HISTORIA CLINICA DE INGRESO

Estudiante: Código:
Fecha: Institución hospitalaria
DATOS PERSONALES
Nombre EPS
Edad Estado civil
Nacionalidad/Natural Ocupación
Domicilio
Persona responsable
Grupo sanguíneo Sexo
Lateralidad Religion

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?

¿Qué síntomas o síntoma principales se presentó? ALICIA

¿Cómo comenzó la enfermedad?

¿Cómo evolucionaron estos síntomas?

¿Es la primera vez que se presentan?

¿Tuvo algo parecido antes?

¿Cuánto le duraron los síntomas?

¿Presentó síntomas asociados?

¿A qué atribuye su enfermedad?

¿Qué precedió al estado de enfermedad?

Tratamiento recibido

¿Realizó alguna consulta médica?

¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?

¿Qué diagnósticos se le realizaron?

¿Qué tratamiento recibió?

Actualmente que síntomas presenta

¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

Enfermedad actual:

REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas constitucionales: Astenia, anorexia y pérdida significativa de peso (definida como una disminución
involuntaria del 5 % del peso corporal total en 6 meses)

Gastrointestinal: Síntomas de sangrado digestivo alto y bajo/Bristol/Diarrea/Dispepsia/Dolor/Apetito

Pulmonar: Disnea (MMRC)/Tos crónica

Cardiovascular: Disnea (NYHA)/síntomas de falla cardiaca/Dolor torácico

Gineco-Obstétrico: Secreción en mamas/Flujo vaginal

Tejido conectivo: (fenómeno de Raynaud)/Dolor articular/Edema articular/Hipersensibilidad al sol en cara/ojo

seco/boca seca

Hematopoyético: Síntomas de anemia/Sangrado de origen hematológico/Síntomas B

Sistema nervioso central: Cefalea/características de cefalea primaria y secundario de la clasificación internacional de
cefaleas

Sentidos: Hipoacusia/síntomas de síndrome de Méniere/Secreción/ Agudeza visual/síndrome de

Ojo rojo

Urogenital: Síntomas urinarios obstructivos e irritativos/Síntomas de disfunción eréctil en hombres y sexual en mujeres

Endocrino: Síntomas de diabetes/Síntomas de disfunción tiroidea/Hirsutismo/síntomas de disfunción adrenal

Musculoesquelética marcha:

Piel y anexos:
ANTECEDENTES
Personales
Fisiológicos
Patológicos:
1.      Enfermedades de la infancia

2.      Gineco-obstétricos
Edad de menarquía Fecha de última menstruación
Datos de fertilidad: Gravidez (G)___, Partos (P)___, Abortos (A)___, Cesáreas(C)___, Óbitos(O)___
Ciclo menstrual en días y posibles irregularidades
Trastornos ginecológicos 
Métodos anticonceptivos pasados y actuales.
3.      Antecedentes sexuales:
Enfermedades previas de transmisión sexual
Tener relaciones sexuales anales, vaginales u orales sin condón
Tener múltiples parejas sexuales
Tener parejas sexuales anónimas
Tener relaciones sexuales bajo la influencia del alcohol o de drogas
Compartir equipo para inyectar drogas.
Exposiciones durante la atención médica
Tatuajes o piercings corporales no reglamentados
Transfusiones antes de 1992
4.      Enfermedades médicas:

5.      Antecedentes alérgicos:

6.      Antecedentes tóxicos:

Alcohol
Cigarrillo/Humo de leña/minerales
7.      Antecedentes quirúrgicos y traumáticos:

8.      Antecedentes transfusionales:

9.      Antecedentes Hospitalarios:

10.   Antecedentes Psicosociales:

11.   Inmunológicos: Esquema de vacunación del niño, adulto mayor, zonas endémicas, poblaciones especiales

De medio
Hábitos
Hereditarios y familiares
Cáncer
Genéticas
Cardiovasculares primarias
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales: FC _____ TA _____ Temperatura ____ FR _____SO2 ____
Talla____ Peso_____ IMC _____
Apariencia general
Cabeza

Cuello

Tórax

Abdomen

Genital

Extremidades
Piel

Sistema Nervioso Central

EXÁMENES
Exámenes de laboratorio

Imágenes diagnósticas

ANÁLISIS

Impresión diagnóstica
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6. 
PLAN
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