ENTREVISTA EN ENFERMERÍA E

HISTORIA CLÍNICA

Jorge Eliecer Rodríguez Marín

Enfermero Universidad de Caldas
Especialista en Cuidado Crítico del Adulto
Enfermero UCI Clínica San Marcel
Profesor Universidad Católica de Manizales
 10
minutos

Relación
terapéutica

Lenguaje Actitud

DIRECCIONA LA ENTREVISTA
Dirigirse a una persona adulta desconocida con un
«abuelita» o «cariño» puede resultar degradante

Si no está seguro de cómo se pronuncia el apellido

del paciente, no dude preguntarlo. Puede decir «no
sé si pronuncio bien su apellido, ¿me lo puede
decir?». Luego, repítalo para comprobar que lo ha
oído correctamente
PRINCIPIOS GENERALES
 Motivo
de
consulta

Formatos/
Técnica de
VALORACIÓN Evaluación
comunicación
sistematizada

Datos
PRINCIPIOS GENERALES
 RESUMEN DE
LOS PUNTOS
IMPORTANETS

CIERRE

RECOMENDACIONES
 PREGUNTA
PUEDE USAR CUESTIONARIO
CERRADA
 HABILIDAD PARA ES MÁS
DIALOGO RECONOCER EN EXTENSA, PUEDE
ABIERTO EL OTRO SUS TRATAR TEMAS
RESPUESTAS PRIVADOS
Preguntas que limitan o dirigen la respuesta

¿Ud. se siente mas triste a la mañana o a la tarde?

¿Ya siente menos dolor, cierto?
¿Ud. esta pensando en suicidarse, no es cierto?

La pregunta cerrada evita divagaciones, pero quita

espontaneidad al discurso.
¿Cuántos escalones puede subir hasta que nota que le
falta el aire?
• Es preferible preguntar por un síntoma a la vez y evitar
las preguntas del tipo:
«¿Ha sufrido tuberculosis, pleuritis, asma, bronquitis o
neumonía?»

En ocasiones, los pacientes utilizan palabras ambiguas

o con una asociación poco clara. Para entenderlo bien
debe solicitar una aclaración, del tipo

«dígame exactamente qué ha querido decir con “gripe”» o «acaba

de decir que se comportó como su madre, ¿qué significa eso?».
 PROXÉMICA
PARALINGÚISTICA

KINÉSICA

LENGUAJE NO VERBAL
El sufrimiento emocional suele acompañar a
la enfermedad; del 30% al 40% de los
pacientes que acuden a las consultas de
atención primaria presentan ansiedad y
depresión notables
https://prezi.com/view/2XRKkc4R1zGQ4pFroIyf/
 Empatía

Escucha
Asertividad
Activa
 Ser cordial

Atender Presentarse

Llamar por el Mostrar

nombre respeto

Elogiar
CONOCIMIENTO: Esfuerzo por comprender el significado de un suceso en la vida del otro,
generando compromiso entre el que cuida y el cuidado

ESTAR CON: Estar emocionalmente presente con el otro, incluye transmitir

DISPONIBILIDAD.

HACER POR: Hacer por otros lo que se haría para uno mismo, adelantarse a las
necesidades, CONFORTAR, ACTUAR, RESPETAR LA DIGNIDAD

POSIBILITAR: Facilitar el paso del otro por la vida y acontecimientos desconocidos

INFORMANDO, EXPLICANDO, APOYANDO

MANTENER LAS CREENCIAS: Mantener la FE en la capacidad del otro de superar un

acontecimiento o transición, mantener una actitud de ESPERANZA
 RESOLUCIÓN RESOLUCIÓN
1995 DE 1999, N°839 DE 2017
 RESOLUCIÓN1995 DE 1999

• ART. 1
“La Historia Clínica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho documento únicamente
puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley
 Secuencial

Característica de la
Oportuna Integral
Historia

Disponible
1) Identificación del paciente.

2) Motivo de consulta.

3) Enfermedad actual

4) Antecedentes: Personales,
familiares, sociales.

5) Revisión por sistemas

 1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Fecha y hora: Son fundamentales específicamente en

casos de urgencia o evento hospitalario
Filiación: Edad, sexo, estado civil, profesión,
escolaridad, afiliación régimen de salud, identificar si
la información es brindada por el paciente o familiar.
 2. MOTIVO DE CONSULTA

Esta es la parte más importante de la historia

clínica. En esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente. Se mencionan en forma
ordenada los distintos síntomas que la
persona ha presentado. Se puede especificar
en palabras del paciente
 3. ENFERMEDAD ACTUAL

Debe incluir el inicio del

problema, el contexto en que
aparece, la manifestación y
posibles tratamientos
 Localización

Manifestación Calidad

Enfermedad
actual
Factores Cantidad o
asociados intensidad

Cronología
(inicio,
Contexto
duración y
frecuencia)
 4.
Personal
ANTECEDENTES (Patológico y
quirúrgico)

Alérgicos Familiar

Antecedentes

Tóxicos Ginecológicos
 ANTECEDENTE PERSONAL

Consumo de tabaco: tipo puro, pipa, cigarrillo,

vaper. Cigarrillos día. Si ha dejado de fumar
indique el tiempo
Consumo de alcohol o drogas: Frecuencia y
tipo
 ANTECEDENTE PERSONAL

Patológicos: Infancia y adulto en relación a las siguientes categorías:

- Médicas
- Quirúrgicas
- Obstétricas/ginecológicas (anticoncepción, menstrual, función
sexual, GPAV)
- Psiquíatrica
 ANTECEDENTE PERSONAL

Si la persona consume medicamentos se

debe anotar el nombre, la dosis, vía de
administración, frecuencia. Se incluye
medicamentos homeopáticos y remedios
caseros
 ALERGIAS
Medicamentos

Picaduras de
Alimentos
insectos

Sustancias que
entran en Sustancias del
contacto con la ambiente
piel
➢ HIPERTENSION ARTERIAL
➢ ENFERMEDAD CORONARIA
➢ HIPERCOLESTEROLEMIA
➢ ICTUS PADRES
➢ DIABETES
➢ ENFERMEDAD TIROIDES
➢ CANCER
➢ ENFERMEDAD RENAL
➢ ASMA
➢ ENFERMEDAD PULMONAR
➢ ENFERMEDAD MENTAL
➢ SUICIDIO
HERMANOS ABUELOS

FAMILIARES

HIJOS NIETOS
 ANTECEDENTE SOCIAL

Intereses
Fuentes de apoyo
Filiación religiosa
Estilo de vida (ejercicio y alimentación)
 GENERALIDADES
• CLARA

• LEGIBLE

• SIN TACHONES

• SIN ENMENDADURAS

• SIN SIGLAS
• UTILIZAR EL HORARIO DE 24 HORAS

• REGISTRO OBLIGATORIO DE LAS CONDICIONES DEL PACIENTE

AL RECIBO Y LA ENTREGA

• SE PUEDEN CORREGIR LAS ANOTACIONES INCORRECTAS

• ANOTE LA INFORMACIÓN QUE NOTIFIQUE AL MÉDICO

SOBRE EL ESTADO DE SALUD DEL USUARIO
• REGISTRE TODO ACTO DE CUIDADO QUE REALICE CON EL
PACIENTE.

• NO ALTERE LOS REGISTROS PARA OCULATAR UN ERROR

• NO REGISTRE DIFICULTADES ADMINISTRATIVAS

• NO ETIQUETE COMPORTAMIENTO DE USUARIOS O ROTULE

CUIDADOS
RECUERDA PARA LA SIGUIENTE SEMANA :
REALIZAR UN VIDEO, en el cual entreviste un
familiar
Para los estudiantes de fuera de Manizales,
pueden entrevistar un compañero, Se realizará
una entrevista con anamnesis completa, se va a
revisar:
Lenguaje verbal y no verbal utilizado
Uso de preguntas cerradas y abiertas
Maneo de situaciones
La atención por primera vez en consulta o clínica
requiere evaluación completa y exhaustiva

Cuando se trata de control o revaloración se hace

una evaluación enfocada en problemas y flexible

Cuando se trata de una urgencia se realiza

evaluación orientada a problemas.
GRACIAS