrición en su 4. Favorece en la ingesta
niña de nutrientes
suficientes para
7. Solicitar intervención satisfacer las
del servicio de necesidades
nutrición. metabólicas, con la
capacidad para digerir
o absorber los
nutrientes que no sea
8.-Realizar registro de perjudicial para su
salud.
enfermería.
5. Cantidad o proporción
de líquidos que ingresa
y egresa que se debe
mantener en equilibrio.

6. Ayuda y contiene los

materiales necesarios
para la enseñanza
oportuna sobre la
importancia de una
alimentación
balanceada.

7. El objetivo será que la

niña tenga una
correcta nutrición para
su crecimiento y
desarrollo y prevenir
las enfermedades.

8.-Certifican nuestras
acciones y permite
mantener una buena
comunicación entre el
equipo de enfermería.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN /CLASE5: HIDRATACIÓN/ETIQUETA: 00028 RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS.

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALUACIÓN

1.- medidas de 1.-para evitar la
bioseguridad. proliferación de
General :
Riesgo de déficit de microorganismos Paciente recibirá un
volumen de líquido r/a Paciente mantendrá 2.-interactuar con la patógenos. cuidado adecuado de
Perdidas excesivas a un buen volumen de madre y la niña. enfermería para evitar
través de las vías líquidos con el apoyo 2.-para que colabore la pérdida de líquidos
normales (diarrea), del personal de salud 3.- control de durante la en cada turno.
medicamentos durante su estancia funciones vitales. administración de su
(diuréticos). hospitalaria. 4.- colocar una vía tratamiento.
periférica.
Específicos: 5.-.-administrar 3.- para ver su
dextrosa al 5% hemodinámica
Paciente recibirá un según indicación corporal si está dentro
cuidado adecuado de médica. de los valores
enfermería para evitar normales.
la pérdida de líquidos 6.-verificar las 4.-para administrar su
en cada turno. deposiciones. tratamiento.
5.-hidrata a la
7.-Balance hídrico paciente cuando hay
estricto. pérdidas de líquidos.
6.-para ver su
8.-registrar en el consistencia, color.
kardex de enfermería.
7.-para mantener un
control estricto de los
ingresos y egresos.
DOMINIO 11: SEGURIDADA /PROTECCION/CLASE 1: INFECCION RESPUESTAS DEL HUESPED A LA INFECCION POR GERMENES
PATOGENOS/ ETIQUETA: 00004 RIESGO DE INFECCION

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALUACIÓN

1. Realizar lavados de 1. Como medida de
General : mano antes y después bioseguridad, reduce Objetivo General:
de cada la transmisión de
Paciente reducirá el procedimiento. microorganismos e Paciente no presenta
Riesgo de infección R/A infecciones cruzadas,
riesgo de infección riesgo de infección
evita la proliferación
Procedimientos durante su estancia durante su estancia en
2. Interactuar con la de microorganismos
hospitalaria con apoyo madre y la paciente. patógenos el hospital.
invasivos e Presencia
del personal de salud. infecciosos.
de catéter periférico en Objetivo Específico:
Específico: 3. Garantizar una 2. Favorece la Paciente presenta
miembro superior
manipulación aséptica colaboración y C.V.P permeable
derecho Paciente mantendrá en el manejo de participación del durante el turno.
C.V.P permeable procedimientos paciente. Proporciona
durante el turno. invasivos. confianza y seguridad
en el procedimiento.
4.-Colocación de guantes
3. Evita las infecciones y
la proliferación de
5.-Realizar limpieza y microorganismos
asepsia la zona de punción patógenos
donde se encuentran el infecciosos.
catéter invasivo.

6.-Realizarse lavado de 4. Evitan que los

manos. microorganismos
lleguen al paciente y
protegen las manos
7.-Realizar registro de del contacto con
enfermería. sangre, tejidos u otros
fluidos, actúan como
una barrera contra
microorganismos
infecciosos. Para
 evitar las infecciones e
ingreso de gérmenes.

5. Evita las infecciones y

la proliferación de
microorganismos
patógenos
infecciosos.

6. Como medida de
bioseguridad, reduce
la transmisión de
microorganismos e
infecciones cruzadas,
evita la proliferación
de microorganismos
patógenos
infecciosos.

7.-Certifican nuestras
acciones y permite
mantener una buena
comunicación entre el
equipo de enfermería.
DOMINIO 07: ROL/RELACIONES/CLASE 2: RELACION FAMILIAR/00060 INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALUACIÓN

1. Brindar apoyo a la 1. Estimula los valores,
General: familia. intereses y objetivos Objetivo General:
Interrupción de los Paciente preescolar familiares.
procesos familiares R/C mantendrá buenas 2. Fomentar el El paciente mantiene
enfermedad de la niña relaciones familiares afrontamiento de la 2. Ayuda a adaptarse a buenas relaciones
E/P madre adelgazada, durante su estancia salud de su hija. los factores familiares durante su
preocupada. hospitalaria con la estresantes, estancia hospitalaria.
ayuda del equipo de 3. Brindar apoyo cambios o
salud. emocional a la amenazas. Objetivo Específico:
Específico: familia. 3. Ayuda a
Madre de la paciente proporcionar Madre de la paciente
lograra mejorar su seguridad, logra mejorar su
estado de ánimo y 4. Brindar apoyo en aceptación, y darle estado de ánimo y
confianza con el toma de decisiones. ánimos en confianza con el
entorno hospitalario momentos de entorno hospitalario
durante mi turno. 5. Apoyo para la tensión. durante mi turno.
consecución del
sustento. 4. Proporcionar
información y apoyo
6.-Realizar las anotaciones sobre los cuidados
en el registro de sanitarios.
enfermería 5. Esto ayudara a la
familia necesitada
para encontrar
alimentos, vestidos y
alojamiento.
6.-Certifica nuestras
acciones y permite
mantener una buena
Relación en el equipo de
enfermería.
 S O A P I E

VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVECCIONES RESULTADO

ESPERADO

Hipertermia R/C General : 7. Realizar lavado de Objetivo alcanzado.

DATOS enfermedad E/P piel manos.
SUBJETIVOS: caliente, diaforética, T°: Paciente lograra la
38.5°C, F/C: 130 X’. disminuir la
Madre refiere: hace temperatura dentro de 8. Interactuar con la
fiebre en el día y en la los niveles normales madre y la paciente.
noche. con la ayuda del Equipo
de Salud durante el
DATOS OBJETIVOS: turno. 9. Aplicar medios
piel caliente, físicos en la
diaforética, T° axilar: habitación sin
38.5°C, F/C: 130 X’. Específico: corrientes de aire
fría.
Identificar precozmente
signos de hipertermia. 10. Administrar
medicación según
indicación médica:
Paracetamol 3cc
V.O mayor o igual
a 38 °5C.

11. Valorar la respuesta

del paciente en
forma continua ante
un fármaco
administrado.
 12. Valorar la perdida
de líquidos y facilitar
la ingesta oral o
administración de
líquidos
intravenosos para
lograr la restitución
hídrica.

7.-Revaluar, medir y anotar

la T° del paciente cada hora
o cuando se produzca un
cambio en su estado.

8.-Brindarle comodidad y
confort al paciente.
9.-Realizar el
registro de
enfermería.
 S O A P I E

VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVECCIONES RESULTADO

ESPERADO

DATOS Desequilibrio General : 6. Realizar lavados de Objetivo

SUBJETIVOS: nutricional: ingesta Paciente incrementará manos antes y después de parcialmente
inferior a las una alimentación eficaz cada procedimiento.
logrado.
Madre refiere: ha necesidades R/C E/P durante la estancia
bajado de peso”, “no piel pálida, adelgazada, hospitalaria con ayuda del
personal de salud durante 7. Interactuar con la madre y
toma leche como con peso: 5kg, talla:
su estancia hospitalaria. la niña
antes”. 62cm, hemoglobina de
9g/dl. Específicos
Paciente recibirá un
DATOS OBJETIVOS: 8. Acomodar el paciente en
cuidado adecuado de
enfermería para la posición semis entado.
Se observa a la niña, administración de su
piel pálida, alimentación 9. Administrar Dieta blanda.
adelgazada, con peso: complementaria.
5kg, talla: 62cm,
hemoglobina de 9g/dl. 10. Control BH

11. Brindar sesión educativa a

la madre sobre la
importancia de la nutrición
en su niña

12. Solicitar intervención del

servicio de nutrición.

Realizar registro de
enfermería.
 S O A P I E

VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVECCIONES RESULTADO

ESPERADO

DATOS SUBJETIVOS: Riesgo de déficit de .- medidas de Parciamente

Madre refiere: “mi niñavolumen de líquido r/a bioseguridad. alcanzado.
esta con deposiciones General :
Perdidas excesivas a
liquidas “. través de las vías Paciente mantendrá 2.-interactuar con la
normales (diarrea), un buen volumen de madre y la niña.
DATOS OBJETIVOS: a la líquidos con el apoyo
medicamentos
observación la niña
del personal de salud
presenta deposiciones (diuréticos). 3.- control de funciones
liquidas pastosas. durante su estancia vitales.
hospitalaria. 4.- colocar una vía
periférica.
Específicos: 5.-.-administrar dextrosa
al 5% según indicación
Paciente recibirá un médica.
cuidado adecuado de
enfermería para 6.-verificar las
evitar la pérdida de deposiciones.
líquidos en cada
turno. 7.-Balance hídrico
estricto.

8.-registrar en el kardex
de enfermería.
 S O A P I E

VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVECCIONES RESULTADO

ESPERADO
Riesgo de infección R/A
DATOS SUBJETIVOS: General : 1.-Realizar lavados de mano Objetivo logrado.
Procedimientos
antes y después de cada
No evaluable invasivos e Presencia Paciente reducirá el procedimiento.
riesgo de infección
DATOS OBJETIVOS: de catéter periférico en
durante su estancia
Paciente presenta con 2.-Interactuar con la madre y la
miembro superior hospitalaria con apoyo
vía periférica en el en el paciente.
miembro superior del personal de salud.
derecho
derecho pasando Específico:
dextrosa 5%1000, CLNA Paciente mantendrá 3.-Garantizar una
20% 15CC, CLK20% C.V.P permeable manipulación aséptica en el
8CC pasando 400cc en durante el turno. manejo de procedimientos
24 horas. invasivos.

4.-Colocación de guantes.
5.-Realizar limpieza y asepsia
la zona de punción donde se
encuentran el catéter invasivo.

6.-Realizarse lavado de
manos.

7.-Realizar registro de
enfermería.
 S O A P I E

VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVECCIONES RESULTADO

ESPERADO

DATOS SUBJETIVOS: Interrupción de los General: 1.- Estimula los valores, Objetivo alcanzado.
procesos familiares R/C Paciente preescolar intereses y objetivos
Madre refiere: “Señorita enfermedad de la niña mantendrá buenas familiares.
estoy muy preocupada E/P madre adelgazada, relaciones familiares
preocupada. durante su estancia 2.-Ayuda a adaptarse a los
por su salud de mi hija.
hospitalaria con la factores estresantes,
ayuda del equipo de cambios o amenazas.
DATOS OBJETIVOS: salud. 3.-Ayuda a proporcionar
Se observa madre Específico: seguridad, aceptación, y
preocupada, adelgazada. Madre de la paciente darle ánimos en momentos
lograra mejorar su de tensión.
estado de ánimo y
confianza con el 4.-Proporcionar información
entorno hospitalario y apoyo sobre los cuidados
durante mi turno. sanitarios.
5.-Esto ayudara a la familia
necesitada para encontrar
alimentos, vestidos y
alojamiento.
6.-Certifica nuestras acciones
y permite mantener una
buena
 RESULTADO ESPERADO JUICIO CLÍNICO INFORME

Objetivo General:
Paciente disminuyo parcialmente Paciente disminuyo parcialmente la
la temperatura a 36.2 °C con ayuda Objetivo parcialmente alcanzado. temperatura, luego de la
del antipirético. administración del antipirético con
Objetivo Específicos: una T° 36.2 °C.
Paciente logra manifestar facies de
alivio y descansa.
 RESULTADO ESPERADO JUICIO CLÍNICO INFORME

General :
Paciente incrementará una alimentación
eficaz durante la estancia hospitalaria con
ayuda del personal de salud durante su Objetivo parcialmente alcanzado. Paciente mantiene una alimentación
estancia hospitalaria.
eficaz durante la estancia hospitalaria
Específicos
Paciente recibirá un cuidado adecuado de
enfermería para la administración de su
alimentación complementaria.
 RESULTADO ESPERADO JUICIO CLÍNICO INFORME

General :
Paciente mantendrá un buen
Paciente mantiene hidratado durante
volumen de líquidos con el apoyo
Objetivo parcialmente alcanzado. la estancia hospitalaria.
del personal de salud durante su
estancia hospitalaria.

Específicos:

Paciente recibirá un cuidado

adecuado de enfermería para evitar
la pérdida de líquidos en cada
turno.
 RESULTADO ESPERADO JUICIO CLÍNICO INFORME

DATOS SUBJETIVOS:
No evaluable Paciente no presenta riesgo de
DATOS OBJETIVOS:
Paciente presenta con vía periférica en el en el
Objetivo alcanzado. infección durante mi turno
miembro superior derecho pasando dextrosa
5%1000, CLNA 20% 15CC, CLK20% 8CC
pasando 400cc en 24 horas.
 RESULTADO ESPERADO JUICIO CLÍNICO INFORME

DATOS SUBJETIVOS: Paciente mantiene buenas relaciones

Madre refiere: “Señorita estoy muy preocupada familiares durante su estancia
por su salud de mi hija. Objetivo parcialmente alcanzado. hospitalaria.
DATOS OBJETIVOS:
Se observa madre preocupada, adelgazada
 M annual CTO de enfermería 5 Edición.
 Mc. GRANW, Hill, DORLANG diccionario Medico-interamericana.
 Lynda Juall Carpenito, Manual de Diagnósticos de enfermería 9ª edición.
 Gloria Cortez Cuaresma, Francisca Castillo Lujan- Guía para elaborar
(PAE).
 Mg. Mery Bravo Peña, (2004), Guía metodológica del PAE aplicación de teorías de
enfermeria-3ra Edición.
ANEXO
 SINDROME FEBRIL
Es la aparición de fiebre por lo menos una semana acompañada de síntomas, en un niño en el
cual el interrogatorio y la exploración física minuciosa no revelan la causa probable del problema.
El síndrome febril sin foco constituye un motivo de consulta muy frecuente en pediatría, suele tener
un inicio agudo y dura menos de 1 semana, tanto el manejo como la decisión de realizar pruebas
complementarias se estratifica según la edad del paciente. A grandes rasgos se podría decir que
la realización de pruebas complementarias y la agresividad del manejo es inversamente
proporcional a la edad, lo cual es debido fundamentalmente a la inmunodeficiencia relativa que
presentan los lactantes de menor edad. La etiología del síndrome febril puede ser de origen
biológico o de origen físico.

SÍNTOMAS QUE ACOMPAÑAN A LA FIEBRE:

 Decaimiento y postración.
 Inapetencia.
 Debilidad muscular y cansancio.
 Molestias musculares y articulares.
 Cefalea leve.
 Mayor sensibilidad de la piel.

FISIOPATOLOGÍA
La fiebre se produce como consecuencia de una alteración del mecanismo que regula la
termorregulación en respuesta a diversos estímulos y que pueden ser infecciosos o no infecciosos
que desencadenan la respuesta inflamatoria. El centro del sistema de termorregulación del cuerpo
se localiza en la región preóptica del hipotálamo, el cual es responsable del mantenimiento de un
punto específico de temperatura para el organismo. Esta región preóptica contiene neuronas
termosensitivas cuya frecuencia de descarga es afectada por la temperatura de la sangre que fluye
por el hipotálamo y además, por un balance a través de un mecanismo de retroalimentación desde
los receptores de las neuronas periféricas de frío y calor, que están localizadas en la piel y en los
músculos. La integración de estas señales mantiene la temperatura corporal central normal al punto
o o o
de 37 C (equivalente a 98.6 F), dentro de un estrecho margen de 1 a 1.5 C.

CAUSAS DE ELEVACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

1. Ambiental (exceso de temperatura)
􀂾Desajustes de incubadora
 􀂾Fototerapia
􀂾Exceso de luz solar
􀂾Habitaciones o autos cerrados
2. Trastornos de pérdida calórica
􀂾Exceso de ropaje
􀂾Displasia ectodérmica anhidrótica
3. Trastornos de hidratación
􀂾Pobre ingreso de agua (problemas de amamantamiento, fórmulas concentradas, poco aporte
de agua)
􀂾Pérdida de agua (enfermedad diarreica aguda, diabetes insípida)
4. Trastornos del metabolismo
􀂾Hipertiroidismo
5. Iatrogénico
􀂾Pirógenos en infusiones

Medicamentos (penicilina, atropina, etc.)

􀂾Vacunas
􀂾Agentes biológicos (factores estimulantes de la colonia granulocitos-monocitos, interferón,
etc.)
6. Injuria tisular
􀂾Quemaduras
􀂾Traumatismos
􀂾Inyecciones IM
7. Trastornos del sistema nervioso central y neurovegetativo
􀂾Trauma craneal
􀂾Hemorragia intracraneal
􀂾Disautonomía familiar
8. Infecciones
􀂾Virales
􀂾Bacterianas
􀂾Micóticas

TRATAMIENTO DEL PACIENTE PEDIÁTRICA O FEBRIL

Cuando ya se tiene el diagnóstico etiológico del proceso febril o bien si no se ha podido establecer,
pero la fiebre causa mucha inconformidad al menor o éste presenta alguna complicación o factor
de riesgo asociado, debe iniciarse el control de la fiebre ya sea por medios físicoso con antipiréticos.