HISTORIA CLÍNICA

I. FILIACIÓN
 Nombre y Apellidos:
 DNI:
 Fecha de nacimiento:
 Edad:
 Sexo:
 Estado civil:
 Grado de instrucción:
 Ocupación:
 Religión:
 Referido de: CS o Servicio
 Persona Responsable: Nombre y parentesco.
 Dirección:
 Teléfono:

II. EPISODIO ACTUAL

 Motivo de consulta: síntomas principales
 Acompañante del px durante la consulta.
 Tiempo de enfermedad/ Inicio / Curso
 Relato:
 Antecedentes de tratamientos previos:
 Actitud frente a la enfermedad:

III. ANTECEDENTES
 Perinatales y desarrollo psicomotriz:
 Escolaridad:
 Personalidad: previa y actual
 Historia laboral:
 Hábitos/ Intereses/ Hobbies:
 Hábitos nocivos:
 Vida sexual: Primer enamorado, `primera relación sexual, Fecha de Ultima
Regla, numero de hijo
 Eventos importantes y estresores psicosociales: muertes de familiares,
mudanzas, cambios de trabajo
 Antecedentes socioculturales y económicos: de quien depende
económicamente
 Antecedentes Patológicos: enfermedad no psiquiátrica/ accidentes/
hospitalizaciones/ alergias

IV. HISTORIA FAMILIAR

 Estructura familiar: Árbol genealógico
Familia de origen
 Familia conyugal
 Dinámica familiar:
 Antecedentes Psicopatológicos de la familia:

V. EXAMEN MENTAL
 Apariencia general y comportamiento:
 Lenguaje:
 Pensamiento:
 Afecto:
 Percepciones:
 Funciones cognitivas: conciencia y orientación, atención, memoria,
inteligencia, juicio.
 Funciones ejecutivas: planificación, abstracción, memoria de trabajo.
 Conciencia de enfermedad:
 Voluntad:

VI. ACTIVIDAD
Si hiciste Tamizaje, en tu historia solo coloca la aplicación de tamizaje.

Peor si por el contrario aplicaste test, debes describir lo que le aplicaste, con sus
resultados

VII. INDICACIONES

Colocar lo que hará en la próxima semana (material) o anotar las indicaciones que
realizara el paciente en casa.

VIII. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO O DEFINITIVO

De acuerdo a criterio, si tú fuiste la primera en atenderlo

IX. PLAN DE TRATAMIENTO

Qué tipo de paquete y cuantas sesiones ira

Colocar el tratamiento que recibirá, colocar el material que llevara para la próxima
consulta

X. DERIVACIÒN
En caso de que el paciente lo requiera

XI. PROXIMA CITA

Colocar con fecha de día, mes y año exactos
 MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

I. FILIACIÓN
  Nombre y Apellidos:
 DNI:
 Fecha de nacimiento:
 Edad:
 Sexo:
 Estado civil:
 Grado de instrucción:
 Ocupación:
 Religión:
 Referido de: CS o Servicio
 Persona Responsable: Nombre y parentesco.
 Dirección:
 Teléfono:

II. EPISODIO ACTUAL

 Motivo de consulta: síntomas principales
 Acompañante del px durante la consulta.
 Tiempo de enfermedad/ Inicio / Curso
 Relato:
 Antecedentes de tratamientos previos:
 Actitud frente a la enfermedad:

III. ANTECEDENTES
 Perinatales y desarrollo psicomotriz:
 Escolaridad:
 Personalidad: previa y actual
 Historia laboral:
 Hábitos/ Intereses/ Hobbies:
 Hábitos nocivos:
 Vida sexual: Primer enamorado, `primera relación sexual, Fecha de Ultima
Regla, numero de hijo
 Eventos importantes y estresores psicosociales: muertes de familiares,
mudanzas, cambios de trabajo
 Antecedentes socioculturales y económicos: de quien depende
económicamente
 Antecedentes Patológicos: enfermedad no psiquiátrica/ accidentes/
hospitalizaciones/ alergias

IV. HISTORIA FAMILIAR

 Estructura familiar: Árbol genealógico
Familia de origen
Familia conyugal
 Dinámica familiar:
 Antecedentes Psicopatológicos de la familia:
 V. EXAMEN MENTAL
 Apariencia general y comportamiento:
 Lenguaje:
 Pensamiento:
 Afecto:
 Percepciones:
 Funciones cognitivas: conciencia y orientación, atención, memoria,
inteligencia, juicio.
 Funciones ejecutivas: planificación, abstracción, memoria de trabajo.
 Conciencia de enfermedad:
 Voluntad:

VI. ACTIVIDAD
Si hiciste Tamizaje, en tu historia solo coloca la aplicación de tamizaje.

Peor si por el contrario aplicaste test, debes describir lo que le aplicaste, con sus
resultados

VII. INDICACIONES

Colocar lo que hará en la próxima semana (material) o anotar las indicaciones que
realizara el paciente en casa.

VIII. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO O DEFINITIVO

De acuerdo a criterio, si tú fuiste la primera en atenderlo

IX. PLAN DE TRATAMIENTO

Qué tipo de paquete y cuantas sesiones ira

Colocar el tratamiento que recibirá, colocar el material que llevara para la próxima
consulta

X. DERIVACIÒN
En caso de que el paciente lo requiera

XI. PROXIMA CITA

Colocar con fecha de día, mes y año exactos

GUÍA PARA TUS DIAGNÓSTICOS

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
 Diagnóstico clínico (CIE 10)
 Deterioros
A. Cuidado personal y supervivencia
B. Funcionamiento ocupacional
C. Funcionamiento con la familia
D. Funcionamiento en los desempeños y actividades
 Factores ambientales y circunstanciales
1. Problemas en la relación entre esposos o pareja (Z63.0)
2. Problemas relacionados con los padres o familia política (Z63.1)
3. Síndrome de maltrato (T74)
4. Problemas relacionados con el grupo primario de apoyo, inclusive
circunstancias familiares (Z63)
5. Problemas relacionados a efectos adversos a los medicamentos
psicotrópicos (Y49)