FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE

ENFERMERÍA
SEGUNDA ESPECIALIDAD DE ENFERMERÍA EN
CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS Y
DESASTRES

CURSO: ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN

EMERGENCIAS Y DESASTRES III - T
INTEGRANTES: DOCENTE: MG. LUIS PALOMINO TATAJE
 ANTONIO HUAROTO, MARITZA CARMEN.
TEMA: CUIDADO ENFERMERO EN PACIENTES CON HDA
 CCORIMANYA HUAMAN, ELIZABETH.
 CERNA ALMANZA, AZUCENA HONORATA.
 CHAVESTA CARAZA, CINTHIA GASDALY.
 ESCUELA DE POST GRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFEMERIA
ESPECIALIDAD: CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS Y
DESASTRES
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA III

CASO CLINICO N° 02.

Mg. LUIS PALOMINO TATAJE

ESP. EMERGENCIAS Y DESASTRES
 DEFINICION
El tracto digestivo superior comprende el esófago, el estómago y la
parte superior del intestino delgado, también llamado duodeno. Con la
expresión hemorragia digestiva alta (HDA) nos referimos a la
hemorragia que se produce en la parte alta del tubo digestivo que
comprende al esófago, el estómago y el duodeno, que es la primera
parte del intestino delgado
FISIOLOGIA
 CAUSAS DE HDA SEGÚN
ZONA
Esófago:
• Esofagitis: inflamación del esófago, más frec. reflujo gastroesofágico.
• Várices esofágicas: hepatitis crónica (cirrosis): H.
Encefalopatía hepática.
masivas.
• Cáncer esofágico
• Síndrome de Mallory- lesión de mucosa de esófago por
Weiss: frecuentes.
vómitos
• Malformaciones vasculares esofágicas.
Estómago:
• Úlcera gástrica.
• Gastritis: consumo agudo o crónico de alcohol, o antiinflamatorios.
• Cáncer gástrico.
Duodeno:
• Úlcera duodenal: es la más frecuente de HDA.
 SIGNOS Y SINTOMAS
SÍNTOMAS DE HDA: dependen del volumen perdido
 GRAN VOLUMEN Y AGUDO: síntomas rápidos con debilidad.
Mareo, palidez, diaforesis, PCR elevado.
 SANGRADO LEVES AGUDOS O CRÓNICOS: suele ser asintomático y llegan a tener
anemia.
La mayoría síntomas de HDA son:
• Hematemesis:
• Reciente o activo = rojo rutilante
• Antiguo = marrón oscuro
• Melena: heces negras, mucoso , malolientes
• Epigastralgia: por úlcera
• Pirosis
• Dispepsias
 TRATAMIENTO
• NPO
• Colocacion de SNG a gravedad, sonda rectal, y sonda vesical dependiendo de la gravedad
del paciente.
• Pocision semifowler y lateralizado para evitar aspiración de secresiones
• Colocacion de 2 vías periféricas de gran calibre para hidratación
• Examenes auxiliares como: Endoscopia y colonoscopia para Diagnostico y tratamiento
• Examenes complementarios de laboratorio y TRANSFUSIÓN DE PAQUETE GLOBULAR: SI
Hb < 7 G/dl
• Administracion de fármacos según terapeutica
• Control de Hto y Hb
• Cuantificar pérdidas y BHE
 FARMACOS PRINCIPALES
OMEPRAZOL Y DERIVADOS
 Presentación:40 mg en frasco liofilizado y capsulas o tableta de 20 mg.
 Más potentes inhibidores de la secreción ácida
 Curan más del 95% de las úlceras en 4-8 semanas.
 Buena tolerancia y bajo costo
 Dosis de carga: 80mg/50-100ml en 10-20min.
 Infusión: 80mg/100ml de SF a 10cc/h (8mg/h)
 FARMACOS PRINCIPALES
OCTREOTIDA
 Tratamiento Urgente para detener la hemorragia y proteger de
hemorragia recurrente por varices gastro-esofágicas en pacientes con
cirrosis (usar asociado con tratamiento específico como escleroterapia
endoscópica).
 Presentación: 0,5-0,1mg/ ml
 Dosis: Inicial 50mcg iv e infusión 50 mcg/h x 5 d. Dilución de 100ml
será 5cc/h
 Infusión: diluir en 50-100ml de ClNa 0,9% y es estable 24 h. diluido.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Reposo físico y gástrico ,NPO
 Monitoreo continuo de FV : PA según condición para PAM 65-70 mmHg.
 Canalizar mínimo 2 vías IV iniciar hidratación ClNa 0.9% , cuidar no sobrehidratar.
 Iniciar tto. IV omeprazol dosis de carga y luego infusión teniendo en cuenta que su
estabilidad diluido es de 8-10h
 Calmar el dolor: opiodes, narcóticos.
 Colocar sonda nasogástrica a gravedad, valorar secreciones
 BHE
 Análisis de sangre: Hmg, perfil lipídico, perfil hepático, perfil de coagulación, electrolitos.
Glucosa urea creatinina, PCR. ( seguimiento de amilasa lipasa)
 En hemorragia masiva ubicar en UTS o UCI
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Transfundir hemoderivados según convenga y Cuidados de
politransafundido
 Ante hematemesis ubicar en decúbito lateral pero contrario a
quien lo asiste y tener siempre deposito para las secreciones cerca
del paciente.
 Asistir en endoscopia de urgencia manejar sedación , aspiración de
secreciones, regulación de noradrenalina si lo requiere
 Educar al paciente y su familia sobre los cuidados. Tratar
enfermedad de fondo
 CASO CLINICO
• Paciente varón de 15 años de edad ingresa a emergencia en
compañía de su madre, paciente pálido, cansado, nauseoso con
fascias de dolor. Madre refiere que hace dos horas presento
vómitos de contenido gástrico abundante y al final sangre rojo
vivo en poca cantidad con dolor abdominal.

• Al examen físico, paciente en mal estado general con Glasgow

13/15, piel y mucosas semisecas, orofaringe no congestiva,
murmullo vesicular conservado, abdomen simétrico, timpánico
con dolor a la palpación en epigastrio.
 FUNCIONES VITALES

Sat02: 94%

P/A: 90/50 mmHg

FR: 24 X’ Tº:36.0 ºc
FC: 90 X’
• No suele comer a las horas

• Presenta con anterioridad dolor

abdominal tipo quemazón

15
 Dolor abdominal,
localización en parte superior.

 Hemorragias Gastroesofágicas.

 Nauseas y Vómitos.
 NPO

 ClNa9% 2000ml EV en 4 Hrs

 Hioscina N-Butil-Bromuro + metamizol Amp EV/STAT

 Dimenhidrinato 50 mg EV/STAT

 Omeprazol 40mg EV/STAT

 HIOSCINA N-BUTIL-BROMURO
La hioscina butilbromuro es un antiespasmódico. Como lo sugiere el
nombre, estos fármacos contienen y alivian espasmos. Se utiliza en el
tratamiento de las molestias y el dolor causados por espasmos
abdominales. No enmascara el dolor, como los analgésicos, sino que
actúa sobre la causa del dolor: el espasmo muscular mismo.
 Antisecretorio (coadyuvante) en el tratamiento de la úlcera péptica:
La buscapina debe utilizarse con precaución en los ancianos,
los niños, los pacientes con síndrome de Down, en pacientes
con hipertensión, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca,
dispepsia o pirosis, grave estreñimiento, fiebre, colitis
ulcerosa .
 DIMENHIDRATO
• El dimenhidrinato se usa para prevenir y tratar
las náuseas, los vómitos y el vahído causados por
el mareo por el movimiento. El dimenhidrinato
pertenece a una clase de medicamentos
llamados antihistamínicos. Su acción consiste en
prevenir los problemas de equilibrio corporal.
 OMEPRAZOL
• El omeprazol se debe tomar, preferentemente, con el estómago vacío, porque es en
este momento que las células parietales presentan el mayor número de bombas de
protones en reposo para ser inhibidas.
• La dosis y el tiempo de tratamiento variarán según la enfermedad que pretende tratar.
Ejemplos:
• Úlcera duodenal: 1 tableta de 20 mg al día durante 4 semanas. Si es necesario, el
tratamiento puede prolongarse hasta 8 semanas.
• Úlcera gástrica: 1 tableta de 20 mg al día durante 4 a 8 semanas. Úlceras mayores
que 1 cm se tratan generalmente con 40 mg diariamente durante 8 semanas.
• Reflujo gastroesofágico: 1 tableta de 20 mg al día durante 4 semanas.
 VALORACION DEL PACIENTE
DATOS OBJETIVOS: DATOS SUBJETIVOS:
 Paciente de 15 años
 Madre refiere que hace dos horas
 pálido ,cansado, nauseoso.
presento vómitos de contenido
 fascia de dolor
gástrico abundante y al final
 13/15 Glasgow
sangre rojo vivo en poca cantidad
 piel y mucosas semisecas.
con dolor abdominal.
 Orofaringe no congestiva
 Murmullo vesicular conservado.
 Abdomen simétrico
 Timpánico con dolor a la
palpación en epigastrio
DIMENSIONES DOMINIO
1: Promoción de la Salud Afectado Falta de conocimiento por su bienestar

ORGANIZACIÓN DE
2: Nutrición Afectado Nauseas y presencia de vómitos
DATOS: No suele comer a las horas

3: Eliminación e Afectado Falta de oxigeno

Intercambio Murmullo vesicular conservado
Dimensión 4: Actividad y Reposo afectado Por la incomidad malestar general debilidad
Biológica
8:Sexualidad No afectado No aplica
11:seguridad / Protección afectado Riesgo de aspiración por vomitos

12:confort afectado Presenta con anterioridad dolor abdominal tipo

quemazón

13:crecimiento Y Desarrollo No afectado No aplica

Dimensión Socio 1:promoción De La Salud Afectado Falta de conocimiento

Cultural
7: Rol/Relaciones afectado No refiere apoyo familiar
5:percepción /Cognición afectado No toma nivel de conciencia para estado de salud
 PRIORIZACION DE DX DE
Diagnósticos ENFERMERIA
Reales:
 Deterioro de la integridad tisular R/C Enfermedad del sistema digestivo M/P vómitos con
presencia de sangre rojo vivo, dolor agudo, Hb 10mg/dl
 Déficit de volumen de líquidos R/C pérdida activa de volumen de líquidos M/P vómitos, palidez
, cansancio, piel y mucosas semi secas,. P/A: 90/50mmHg, Glasgow 13/15
 Dolor agudo R/C Lesión por agente biológico M/P fascia de dolor (EVA 8/10), Fc: 90 x min.,
nauseas
 Desequilibrio Nutricional: Ingesta inferior a las necesidades R/C Enfermedad del sistema
digestivo M/P vomitos con presencia de sangre rojo vivo, piel y mucosas semisecas, dolor
abdominal.
Diagnósticos de Riesgo:

 Riesgo de aspiración M/P transtorno gastrointestinales, vómitos,

hematemesis, distensión abdominal( timpánico) dolor abdominal.

 Riesgo de infección R/C Anemia y Hemorragia gastroesofágica M/P Hb

10 Mg/dl, vomito con sangre rojo vivo.
 DESARROLLO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
SEGÚN PRIORIDAD
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA : Dolor agudo R/C Lesión por agente biológico M/P fascie de dolor (EVA 8/10), Fc: 90 x min., nauseas
 

Cod: 00132

DOMINIO : 12 CONFORT CLASE: : 1 CONFORT FÍSICO  

RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN NIVEL BASAL NIVEL DESEABLE

  Desde Desviación grave del rango normal
hasta Sin desviación del rango normal
DOMINIO: V : Salud
Percibida 4
2
1 2 3 4 5
Dolor referido 4
1 2 3 4 5 2
Clase :V: Facie del dolor 5
Sintomatología 1 2 3 4 5 3
Ritmo
1 2 3 4 5 4
2102: Nivel del Dolor 3
Nauseas
 
 
    TOTAL 10 17
 INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 1 : Fisiológico: Basico CLASE:E: Fomento de la comodidad Fisica

1400: Manejo del Dolor 2300: Administración de 0470: Diminucion de 6680: Monitorizacion signos
medicación flatulencia vitales
● Valorar características , ● Canalización de 2 vías ● Comprobar ruidos ● Vigilar funciones vitales.
aparición, duración del periféricas de gran calibre, intestinales.
dolor. Verificar orden medica y los ● Monitorizar pulsioximetria
● Valorar escala de EVA 10 correctos. ● Colocación de SNG y
bolsa colectora para
● Colocar en posición ● Observar si existen descompresión abdominal
antalgica que ayude a posibles alergias o
mejorar el dolor y evaluar residuo gástrico
reacciones adversas a la
medicación ● Colocar en posición
decúbito lateral izquierda
● Según indicación medica con flexion en rodillas
administrar:
o Hioscina N-Butil-Bromuro
+ metamizol Amp
EV/STAT
o Dimenhidrinato 50 mg
EV/STAT
o Omeprazol 40mg
EV/STAT
 1.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO 2: Nutrición CLASE 5 : Hidratación

 Cod: 00027: Déficit de volumen de líquidos R/C pérdida activa de volumen de líquidos M/P vómitos, palidez , cansancio, piel y mucosas
semi secas,. P/A: 90/50mmHg, Glasgow 13/15

RESULTADOS (NOC) Nivel Nivel

INDICADOR Escala de Medición
basal deseable
  Desde Desviación grave del rango normal
hasta Sin desviación del rango normal
DOMINIO II: Salud Fisiologica 060202: Membranas mucosas
1 2 3 4 5 3  
CLASE : G: Liquidos y 060218: Función cognitiva  5
1 2 3 4 5 3
electrolitos 060212: Disminución de la P/A 5
1 2 3 4 5 3
0602: Hidratacion 5

   
  TOTAL 09 15
 
 INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 2 : Fisiológico: Complejo CLASE:K: Control Respiratorio
1570: Manejo del vomito 4120: Manejo de liquidos 4130: Monitorizacion de 4022: Disminucion de la
liquidos hemorragia digestiva
● Valorar color, ● Administrar líquidos E.V. ● Vigilar y evaluar estado de ● Monitorizar signos vitales
consistencia y emesis si según prescripción medica: hidratación
es activa. ClNa9% 2000ml EV en 4 Hrs ● Control y/o Monitorizacion
● Monitorizar estado de exámenes de
● Mantener via aérea ● BHE. hemodinámico laboratorio ( plaquetas:
permeable, lateralizar al 15300, TP, TTP)
● De peristir hemorragia ● Colocacion de sonda
paciente, semi sentado.
activa preparar unidades Foley para control de ● Viigilar signos de shock
● NPO. de PG. posible shock hipovolémico
● Administrar indicación
● Continuar con indicación
terapéutica:
Dimenhidrinato 50 mg medica
EV/STAT
 1.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO 2: Nutrición CLASE 1 : Ingestión

 Cod: 00002: Desequilibrio Nutricional: Ingesta inferior a las necesidades R/C Enfermedad del sistema digestivo M/P vomitos con
presencia de sangre rojo vivo, Hb 10.3%, piel y mucosas semi secas, dolor abdominal.

RESULTADOS (NOC) Nivel Nivel

INDICADOR Escala de Medición
basal deseable
  Desde Desviación grave del rango normal
hasta Sin desviación del rango normal  
DOMINIO II: Salud Fisiologica 101516 Vomitos 5
1 2 3 4 5  3
CLASE : K: Digestion y 041618 Piel pálida, fría  4
1 2 3 4 5 2
Nutricion 101513 Dolor abdominal 4
1 2 3 4 5 2
1015: Funcion Gastrointestinal 101528 Hematocrito 5
1 2 3 4 5 3

   
10
  TOTAL 18
 
 INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 1 : Fisiológico:Basico CLASE:D: Apoyo Nutricional
2380 : Manejo de 4200: Terapia Intravenosa 7690: Interpretacion de datos 1056: Alimentacion enteral
medicación de laboratorio
● Administrar antihemetico ● Perfusion de suero ● Verificar Control de ● Eplicar al paciente sobre
y analgésica según glucosalino 5% 2000 en 24 Hemograma, electrolitos y el procedimiento.
prescripción medica para hr. Mas electrolitos. AGA y comparación con
aliviar síntomas: Hioscina ● De no persistir hemorragia
resultados anteriores
N-Butil-Bromuro + activa iniciar dieta liquida ,
metamizol Amp evaluar e ir en progreso
EV/STAT. de dieta.
Dimenhidrinato 50 mg
EV/STAT
● Monitorizar eficacia de
medicacion
 1.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO 11: Seguridad y Proteccion CLASE 2 : Lesion Fisica

 Cod: 00039: Riesgo de aspiración M/P transtorno gastrointestinales, vómitos, hematemesis, distensión abdominal( timpánico) dolor
abdominal.Glasgow 13/15

RESULTADOS (NOC) Nivel Nivel

INDICADOR Escala de Medición
basal deseable
  Desde Desviación grave del rango normal
hasta Sin desviación del rango normal
101533 Vómitos   3 5
DOMINIO II: Salud Fisiologica 1 2 3 4 5
101534 Hematemesis 2 4
CLASE : K: Digestion y Nutricion 1 2 3 4 5
101514 Distensión abdominal 2  5
1015 : Funcion gastrointestinal 1 2 3 4 5
101513 Dolor abdominal 2 5
1 2 3 4 5

   
09
  TOTAL 19
 
 INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 1 : Fisiológico:Basico CLASE:E: Fomento de la comodidad fisica
3140 : Manejo de la via aerea 1570: Manejo del vomito 2620: Monitorizacion Neurologica
● Verificar via aérea permeable. ● Administrar antiemético según ● Vigilar nivel de conciencia( escala de
prescripción medica Glasgow).
● Pocision lateralizada semi fowler.para
eviar aspiración de secresiones. Dimenhidrinato 50 mg EV/STAT ● Monitorizar funciones vitales
● Apoyo ventilatorio con canula binasal • Vigilar permeabilidad de SNG a ● Vigilar características de habla y
(SO2 94%) gravedad. tono musular.
36