Nº de H.

C
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Fecha / /
CARRERA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
RIESGO

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

ANAMNESIS
I. FILIACION
Apellidos: Nombres: Sobrenombre
Edad: años y meses Género: M F Fecha de Nacimiento: / / Religión:
Domicilio Teléfono Casa
Lugar de nacimiento: Lugar de Procedencia: Grado de instrucción Colegio
Nombre del Padre Ocupación Teléfono
Nombre de la Madre Ocupación Teléfono
Informante o Apoderado: Relación con el paciente Teléfono

II. MOTIVO DE CONSULTA a. Primera consulta b. Dolor c. Traumatismo d. Otro _________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Localización Tiempo de enfermedad: Forma de Inicio: Brusco Insidioso
Carácter: Opresivo Pulsátil Punzante Quemante Eléctrico Sordo Irradiación: No Si Donde

Intensidad: Leve Moderado Intenso Aparición: Espontáneo Provocado Por:

Recibió tratamiento: No Si Especifique: Signos y síntomas principales:

IV. ANTECEDENTES
A. Generales
Situación socio-económica : Alta Media Baja
Servicios de Agua : Potable Pozo Otros:

B. Personales
a. Prenatales
Gestacionales
- Edad de la madre durante gestación: _____________ - Controles durante el embarazo:
- Ingesta de medicamentos - Motivo: __________________________________
- Nombre del medicamento: ______________________ - Dosificación/Mes: __________________________
- Nombre del medicamento: ______________________ - Dosificación/Mes: __________________________
- Visita odontológica durante el embarazo: - Motivo: __________________________________
Parto
- Tiempo: A término Pretérmino Post término _______________________________
- Tipo de parto: Eutócico Cesárea Programada Emergencia ___ ________________
b. Natales
- Nacimiento: ABEG Hipoxia Hemorragia Cianosis
- Peso al nacer: ________ kg <1000g extremadamente bajo <1500 muy bajo peso 2500g bajo peso
- Talla al nacer: ________ cm Anomalías congénitas Especifique ________________________
c. Post Natales
Salud General
- Lactancia : Materna Artificial Mixta Tiempo_________________________
- Alergias Medicamentosa Alimentaria Factor Ambiental Otras_______________
- Ha recibido todas sus vacunas Cuál le falta recibir: _______________________________
 - Enfermedades:

Diabetes Tipo SI NO Enfermedad de la piel SI NO

Anemia SI NO Enfermedad renal SI NO
Hipertensión arterial SI NO Enfermedad Tiroidea SI NO
Enfermedad Cardiaca SI NO Hepatitis SI NO
Enfermedades broncopulmonares SI NO Enfermedad sanguínea SI NO

- Otras enfermedades: ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
- Intervenciones quirúrgicas Motivo ___________________________________________________
- Hospitalizaciones Motivo _______________________________ Tiempo ___________________
- Accidentes Especifique ____________________________________________________ _______
Sistema Respiratorio
- Respiración: Nasal Bucal Mixta Se resfría con frecuencia
- Hemorragias nasales Inflamación continua: garganta/paladar/amígdalas
- Asma Usa Inhalador Tiempo _________________________________________
Sistema Cardiovascular
- Se cansa fácilmente Diagnóstico de soplo al corazón Posee arritmia

- Dolor u opresión al pecho Otros problemas ___________________________________________

d. Estomatológicos
- Higiene Oral: Cepillados al día: Ninguno 1 vez 2 veces 3 veces Más veces
- Supervisado durante el cepillado : Siempre a veces nunca
- Con qué se higieniza la boca: Sólo agua Cepillo y agua Cepillo y pasta
- Usa Pasta Dental Tipo: Adulto infantil con flúor
- Usa Enjuagatorio Hilo dental Recibió charlas sobre cepillado dental
- Recibió atención estomatológica previamente Motivo _______________________________
- Fecha de última consulta estomatológica: __________________ Motivo ________________________________
- Experiencia dental previa: Ninguna Buena Regular Mala
- Se le ha colocado anestesia local antes Experiencia _____________________________________
- Hábitos Orales: Succión digital Uso de chupón Onicofagia Succión Labial Otros:_____________
C. Familiares
- Enfermedades sistémicas _____________________________________________
- Alergias _____________________________________________
- Enfermedades estomatológicas _____________________________________________
- Maloclusiones _____________________________________________
- Número de Hermanos: _____ Lugar que ocupa _________

EXAMEN CLINICO
A. Físico General
a. Ectoscopia: _______________________________________________________________________________
b. Signos Vitales
- Peso: ________kg Talla: ________mt F. Cardiaca: ________ palp/min Pulso: _________ puls/min
- F. Respiratoria: ________ resp/min P. Arterial: _________ Temperatura: _____________ °C
- Piel y Anexos ______________________________________________________________________________
B. Psíquico Elemental
Frankl Def. Negativo (Tipo 1) Negativo (Tipo 2) Positivo (Tipo 3) Def. Positivo (Tipo 04)
Castillo Receptivo No receptivo Físicamente impedido Mentalmente impedido
Física y mentalmente impedido Infante
C. Extraoral
- Forma de cráneo: Mesocéfalo Dolicocéfalo Braquicéfalo
- Forma de cara: Mesofacial Dolicofacial Braquifacial
- Simetría facial: Simétrica Asimétrica
- Perfil Ant-posterior: Recto Cóncavo Convexo
 - Perfil Vertical: Normodivergente Hipodivergente Hiperdivergente
- A.T.M: Ap.Normal Click Crepitación Dolor
- Fonación: Ap. Normal Omisión Sustitución Distorsión
- Respiración: Nasal Bucal Mixta
- Deglución: Típica Atípica
D. Intraoral
a. Tejidos Blandos EVALUACION BUCAL
- Labios: Tonicidad ___________________ Grosor __________________________ Lesiones Primarias
- Frenillos Mácula
Pápula
Labial Superior: I.Alta I.Media I.Baja Nódulo
Labial Inferior: I.Alta I.Media I.Baja Tumor
Lingual: Largo Medio Corto Roncha
Vesícula
- Lengua: Tamaño ___________________ Movilidad: Buena Mala Ampolla
- Vestíbulo: ___________________________________________________________________________ Pústula
- Piso de boca: ________________________________________________________________________ Lesiones Secundarias
Escamas
- Paladar duro: ________________________________________________________________________ Costras
- Paladar blando: ______________________________________________________________________ Soluc.decontinuidad
o Fisura
- Orofaringe: _________________________________________________________________________ o Escoriación
- Encía: _____________________________________________________________________________ o Úlcera
b. Dientes o Fístula
Vegetación
- Tipo de Dentición: Decidua Mixta Permanente Escara
- Número: Maxilar superior ________________ Maxilar Inferior __________________ Atrofia
Esclerosis
- Anomalías dentarias: _________________________________________________________
Licuefacción
- Secuencia de Erupción: Normal Alterada Cicatriz
E. Oclusión
- Tipo de arco (Baume): M. Superior __________ M. Inferior __________
- Forma de arcos: M. Sup: Ovoide Cuadrangular Triangular Otra __________
M. Inf: Ovoide Cuadrangular Triangular Otra __________
- Mordida: Ap.Normal Abierta Profunda Cruzada
- Relación canina: Derecha: Clase I Clase II Clase III
Izquierda: Clase I Clase II Clase III
- Plano terminal: Derecho: Recto E. Mesial E. Distal
Izquierdo: Recto E. Mesial E. Distal
- Relación molar : Derecha: Clase I Clase II Clase III
Izquierda: Clase I Clase II Clase III
- Overjet: Normal (0-3 mm) Clase II ( > 3 mm) Clase III (< 0)
- Overbite: Normal (hasta 40%) Abierta (< 0%) Profunda (>40%)

ODONTOGRAMA
 Índice de Higiene Oral Simplificado

IHOs Total
1.6 (V) 1.1(V) 2.6(V) 4.6(L) 3.1(V) 3.6(L) PB Escala
5.5 (V) 5.1(V) 6.5(V) 8.5(L) 8.1(V) 7.5(L) 0.1 - 1.2 = Bueno
1.3 - 3 = Regular
1.6 (V) 1.1(V) 2.6(V) 4.6(L) 3.1(V) 3.6(L) PD 3.1 - 6 = Malo
5.5 (V) 5.1(V) 6.5(V) 8.5(L) 8.1(V) 7.5(L)

Total (PB + PD)

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Estado de Salud General___________________________________________________________________

Estado de salud Estomatológico_______________________________________________________________

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Examen Radiográfico

Periapical______________________________________________________________________________________________
Próximo a Pulpa (PAP) hasta 2/3 de
____________________________________________________________________________________________________
dentina. Orienta a Pulpitis reversible
____________________________________________________________________________________________________
Aparente Compromiso Pulpar (ACP) Más
Bite wing ________________________________________________________________ de 2/3 de dentina. Orienta a pulpitis
________________________________________________________________________ irreversible
Panorámica______________________________________________________________ Evidente compromiso pulpar (ECP)
Involucra cámara pulpar. Orienta a
________________________________________________________________________ necrosis pulpar.
________________________________________________________________________ Grado de reabsorción radicular (1/3, 2/3,
Otros Exámenes ____________________________________________________________ Reabsorción total RT)
Ensanchamiento del espacio periodontal
__________________________________________________________________________ orienta a periodontits apical crónica
Set Fotográfico_____________________________________________________________ Perdida de continuidad del hueso orienta
a Periodontitis Apical crónica
________________________________________________________________________

Riesgo de caries

Índice de Higiene Bueno 1 Regular 2 Malo 3

Número de Cepilladas 3 a más 1 1ó2 2 0 veces 3
veces veces 0-5 = Riesgo Bajo
6-10 = Riesgo Intermedio
Frecuencia de Azúcar 3 veces 1 4 veces 2 Más de 4 3 11-15 = Riesgo Alto
veces
Experiencia de Caries ≤ 2 s.o. 1 >2 ≤6 2 > 6 s.o. ó 3
s.o. 1 s.l.
Surcos y Fisuras Profundas No 1 Si 3
Riesgo

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

- Del Estado de Salud General

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
 - Del Estado de Salud Estomatológico CIE 10

1
2
3
4
5
6

PRONÓSTICO

Bueno Malo Regular

Observaciones: _______________________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase Estomatológica
Fase de Higiene CIE 10
1
2
Fase Preventiva CIE 10
1
2
3
Fase Correctiva CIE 10
1
2
3
4
5
Fase de Mantenimiento CIE 10
1
2

APROBACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

_____________________________ _____________________________
Operador Docente Fecha: / /

ALTA ESTOMATOLÓGICA

____________________ _______________________ _____________________ Fecha:

Tutor Operador Docente / /
 HOJA DE CONTROL Y EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

FECHA PROCEDIMIENTOS ALUMNO DOCENTE FIRMA DEL

REALIZADOS OPERADOR RESPONSABLE DOCENTE