10/6/2020 Integra Clinical Software V.2.

Historia Clínica Medica

PROFESIONAL: FABIO ERNESTO GROSSO ESPECIALIDAD: ONCOLOGIA
OSPINA
REGISTRO: 79947903 PACIENTE: LUIS HERNANDO GONZALEZ
PEREZ

Datos de identificación
Nombre LUIS HERNANDO GONZALEZ PEREZ Documento 234941
de
identificación
Fecha de 01/06/1936 Edad 84 Años
nacimiento
Municipio BOGOTÁ D.C Municipio de BOGOTÁ D.C
de origen residencia
Estado civil SOLTERO Estrato 4

Escolaridad NO DEFINIDO Ocupación Jubilado o Pensionado

Etnia NINGUNA DE LAS ANTERIORES Discapacidad Sin Discapacidades

Desplazado NO Familias en NO
acción
Dirección . Teléfono 533-3349

Genero Masculino Religión Catolica

Celular (320) 211-1462 No tiene o no suministra Correo
electrónico
PROFESIONAL QUE REALIZO LA ATENCION: FABIO ERNESTO GROSSO OSPINA
ESPECIALIDAD: ONCOLOGIA

Archivos Multimedia Asociados

Fecha Médico Tipo Duración

Sin registros multimedia

Acompañante del paciente en la consulta

Acompañante: Teléfono:

Parentesco:
Responsable: Teléfono:

Categoría:

Motivo de consulta y enfermedad actual

Último motivo de consulta:

Cáncer gástrico
Última enfermedad actual:
Teléfono: 3105615623 Acompañante: esposa Correo electrónico: amparomarulanda@outlook.com Fecha de confirmación de diagnóstico: 2020 Medio
de confirmación de diagnóstico: biopsia gástrica Fecha de recolección muestra para estudio: 2020 Fecha informe histopatológico válido de
diagnóstico: 2020 Tipo de terapia: ninguno Cantidad de ciclos: no aplica Medicamento para quimioterapia: ninguno Ciclo actual: no aplica Frecuencia:
no aplica Idx: 1. Adenocarcinoma gástrico estadío localmente avanzado vs IV diagnosticado en marzo del 2020 - Compromiso ganglionar mediastinal
Patología: - 00 03 20 Biopsia gástrica. compromiso por adenocarcinoma gástrico. Tratamiento: - 15 05 20 Gastroyeyunostomía paliativa. hallazgos
quirúrgicos tumor del antro gástrico que infiltra el píloro, duodeno, ligamento redondo y segmento ii del hígado. Imágenes: - 00 02 20 Evda.
Carcinoma gástrico avanzado. - 00 03 20 Tac de abdomen. numerosas adenomegalias supra e infracarinales subcentimétricas. nódulo para esofágico
izquierdo. Paraclínicos: - 00 06 20 hb 8.5. Marcador tumoral: - No trae A/ Paciente con cáncer gástrico avanzado diagnosticado en marzo del 2020,
llevado a gastroyeyunostomía paliativa, candidato a quimioterapia paliativa, últimos paraclínicos con hb de 8, ahora asintomático, se solicitarán
estudios para definir necesidad de soporte transfusional antes de inicio de quimioterapia, se explica. A control, hb de 8.5 en paciente adulto mayor, se
da orden de transfusión de glóbulos rojos. P/ cita control en 1 semana, se da orden de transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos.

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Revisión de síntomas por sistema

Piel y Anexos No refiere

Ojos No refiere
Orl No refiere

Cuello No refiere
Cardiovascular No refiere

Pulmonar No refiere
Digestivo No refiere

Genital/Urinario No refiere
Musc. Esquel. No refiere

Neurológico No refiere
Otros No refiere

Antecedentes medicos del paciente

Antecedentes Personales
Patológicos Negativo

Farmacológicos Negativo

Quirúrgicos Negativo

Traumatológicos Negativo

TBC Diabetes Hipertensión

VIH+ CardiopatÃa NefropatÃa

Antecedentes de Asma Rinitis

ETS
Cifoescoliosis

Condición médica
grave

Antecedentes toxicológicos
Fumador o ex
fumador
Alcohol

Estimulantes Negativo

Otros ant.
toxicológicos

Antecedentes Alergicos
Alimentos Negativo

Antibióticos Negativo

Ambientales Negativo

Otros ant.
alérgicos

Antecedentes Familiares
Otros ant. familiares

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TBC Diabetes Hipertensión

Otro tipo de cáncer

Otros ant.
importantes

Identificación de riesgos específicos

Sospecha de cáncer Sangre oculta en heces

PSA Sintomático respiratorio

Mujer o menor víctima del Víctima de violencia sexual

maltrato
Pretest de VIH Post test de VIH

Sedentarismo

Exámen físico
T.A 120/80 Pulso 80

F.R 12 Temperatura 36
Peso Negativo Talla (Cms) Negativo

IMC 0 Circunferencia Abdominal (Cms) Negativo

Condiciones Generales Normal

Cabeza Normal
Ojos Normal

Oidos Normal
Nariz Normal

Orofaringe Normal
Cuello Normal

Dorso Normal
Mamas Normal

Cardíaco Normal
Pulmonar Normal

Abdomen Normal
Genitales Normal

Extremidades Normal
Neurológico Normal

Otros Normal

Artritis reumatoidea
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EPOC
Click sobre el icono + para desplegar.

Esquema de vacunación
Click sobre el icono + para desplegar.

Diagnósticos
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Diagnósticos anteriores
10/06/2020 Código: C169 Dx Ppal: TUMOR MALIGNO DEL ESTOMAGO, PARTE NO ESPECIFICADA

Tipo Diagnóstico Ppal: Impresión Diagnóstica Causa externa: Enfermedad General

Finalidad de Consulta: No Aplica

Conducta
Fecha Nombre Medico Resultado

10/06/2020 TRANSFUSION DE LA UNIDAD DE FABIO ERNESTO GROSSO OSPINA Resultado

GLOBULOS ROJOS O ERITROCITOS

Fecha Especialidad Referencia Medico

10/06/2020 ONCOLOGIA cita control en 1 semana. FABIO ERNESTO GROSSO OSPINA Contrareferencia

Informaciósociada Externa a la Historia Clíca

Prescripciones NOPBS (Elementos
Descargados)

Resumen y comentarios

Profesional: FABIO ERNESTO GROSSO OSPINA - 10/06/2020

Paciente con cáncer gástrico avanzado diagnosticado en marzo del 2020, llevado a gastroyeyunostomía paliativa, candidato a quimioterapia paliativa,
últimos paraclínicos con hb de 8, ahora asintomático, se solicitarán estudios para definir necesidad de soporte transfusional antes de inicio de
quimioterapia, se explica. A control, hb de 8.5 en paciente adulto mayor, se da orden de transfusión de glóbulos rojos. P/ cita control en 1 semana, se
da orden de transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos.

Incapacidad médica
Requiere incapacidad médica

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Interconsulta de apoyo médico

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