Proceso de Atención 3

UNIVERSIDAD TECNICA DE ORURO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRE ENFERME
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)
I. DATOS PERSONALES
Iníciales: A.P.C.
Edad:59 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Fecha de nacimiento: 02/10/1963
Dirección: Tomas frías Nº2 calle M y Gral. Acha
Ocupación: Profesor
Procedencia: Oruro
Residencia: Oruro
Idioma: Castellano
Religión: Cristiano
Fuente de información: Esposa Villegas Blacutt Noemi
Fecha de internación: 25/11/2022 Fecha actual: 10/ 01/23
Hospital: Hospital Obrero
Servicio: UCINN-Especialidades
Cama: Cub- 2
II. MOTIVO DE INGRESO

Paciente de 59 años con antecedente de cuadro de 14 días de evolución posterior a
EDA con disminución de fuerza muscular en miembros inferiores, ascendente a
miembros superiores, motivo por el cual fue internado en el hospital Cristo Rey y
posteriormente a clínica Santiago. Paciente con dificultad mecánica al momento por
necesidad de plasmaféresis es trasladado a nuestro nosocomio además porque el
paciente cuenta con seguro.
Al ingreso a la UCINN, paciente con intubación orotraqueal, respuesta diafragmática
nula, con pupilas isocoricas fotoreactivas, apertura ocular al estímulo verbal, al
momento obedece ordenes por lo que no existe movimiento en miembros superiores e
inferiores, sin embargo, cuenta con sensibilidad conservada.
DIAGNOSTICO DE INGRESO:
• Sindrome de Guillain barre
III. PROBLEMA ACTUAL

Paciente masculino de 66 años se encuentra en servicio de UCINN- Especialidades en
su unidad en su 48vo día de internación. Paciente actualmente en regular estado
general, hemodinamicamente estable con tendencia a la hipertensión arterial, con
ventilación asistida por Ventilación Mecánica por traqueostomía permeable en modo
espontaneo y controlado con buena tolerancia, afebril, vigil sin cambios neurológicos ,
alimentación por sonda nasogástrica por ausencia de deglución, con presencia de sonda
Foley y pañal.
Int. Santos Mamani Dorcas Jerusalen

CARRE ENFERME
IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• DIETA: Paciente llevaba dieta variada sin restricciones.
• HABITOS: Familia refiere que paciente no consumía bebidas alcohólicas, ni fumaba.
• SOCIOECONOMICOS: Vivienda propia. agua de grifo, cuenta con alcantarillado
sanitario, luz eléctrica, teléfono celular. recojo de basura 2 veces por semana.
V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• CLINICOS: Diabetes mellitus tipo II compensada.
• QUIRURGICOS: No refiere
• ALERGIAS: No presenta alergias a ningún medicamento.
• TRAUMATOLOGICOS: No refiere
• TRANSFUCIONES: No refiere.
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Padre y Madre: Padre vivo, aparentemente sano, madre fallecida.
• Esposa: Viva aparentemente sana
• Hijos: 2 Hijos aparentemente sanos.
VI. EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en mal estado general, con piel y mucosas hidratadas, afebril al momento del
examen, colabora con su examen.
• CONSTITUCION ANATOMICA: Normo líneo
• DEAMBULACION: No Deambula se encuentra en cama.
• DECUBITO: Decúbito Semifowler, se realiza cambios alternos.
• MARCHA: No marcha
• PESO: ± 70 kg.
• FANERAS: Cabello con buena implantación y distribución, cejas simétricas y poco
blandas, pestañas normales.
• PIEL: normo térmica, elasticidad conservada de acuerdo a su edad.
• Signos vitales: P.A. 105/ 71 mmHg. PM: 84 F.C. 88 min. F.R. min. T° 36.6 ° C
EXAMEN FISICO REGIONAL (CEFALO CAUDAL)
• Cabeza: Normo cefálico, cabellos normo implantados.

• Cara: Simétrica en relación al cráneo facial conservada.
• Ojos: Medianos, pupilas foto reactivas isocóricas.
• Orejas: Pabellones auriculares normo implantados, normoacusia.
• Nariz: Pirámide nasal conservado, sin desviación del tabique nasal. Con presencia de
sonda nasogástrica.
• Boca: Labios simétricos, mucosa oral hidratada, con dentadura.

CARRE ENFERME
• Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin adenopatías palpables, movilidad debilitada con

acceso de vía central en la vena yugular derecha.
• Faringe: Amígdalas de forma y tamaño conservado.
• Tórax: Simétrico, expansibilidad y elasticidad conservado.
• Pulmones: Movimientos respiratorios conservados en ambos campos pulmonares,
murmullo vesicular conservado en bases pulmonares con el apoyo de Ventilación
mecánica.
• Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos no se auscultan soplos.
• Abdomen: Blando depresible, con leve presencia de dolor a la palpación y
timpanismo gástrico conservados.
• Región genital: De sexo masculino con presencia de soda Foley. En región Sacra con
presencia de ulceras de II grado cubierta con askina.
• Miembros superiores: Con tono y trofismo disminuido, pulsos periféricos presentes.
• Miembros inferiores: Tono y trofismo muscular disminuido.
• Neurológico: Paciente vigil, no emite respuestas verbales, Glasgow 11/ 15.
7. DIAGNOSTICO MEDICO:
• Sepsis a foco respiratorio
• Síndrome de Guillain Barre
• Neumonía grave asociada a ventilación mecánica en tratamiento
• Anemia sintomática
• Infección urinaria por pseudomona aeruginosa
• Portador de tubo de traqueostomía ´
• Síndrome metabólico
• Diabetes mellitus tipo II compensada por antecedente
• Hipertensión arterial por antecedente
• Internación prolongada
Exámenes complementarios:
Hemograma completo, glicemia capilar.
Indicaciones medicas:
Medicamentos
N° MEDICAMENTOS PRESENTACION VIA DE ADM. INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

DOSIS %
1 Omeprazol Capsula 20 mg V.O - Gatritis -Hipersensibilidad
Frasco en polvo - Ulcera gástrica
Antiulceroso para diluir de I. V. - Ulcera duodenal
40 mg

CARRE ENFERME

DOSIS %
2 -Post- operatorio - Hipersensibilidad
Metoclopramida Tab. de 10 mg. V.O -Prevención de -Insuf. Rebal y
náuseas y vómitos. hepática
Antiemético Ampolla de -Hemorragia
10 mg/ 2 ml I. V. gastrointestinal
-Embarazo

DOSIS %
3 Amikacina Ampolla I. V. - Gastroenteritis -Hipersensibilidad
-Insuf. Intestinal -Insuf. Renal y
Antibiótico 500 mg/ 2 ml -Uretritis hepatica
-ITUS
-Meningitis
-Neumonia

DOSIS %
4 Acetil cisteina Ampolla de - Afeccones - Hipersensibilidad
100 mg V.A. pulmonares -Lactancia y embarazo
200 mg cronicas
300 mg -Afecciones
600 mg pulmonares agudas
Sobres 200mg y V.O -Para fluidificar
600 mg secreciones
traqueobronquiales.

DOSIS %
5 Enoxaparina Jeringa ya S.C . - Profilaxis de
preparada tromboembolismo -Hipersensibilidad
20 mg/ 0.2 ml - Angina inestable -Hemorragia
40 mg/ 0.4 ml - Infarto de incontrollable
60 mg/ 0.6 ml miocardio -Tombocitopenia

CARRE ENFERME

DOSIS %
6 Tramadol Tabletas de V.O. - Tratamiento -Hipersensibilidad
50 mg sintomático del -Pacientes con
Ampolla 100 mg I. V. dolor (severo, antecedentes de estados
Analgesico agudo o crónico) convulsivos

DOSIS %
7 Complejo B Ampolla de I. M. - Anemia -Hipersensibilidad
2 mg I. V. -Debilidad general -Nefritis
-Pérdida de peso -Oliguria
Compuesto -Diabetes -Insuficiencia cardiaca
Vitaminico Comprimidos V.O. - Afecciones del -Lesiones hepaticas
aparato digestivo graves
(estomatitis,
glositis, enf.
Celiaca)

DOSIS %
8 Lunox Tableta de V. O. - Insomnio -Hipersensibilidad
2 mg temporal o crónico -Hipotiroidismo
-Embarazo
Somnifero -Enfermedad de
Adison

DOSIS %
9 Paracetamol Tabletas de V. O. -Fiebre -Hipersensibilidad
500 mg y 1 g -Cefalea -Ulcera péptica activa
Analgésico I. V -Neuralgias -Trastornos de la
Antipirético Vial de -Otalgias coagulación
1g/ 100 ml -Traumatismos
osteomusculares

CARRE ENFERME
DOSIS %
10 Metamizol Ampolla de: I. V. - Dolor tipo cólico -Hipersensibilidad.
1 g/ 2 ml I. M. o por espasmo
muscular
Analgesico Tab. de - Fiebre alta
250 mg V.O.
500 mg

DOSIS %
11 Nucleo CMP Capsulas de V. O. - Tratamiento de -Hipersensibilidad
3 mg neuropatías de
5 mg I.M. origen
Inyectable osteoarticular
6 mg/ 3 mg -Neuralgia del
10 mg facial, trigémino,
intercostal.
-Mialgias
Soluciones parenterales (esquema para 24 horas)
Nombre Composición acción Precaución

-Sol. Ringer Normal 2000 ml -El ringer normal y la solución - El ringer normal y la - La administración
+ 2 amp CLK+1 amp SMg / Fisiológica son soluciones solución Fisiológica son excesiva de ringer normal y
24 hrs isotónicas. soluciones que ayudan en la la solución Fisiológica
reposición del volumen puede conducir a
plasmático a corto plazo en hipopotasemia y alcalosis
-Sol. Fisiologica 0.9% 200 ml -Fentanilo, es un analgésico y
estados de shock metabólica
+ 1 mg fentanilo por BIC a anestésico potente, es una hipovolémico o hipotensión.
8ml/hr solo con TQT-T PRN solución acuosa estéril, Estados de acidosis
isotónica y libre de agentes metabólica leve o moderada.
preservantes, que contiene 50 g - Acción Terapéutica:
-Sol. Dextrosa 5% / 24 hrs de fentanilo base por ml. Los Fentanilo es un potente
otros ingredientes son cloruro analgésico narcótico, para
de sodio y agua para uso I.V.
inyectables. -La sol. Dextrosa esta
indicado como restaurador
- La solución Dextrosa al 5 % energético, deshidratación
hipertónica, aporte de aguas y
es una solución hipertónica.
calorías y corrección del
equilibrio hidroelectrolítico.

CARRE ENFERME
VII. FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
SEPSIS A FOCO RESPIRATORIO
La sepsis es un síndrome complejo, difícil de diagnosticar y tratar, inducido por un

proceso infeccioso, y que presenta una elevada morbimortalidad, especialmente cuando
se asocia a disfunción orgánica y/o shock y no se trata de manera precoz.
Considerando la importancia de instaurar un tratamiento empírico rápido y adecuado en
los pacientes con sospecha de sepsis es de alta trascendencia conocer cuáles son las
bacterias que con más frecuencia causas sepsis. Los microorganismos que debemos
cubrir dependen de:
• Lugar de adquisición de la infección
• Origen, fuente o localización de la infección
• Circunstancias particulares del huésped
Múltiples microorganismos pueden inducir sepsis y shock séptico. Los gérmenes gran
negativos han sido tradicionalmente los causantes de un mayor número de sepsis
bacteriana (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas) y cuadros más
graves de sepsis y shock séptico hasta en un 40% de los casos. En los últimos años ha
cambiado la epidemiología debido a la inducción de gérmenes resistentes, a la aparición
de terapias inmunosupresoras y a la generalización de catéteres y dispositivos
endovasculares, aumentando la incidencia de sepsis por gérmenes gram positivos (sobre
todo por estafilococos) y en menor medida, por hongos y micobacterias.
Los focos de infección más frecuentes en la sepsis son: respiratorio, urinario, digestivo
y bacteriemia primaria, seguidos, más lejos, por piel/tejidos blandos, sistema nervioso y
en ocasiones, causa desconocida. Las cuatro primeras localizaciones suponen el 85% de
los casos.

CARRE ENFERME
Signos y síntomas:
-Hipotermia o hipertermia
-Desorientación, confusión, estupor y coma en pacientes con alteraciones neurológicas.
-Mialgias
-Hipogucemia
-Taquicardia
-Hipoxemia
Diagnostico:
 Hemocultivo
 Hemograma
 Ionograma
 TAC
 Radiografia de torax
Tratamiento:
Iniciar en presencia de hipotensión o hipoperfusión y/o lactato mayor o igual a 4
mmol/L Se recomienda canalizar dos vías periféricas gruesas (calibre 14 o 16 G) e
iniciar la fluidoterapia lo antes posible con sueros cristaloides (suero fisiológico) o
coloides (gelafundina). No usar coloides en pacientes con fallo renal por aumento de la
asociación con la coagulopatía.
El tratamiento antibiótico debe iniciarse dentro de la primera hora desde el diagnóstico.
Cada hora de retraso en la administración de un antibiótico efectivo se asocia con un
incremento notable de la mortalidad. La terapia inicial debe incluir antibióticos con
actividad frente a los patógenos más probables y que penetre con adecuada
concentración en el foco del origen de la sepsis.
Siempre, al iniciar el tratamiento antibiótico: no ajustar a función renal y realizarse las
siguientes preguntas para cubrir gérmenes multiresistentes:
• Foco infeccioso
• Aislamientos previos
• Tratamiento antibiótico reciente
• Infección adquirida en la comunidad/ nosocomial/ asociada a cuidados sociosanitarios
• Portador de prótesis/ dispositivos intravasculares
• Inmunosupresión clínica o farmacológica

CARRE ENFERME
SÍNDROME DE GUILLAIN BARRE
El síndrome de Guillain-Barré constituye la primera causa de parálisis flácida aguda. Es

una enfermedad monofásica con una duración menor a doce semanas, generalmente
inicia con parestesias y debilidad distal de miembros inferiores. La progresión de la
debilidad es ascendente y variable, pudiendo comprometer los miembros superiores,
tronco, musculatura facial y orofaringe. En casos severos hay compromiso respiratorio,
requiriendo ventilación. Las causas de mortalidad son disautonomía y falla respiratoria.
Los criterios necesarios para el diagnóstico son: debilidad motora progresiva de más de
un miembro y arreflexia o hiporreflexia marcada. El diagnóstico debe ser confirmado
con análisis de LCR y estudios electrodiagnósticos. Una vez se sospeche clínicamente el
diagnóstico, el paciente debe ser hospitalizado para vigilancia médica, cuidados de
sostén, reconocimiento e intervención de las complicaciones que ponen en riesgo la vida
del paciente. La plasmaferesis es el único tratamiento superior al manejo de soporte. El
síndrome produce discapacidad muy frecuentemente, más del 40 por ciento de los
pacientes requieren rehabilitación. Los pacientes infantiles tienen un mejor pronóstico
que los adultos y un menor índice de secuelas, estas son menores, la mayoría de los
pacientes se recuperan espontáneamente.
Signos y síntomas:
-Parestesias y debilidad distal de miembros inferiores
-La debilidad es ascendente y variable, pudiendo comprometer los miembros superiores,
el tronco, la musculatura facial y la orofaringe.
-Dolor lumbar
-Mialgias o artralgias
-Arritmias cardiacas
-Labilidad de la presión arterial
-Respuestas hemodinámicas anormales a drogas
-Disfunción pupilar
-Diaforesis
-Retención urinaria por compromiso de esfínter externo uretral y disfunción
gastrointestinal, su aparición coincide con la fase de paresia y mejora posteriormente.

CARRE ENFERME
Diagnostico:
En etapas tempranas de su progresión el diagnóstico de SGB es difícil, cuando el
cuadro evoluciona es fácilmente reconocible.
El diagnóstico debe ser confirmado con la realización de punción lumbar y de estudios
electrodiagnósticos. El análisis del LCR es el único criterio de laboratorio; con
disociación albumino-citológica (recuento celular inferior a 10 células); se observa a
partir de la primera semana. Se recomienda realizarla del 7 - 10º días de evolución de la
enfermedad.
Tratamiento:
Una vez se sospeche clínicamente el diagnóstico de SGB, el paciente debe ser
hospitalizado para estricta vigilancia médica, cuidados de sostén, reconocimiento e
intervención de las complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La clave en
el manejo del SGB sigue siendo la atención en la unidad de cuidados intensivos
incluyendo los cuidados respiratorios, adecuada la nutrición, el monitoreo y el
tratamiento temprano de la disautonomía y los cuidados de enfermería y el apoyo
psicológico.
No existe un consenso para decidir el ingreso de un paciente a cuidados intensivos; sin
embargo este se recomienda cuando existan entre otras causas: rápida progresión,
disautonomía, insuficiencia respiratoria, alteración hemodinámica, infección,
complicaciones (Trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo del
miocardio), síndrome de Miller Fisher, variantes clínicas con compromiso de nervios
craneales, entre otras.
Cuidados respiratorios: vigilar la función respiratoria (control de capacidad vital y
volumen total), gasometría, evaluación radiológica. Terapia respiratoria. La
insuficiencia respiratoria por compromiso diafragmático es la complicación más
frecuente en la fase aguda, y hace necesario el empleo de soporte ventilatorio mecánico
(20 - 30%), considerándose de mal pronóstico por las complicaciones adicionales como
infección nosocomial y el empleo de traqueostomía en pacientes con ventilación
mecánica prolongada.
Manejo de la disautonomía: debido a la inestabilidad cardiovascular, es necesario
durante la realización de cualquier maniobra evitar que se puedan desencadenar reflejos
autonómicos (succión o intubación). En casos de hiperactividad simpática o
parasimpática, podría indicarse el uso de beta bloqueadores tipo propranolol a dosis
de 1 mg/K/día. Sin embargo no hay evidencia que respalde su uso.
Manejo del dolor: el acetaminofén a dosis de 10 a 15 mg/K/día y los AINES se ha
utilizado con éxito, en el manejo del dolor. Dado que las parestesias y las disestesias son
principalmente nocturnas, se ha implementado el uso de hipnóticos y/o analgésicos, por
otro lado se ha empleado algunos medicamentos como el gabapentin.
Otras medidas están dirigidas al control de las infecciones sobre agregadas mediante la
adecuada escogencia de antibióticos, el empleo de gastroprotectores.

CARRE ENFERME
Nutrición: es necesario mantener aporte hídrico, electrolítico y nutrientes adecuados,

cuando presentan compromiso de la deglución los aportes deben realizarse vía enteral.
Apoyo psicológico: los pacientes pueden experimentar diferentes tipos de situaciones
emocionales, en la fase de progresión presenta ansiedad, miedo e inclusive pánico. Es
frecuente la dificultad para la comunicación, y muchos de los pacientes se angustian al
no poder ser comprendidos.
NEUMONÍA GRAVE ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN

TRATAMIENTO
La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es una de las infecciones

intrahospitalarias más frecuentes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y se
asocia con mayor morbi-mortalidad, prolongación de la estadía hospitalaria e
incremento del consumo de antimicrobianos (50%) con el consecuente aumento del
riesgo de resistencia antimicrobiana.
La NAV se define como la neumonía nosocomial, proceso inflamatorio del parénquima
pulmonar de origen infeccioso, que se desarrolla después de 48 horas de ser intubado
por vía endotraqueal y sometido a ventilación mecánica y que no estaba presente ni en
periodo de incubación, en el momento del ingreso, o que es diagnosticado en las 72
horas siguientes a la extubación y retirada de la MV.
Según el tiempo de aparición puede clasificarse en dos:
-Precoz o de inicio temprano: Se inicia los primeros días de la VM o de ingreso entre 4
y 7 días, la producen bacterias que colonizan la orofaringe en condiciones normales, que
llegan a las vías inferiores por aspiraciones de la flora orofaríngea convirtiéndose en
infecciones oportunistas.
-tardía o de inicio tardío: Cuando se desarrolla después de los 7 días de intubación, esta
causada por agentes hospitalarios que colonizan progresivamente la orofaringe durante
el ingreso. Aparece principalmente en pacientes que previamente han recibido
tratamiento antibiótico, lo que facilita la colonización y sobreinfección por cepas
multirresistentes.
Factores de riesgo:
1.Colonización de la vía respiratoria alta y del tracto digestivo por microorganismos
patógenos

CARRE ENFERME
2. Presencia de placa dentobacteriana

3. Desnutrición
4. Obesidad
5. Edad avanzada
6. Prematurez y bajo peso al nacer
7. Enfermedades crónico degenerativas
8. Enfermedad pulmonar subyacente
9. Depresión del nivel de conciencia
10. Enfermedad neurológica/neuromuscular
11. Inmunosupresión
12. Cirugía torácica o abdominal alta
13. Estancia hospitalaria prolongada
14. Género masculino
15. Re-intubación
16. Alimentación enteral
17. Escala de coma de Glasgow <9
18. Calificación de APACHE elevada
19. Malformación pulmonar, diafragmática y/o de corazón
20. Sepsis y falla orgánica
Signos y sintomas:
Se sospecha de NAVM en aquellos pacientes con intubación endotraqueal, o
recientemente extubados, que presenten los siguientes datos clínicos:
• Fiebre y leucocitosis
• Secreción traqueobronquial purulenta
• Incremento de la frecuencia respiratoria o de la ventilación/minuto
•Disminución de la oxigenación o incremento de las necesidades de oxígeno
suplementario
• Incremento de las necesidades de ventilación
• Bradicardia o taquicardia
• Hipertermia o hipotermia
Diagnostico:
Radiografía con nuevo infiltrado pulmonar
Es indispensable tomar una muestra de la secreción traqueobronquial, mediante alguna
técnica cerrada para efectuar estudio microscópico. Cultivos microbiológicos
La biopsia pulmonar solo se efectuará en casos específicos cuando no es posible
establecer su etiología por otros métodos.
Tratamiento:
La selección del tratamiento debe efectuarse de acuerdo al riesgo que tienen los
pacientes para desarrollar NAVM por microorganismos multirresistentes, que incluye el
antecedente de uso de antimicrobianos los últimos 90 días al evento, la estancia

CARRE ENFERME
hospitalaria previa de ≥5 días, alta frecuencia de resistencia antimicrobiana en la

comunidad y en el hospital, y enfermedad o terapia inmunosupresora.
Los principios que deben tomarse para seleccionar el tratamiento antimicrobiano
apropiado en NAVM son:
• Conocimiento de los microorganismos y patrones de resistencia causantes de NAVM
en la Unidad
• Programa para la selección de un esquema razonado de antimicrobianos
• Programa razonado para la desescalación o suspensión de antimicrobianos.
En ausencia de factores de riesgo para el desarrollo de NAVM por microorganismos
multidrogorresistentes, el clínico debe seleccionar la terapia empírica en forma
temprana para: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus meticilino-sensible y bacilos Gram negativos entéricos No-
multidrogorresistentes.
En pacientes con bajo riesgo para el desarrollo de infección por microorganismos
multidrogorresistentes, iniciar tratamiento empírico con una cefalosporina de 3ª
generación (ceftriaxona).
En pacientes con infecciones por bacilos Gram negativos multidrogorresistentes, en
particular Pseudomonas spp., debe utilizarse terapia combinada; la principal
justificación es la alta frecuencia de desarrollo de resistencia con monoterapia. No se ha
demostrado que la terapia combinada evite el desarrollo de resistencia bacteriana, otra
justificación sería evitar la terapia inadecuada y una mejor selección del esquema
empírico.
Cuando existen factores de riesgo para el desarrollo de NAVM por microorganismos
multidrogorresistentes, el clínico debe considerar además de los microorganismos antes
referidos, la posibilidad de Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter sp.,
Serratia sp., Acinetobactersp, Stenotrophomonas malfophilia, o Burkholderia cepacia.
Cuando se sospecha la participación en la NAVM de microorganismos
multirresistentes, se requiere incluir en el esquema de acuerdo a la flora y a los patrones
de resistencia locales una cefalosporina anti-Pseudomonas (ceftazidima o cefepime), o
un carbapenémico o un β-lactámico con inhibidor de β-lactamasas
(piperacilina/tazobactam), más una flouroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina o
levofloxacino) o un aminoglucósido (amikacina, gentamicina o tobramicina); evaluar la
consideración de una mejor cobertura contra S. aureus meticilino-resistente (SAMR).
Se debe tratar de abreviar el tratamiento antimicrobiano y no llevarlo a 14 a 21 días,
siempre y cuando el agente etiológico no trate de bacilos Gram negativos no
fermentadores (como Pseudomonas aeruginosa).
La mejoría clínica habitualmente se observa hasta las 48 a 72 horas, por lo tanto no se
debe realizar ningún cambio de tratamiento antes de este tiempo, por lo que la respuesta
al tratamiento se debe evaluar a partir del tercer día.
Prevención:
1. Medidas efectivas de Control de Infecciones Nosocomiales: educación del personal
de salud, higiene de manos (lavado con agua y jabón y desinfección con productos con
base de alcohol), y precauciones de aislamiento para reducir la transmisión de
microorganismos multidrogorresistentes.
2. Vigilancia de infecciones en la UCI y preparación de información sobre el control de

CARRE ENFERME
infecciones y terapia antimicrobiana en pacientes con sospecha de NAV y otras
infecciones nosocomiales.
ANEMIA SINTOMÁTICA
La anemia es una afección en la cual careces de suficientes glóbulos rojos sanos para
transportar un nivel adecuado de oxígeno a los tejidos del cuerpo. La anemia, también
conocida como nivel bajo de hemoglobina, puede hacer que te sientas cansado y débil.
Existen muchas formas de anemia, cada una con su propia causa. La anemia puede ser
temporal o prolongada y puede variar de leve a grave. En la mayoría de los casos, la
anemia tiene más de una causa. Consulta con el médico si sospechas que tienes anemia.
Puede ser una señal de advertencia de una enfermedad grave.
Los tratamientos para la anemia, que dependen de la causa, abarcan desde tomar
suplementos hasta someterse a procedimientos médicos. Podrías prevenir algunos tipos
de anemia si sigues una dieta saludable y variada.
Causas:
-La anemia puede deberse a una afección presente al nacer (congénita) o a una afección
que se desarrolla (adquirida). La anemia se produce cuando la sangre no tiene
suficientes glóbulos rojos.
Esto puede suceder si:
 El cuerpo no produce suficientes glóbulos rojos
 El sangrado hace que pierdas glóbulos rojos más rápidamente de lo que pueden
ser reemplazados
 El cuerpo destruye los glóbulos rojos
Factores de riesgo:
-Una dieta que carece de ciertas vitaminas y minerales. Una dieta consistentemente baja
en hierro, vitamina B-12, folato y cobre incrementa tu riesgo de anemia.
-Trastornos intestinales. Tener un trastorno intestinal que afecta la absorción de
nutrientes en el intestino delgado, como la enfermedad de Crohn y la enfermedad
celíaca, te pone en riesgo de anemia.

CARRE ENFERME
-Menstruación. En general, las mujeres que no han tenido menopausia tienen un mayor
riesgo de anemia por deficiencia de hierro que los hombres y las mujeres
posmenopáusicas. La menstruación causa la pérdida de glóbulos rojos.
-Embarazo. Estar embarazada y no tomar un multivitamínico con ácido fólico y hierro,

aumenta tu riesgo de desarrollar anemia.
-Afecciones crónicas. Si tienes cáncer u otra afección crónica, podrías estar en riesgo de
desarrollar anemia por enfermedad crónica. Estas afecciones pueden derivar en una
escasez de glóbulos rojos.
-La pérdida lenta y crónica de sangre por una úlcera u otra fuente dentro del cuerpo
puede agotar la reserva de hierro del cuerpo, y llevar a que se presente anemia por
deficiencia de hierro.
-Antecedentes familiares. Si tu familia tiene antecedentes de anemia hereditaria, como
anemia de células falciformes, también podrías tener un mayor riesgo de padecer esta
afección.
-Otros factores. Los antecedentes de ciertas infecciones, enfermedades de la sangre y
trastornos autoinmunitarios aumentan tu riesgo de padecer anemia. El alcoholismo, la
exposición a sustancias químicas tóxicas y el uso de algunos medicamentos pueden
afectar la producción de glóbulos rojos y derivar en anemia.
-Edad. Las personas mayores de 65 años tienen un mayor riesgo de anemia.
Signos y síntomas:
Los signos y síntomas de la anemia varían según la causa y la gravedad de la misma.
Según las causas de la anemia, es posible que no tenga síntomas.
Los signos y síntomas, si se presentan, podrían incluir:
- Fatiga
- Debilidad
- Piel pálida o amarillenta
- Latidos del corazón irregulares
- Dificultad para respirar
- Mareos o aturdimiento
- Dolor en el pecho
- Manos y pies fríos
- Dolores de cabeza
Al principio, la anemia puede ser tan leve que no se nota, pero los síntomas empeoran a
medida que empeora la anemia.

CARRE ENFERME
Diagnostico:
El diagnóstico inicial es aparentemente sencillo, ya que en un análisis rutinario o por
otros motivos se detecta una disminución de los niveles de hemoglobina o del número
de glóbulos rojos.
Sin embargo, los análisis no sólo permiten el diagnóstico de anemia, sino que, a través
del examen de una serie de características de esos hematíes, tales como su tamaño o la
concentración de hemoglobina que contienen, se pueden conocer muchos datos que
permiten iniciar el proceso diagnóstico del tipo de anemia de que se trate.
El estudio completo, una vez detectada la anemia, requerirá ampliar el estudio analítico,
examinar una extensión de sangre periférica y, en algunos casos, realizar un aspirado o
una biopsia de la médula ósea.
Tratamiento:
Únicamente en aquellos casos en que una anemia brusca pueda suponer un riesgo para
la vida del enfermo será necesario un reemplazo urgente mediante transfusiones de
concentrados de hematíes provenientes de donaciones.
En el resto de los casos, que son la mayoría, no debe instaurarse tratamiento hasta no
conocerse la causa de la enfermedad. Las anemias por déficit de hierro, vitamina B12 o
ácido fólico se tratan mediante el aporte de estos principios. Las anemias secundarias a
enfermedades inflamatorias crónicas mejoran con el tratamiento eficaz de la enfermedad
causante.
En los últimos años, la utilización de factores de crecimiento como la eritropoyetina
permite tratar con gran eficacia muchas formas de anemia.

CARRE ENFERME
VIII. VALORACION DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES DE

SALUD
PATRON 1: PERCEPCION DE LA SALUD

Paciente se encuentra en reposo absoluto, en el momento con deterioro neurológico, con
apoyo de ventilación mecánica por traqueostomía, Glasgow 11/15 puntos, con vía
central en región subclavia derecha, con tendencia a la hipotensión.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
• Alto riesgo de deterioro neurológico R/C la patología
• Riesgo de infección R/C presencia de vía central
PATRON 2: NUTRICIONAL/ METABOLICO

Paciente al momento con dieta licuada para diabético hiperproteica por SNG con
presencia de sonda nasogástrica por falta de reflejo de deglución, se encuentra con dieta
licuada asistida por sonda nasogástrica a tolerancia del paciente, cuando se le administra
algunos medicamentos se observa reflejos de nauseas.
• Alteración de la nutrición R/C falta del reflejo de la deglución del paciente.
PATRON 3: ELIMINACION
Eliminación vesical: paciente se encuentra con sonda uretrovesical permante, en cada
control se logra cuantificar cantidad regular 200 cc aprox., de características amarillo
ámbar
Eliminación intestinal: Paciente con incontinencia fecal por lo que se encuentra con
pañal. Se observa que el paciente no presenta deposiciones los últimos 4 días.
• Riesgo de infección R/C presencia de sonda foley
•Riesgo de estreñimiento R/C ausencia de movilidad y reposo prolongado en cama.
PATRON 4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Paciente en su unidad con movilidad limitada (cuadriplejia) relacionado con la
patología, en posición semifowler 30º, necesita ayuda para realizar su autocuidado por
lo que se realiza cambios posturales cada 2 horas, aseo matinal, etc. Tono y trofismo
disminuido de miembros inferiores y superiores,
Higiene e integridad cutánea : Se realiza aseo matinal en cama con ayuda del personal

CARRE ENFERME
de salud para una buena conservación e hidratación cutánea adecuada, la piel se
encentra ligeramente hidratada, paciente no deambula, se observan ulceras por presión
en zona glútea sacra de II grado, cubierta con askina y apósito seco.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
• Deterioro de la movilidad física R/C patología actual del paciente
PATRON 5: SUEÑO/ DESCANSO

Paciente somnoliento con ligera reacción a estímulos con respuesta ocular espontanea,
no llega a conciliar el sueño profundamente.
Alteración del sueño y descanso R/C proceso patológico
PATRON 6: COGNITIVO/PERCEPTUAL
No se valoro
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: No valorable
PATRON 7: AUTOPERCEPCION/AUTOCONCEPCION
Requiere asistencia del personal para realizar su aseo, alimentación y cambio de
posición, no puede colaborar en la realización de estas actividades por su estado de
salud.
• Déficit de autocuidado R/C estado de salud actual.
PATRON 8: ROL/RELACIONES
Paciente no emite sonidos verbales por lo que no se lo logra entender fácilmente, no
tiene relación con la sociedad solo con las enfermeras, los médicos y familiares que lo
visitan.
Deterioro de la comunicación verbal R/C proceso patológico
PATRON 9: SEXUALIDAD/REPRODUCCION
Paciente con características sexuales masculino.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: No alterado
PATRON 10: ADAPTACION/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente vigil, orientado entiempo y espacio en estado de recuperación lentamente
favorable. Refiere que no soporta continuar con su estado de salud, expresa ansiedad e
impotencia por no poder hacer nada con su estado de salud.
• Ansiedad e impotencia R/C proceso patológico y estancia prolongada

CARRE ENFERME
• PATRON 11: PATRON DE CREENCIAS Y VALORES

Paciente cristiano
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: No valorable
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES PRINCIPIO EVALUACION

DE ENFERMERIA CIENTIFICO
Alto riesgo de Disminuir el riesgo • Realizar exploración Un déficit Paciente en su unidad

deterioro del deterioro de pupilas y dar puntaje neurológico es una monitorizado con
neurológico R/C la neurológico anomalía funcional hemodinamia estable.
• Valorar Escala de
patología de un área del
Glasgow.
cuerpo. Esta
• Monitorizar los signos alteración funcional
vitales, manteniendo se debe a una lesión
hemodinamia estable. del cerebro, la
médula espinal, los
• Observar la respuesta a músculos o los
los medicamentos. nervios.
• Administrar la
medicación según
prescripción médica.

Riesgo de Evitar infecciones • Lavarse las manos La infección se Sin signos de

infección R/C que puedan ocurrir antes y después de define como la infección.
presencia de vía en la vía periférica manipular la vía central presencia y
central multiplicación de un
• Observar si hay
microorganismo en
presencia de signos de
los tejidos del
infección
huésped; representa
enrojecimiento fiebre
la interacción del
dolor comezón, etc.
agente patógeno
• Control de la (virus, bacterias,
temperatura estricto. hongos u otros
microorganismos)
•Cambio de catéter

CARRE ENFERME
central por lo menos de con el huésped.
14 dias.

Alteración de la Proporcionar • Valorar el peso La alimentación y Se logra alimentar

una nutrición son vitales para
Nutrición R/C falta • Control de balance por sonda
el bienestar físico como
del adecuada hídrico
también es importante el nasogástrica con
de deglución alimentación • Verificar que los organismo como las buena tolerancia.
alimentos estén proteína lípidos
carbohidratos.
temperatura ambiente
La nutrición consiste en la
• Dejar sonda libre de reincorporación y
alimentos transformación de materia
anteriores y energía de los
organismos para que
• Verificar permeabilidad puedan llevar a cabo tres
procesos fundamentales:
• Valorar la cantidad de
mantenimiento de las
consumo
condiciones internas,
de alimento licuado por desarrollo y movimiento,
Sonda manteniendo el equilibrio
homeostático del
Nasogástrica organismo a nivel
• Cambiar SNG de 7 a 14 molecular y microscópico.
dias
• Verificar la tolerancia de
alimento por via oral

CARRE ENFERME

Riesgo de Prevenir la • Valorar signos vitales Con un cuidado aséptico Paciente sin signos
infección R/C con infección • Mantener limpia el área minucioso de la sonda y de infección con
sonda Foley que rodea la SV (el meato de su inserción, las temperatura
uretral). probabilidades de de 37 ºC
• Mantener una higiene desarrollar bacteriuria
correcta de las manos significativa son de 3 a
antes, durante y después de 10% cada día que la
cualquier manipulación de sonda está colocada.
la sonda. Las sondas de látex
• Evitar obstrucciones. provocan con mayor
• Realizar cambios de frecuencia
sonda cada 7 dias irritación de la mucosa
• Colocar la bolsa de uretral e incrustaciones
drenaje por debajo del Deben ser sustituidas
nivel de la vejiga. cada tres semanas.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION

ENFERMERIA
Riesgo de Favorecer la • Control de B.H.
estreñimiento R/C eliminación El estreñimiento puede Paciente en su
• Valorar abdomen blando unidad, s realizo
ausencia de intestinal tener diferentes causas
depresible y presencia de como por ejemplo enema Vit con
movilidad y reposo mediante
dolor. resultado positivo.
prolongado en intervencione deshidratación, falta de
cama. s de • Fomentar el consumo de fibra en la dieta,
enfermería. liquidos. inactividad física o
efectos secundarios de
• Realizar movimientos de medicamentos.
las extremidades inferiores
del paciente.
• Seguir indicaciones
medicas de consumo de
CN plus, debido a que este
contiene fibra y ayuda en
la correcta digestión
• Aplicación de enema
según prescripción médica.

CARRE ENFERME
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE PRINCIPIO EVALUACIÓN

DE ENFERMERÍA CIENTÍFICO
ENFERMERÍA
Deterioro de la Evitar el - Cambios de posición cada 2 horas. Paciente en su
movilidad física deterioro de la - Estimular la movilidad física en El deterioro de la movilidad unidad puede
R/C patología actual movilidad cada control. física es la limitación del realizar
del paciente física. - Fomentar que el paciente pueda movimiento independiente, movimientos poco
realizar movimientos por su cuenta. intencionado, que padece la notorios en
-Trabajar juntamente con personal de persona en el conjunto de su miembros
Fisioterapia para favorecer en la cuerpo o de una o más inferiores.
recuperación del paciente. extremidades.
-Valorar según escala de Norton.

Alteración del Lograr que el • Proporcionar un Para el funcionamiento Paciente en su

patrón de sueño paciente pueda ambiente adecuado libre físico y psicosocial óptimos, unidad logra
y descanso R/C conciliar el de ruidos molestos. el individuo necesita dormir conciliar el sueño.
patología sueño el tiempo adecuado.
• Respetar las horas de
sueño programando Al igual que la
nuestras actividades para alimentación, el sueño es
las menores molestias necesario para la
posibles. supervivencia.
• Procurar al menos ciclos El sueño le da al cuerpo un
de sueño de dos horas descanso y le permite
prepararse para el día
• Evitar ruidos luces y
siguiente. Es como darle al
movimientos
cuerpo unas pequeñas
vacaciones. El sueño
también le da al cerebro la
posibilidad de resolver las
cosas

CARRE ENFERME
DIAGNOSTIC OBJETIVO INTERVENCIONES DE PRINCIPIO EVALUACION

O ENFERMERIA CIENTIFICO
Mantener su •Aseo matinal, shampoo en cama El autocuidado es el Paciente requiere

autocuidado •Alimentación por SNG conjunto de acciones asistencia del
Déficit de con cuidados •Cambios de posición. intencionadas que personal de salud.
autocuidado R/C de •Asistencia en su alimentación. realiza la persona para
estado de salud enfermería. •Administración de medicamentos controlar los factores
actual.. según prescripción médica. internos o externos,
• Brindar apoyo emocional a la que pueden
paciente y familiares. comprometer su vida
y desarrollo posterior.
Es la conducta que
realiza la persona para
si misma.

Ansiedad e Evitar que el • Proporcionar un Durante una hospitalización, Paciente en su

impotencia R/C paciente sienta ambiente tranquilo. el paciente puede padecer unidad
proceso patológico ansiedad por el ansiedad si percibe un aparentemente
•Fomentar las visitas de
y estancia tiempo de ambiente hospitalario hostil tranquilo.
familiares.
prolongada estancia en el o amenazante, además de
hospital. • Brindar apoyo que estos síntomas
emocional a la paciente y empeoran por el hecho de
familiares. estar lejos de sus familiares
y de su vida cotidiana.

CARRE ENFERME

Deterioro de la Lograr -Fomentar la Los seres humanos Paciente logra tener

comunicación comunicación comunicación por parte necesitan comunicarse para comunicación no
verbal R/C no verbal del personal de salud para expresar lo que sienten, verbal.
proceso con el paciente. organizarse en sociedad,
patológico preguntar, resolver sus
-Fomentar la dudas y llegar a acuerdos
comunicación no verbal eficaces.
por parte del paciente. Además, la comunicación se
puede poner en práctica a
-Animar a expresar través de un lenguaje verbal
sentimientos y brindar o no verbal. Si se opta por la
apoyo emocional. primera opción, la
comunicación se manifiesta
a través del lenguaje
hablado. Por el contrario, la
comunicación no verbal se
basa en gestos o se
fundamenta en el lenguaje
corporal.

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II. MOTIVO DE INGRESO

III. PROBLEMA ACTUAL

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IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

VI. EXAMEN FISICO GENERAL

EXAMEN FISICO REGIONAL (CEFALO CAUDAL)

• Cabeza: Normo cefálico, cabellos normo implantados.

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• Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin adenopatías palpables, movilidad debilitada con

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PATRON 1: PERCEPCION DE LA SALUD

PATRON 2: NUTRICIONAL/ METABOLICO

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PATRON 5: SUEÑO/ DESCANSO

PATRON 10: ADAPTACION/TOLERANCIA AL ESTRÉS

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• PATRON 11: PATRON DE CREENCIAS Y VALORES

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Alto riesgo de Disminuir el riesgo • Realizar exploración Un déficit Paciente en su unidad

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