UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

Facultad De Ciencias De La Salud

Escuela Académico Profesional De Enfermería

Informe de práctica – Caso clínico

Asignatura:

Cuidado Enfermero en Urgencias y Emergencias

Docente:

M. Ces. Digna Procelita Urbina Aliaga

Alumna:

● Ydrogo Cortez, Rosmeri

Ciclo: VI Grupo: B3

Cajamarca, febrero de 2024

 PRÁCTICA – CASO CLÍNICO

I. INTRODUCCIÓN:

El caso clínico se refiere a la exposición detallada del estado de salud de un

paciente. En este contexto, se trata de la expresión particular de un fenómeno en el
organismo de un individuo o de un conjunto de sujetos. Los casos clínicos implican
una descripción de aquello que le acontece a una persona durante el curso de algún
tipo de enfermedad.

Esta descripción no se forma solamente con las observaciones del médico y las
manifestaciones del paciente, sino que también incluye información obtenida a
través de los procedimientos de diagnóstico y del tratamiento desarrollado.

II. OBJETIVOS:
- Redactar caso clínico de la paciente del área de emergencia.
- Averiguar sobre la patología de la paciente.

III. PROCEDIMIENTO:

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 71 años de edad, llamada Romero Multibamba María,

ingresa al Hospital Regional Docente de Cajamarca, a las 10:15 am el día 31 de enero del
año en curso, al área de emergencia, cuyos signos vitales fueron: P/A: 120/80, Tº: 36 ºC,
FC: 70 latidos por minuto, FR: 24 respiraciones por minuto y Sat. O2: 76 %; además con
un peso de 60 kg.

La paciente ingresa al servicio en camilla, refiriendo un tiempo de enfermedad de 5 horas,

caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra a la fosa iliaca derecha,
ocasionando náuseas y vómitos de contenido alimenticio.

En el examen físico, la paciente presenta un regular estado de hidratación y nutrición, piel

pálida, afebril, respiraciones audibles, rítmicas, sin soplos, pupilas anisocóricas, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos y con dolor a la palpación del abdomen.

A la paciente se le realizó una ecografía abdominal, a lo que fue diagnosticada con

apendicitis aguda.

El tratamiento adscrito para la paciente fue: NPO, NaCl 9% 1000 cc a xxx gotas por
minuto, Metamizol 1gr cada 8 horas, y omeprazol 40 mg cada 24 horas.
APENDICITIS AGUDA

La apendicitis aguda consiste en la inflamación del apéndice, un pequeño órgano en forma

de tubo de unos diez centímetros de longitud. Este se encuentra ubicado en la parte
inferior derecha del abdomen y está unido a la primera parte del intestino grueso. Es
alargado y su forma puede recordar a una lombriz o a un dedo de guante.

Aunque la pared del apéndice contiene tejido

linfático que interviene en procesos inmunológicos,
este órgano no tiene ninguna función conocida en el
ser humano y es un vestigio evolutivo. El problema
radica cuando se obstruye por diferentes causas y se
inflama. Si no se interviene quirúrgicamente ante
esta situación, el apéndice puede romperse y derivar
en una peritonitis.

Las causas de la obstrucción del apéndice son

diversas:

En personas de más edad, una de las causas más

habituales es la obstrucción por restos de heces,
vegetales, semillas y, menos frecuentemente, por la
torsión o estrangulamiento de la arteria apendicular
que aporta sangre al apéndice.

Síntomas y signos:

El paciente empieza a presentar “disconfort abdominal”, unas molestias abdominales

aparentemente localizadas en la boca del estómago; al principio, este dolor puede ser leve
y más difuso, e incluso percibirse en otras zonas (alrededor del ombligo). Luego se torna
más intenso y agudo y se dirige hacia el cuadrante inferior derecho. Esta migración del
dolor puede acarrearse en unas tres o cuatro horas.

Otros síntomas clásicos de la apendicitis aguda son: Las náuseas, vómitos, fiebre, falta de
apetito. Más tarde, pueden aparecer fiebre más alta con escalofríos y dolor muy intenso a
nivel abdominal.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON APENDICITIS

AGUDA (1)

1. Monitorización de signos vitales:

- Controlar la temperatura, la frecuencia cardíaca y la presión arterial
regularmente.
- Estar alerta a cualquier cambio significativo en los signos vitales.
 2. Hidratación:
- Administrar líquidos por vía intravenosa para prevenir la deshidratación.
- Vigilar el equilibrio hídrico del paciente.

3. Control del dolor:

- Vigilar los cambios en el nivel de dolor abdominal.
- Administrar analgesia según las indicaciones médicas.

4. Vigilancia de complicaciones:
- Estar atento a los signos de ruptura del apéndice y de peritonitis.
- Observar cualquier aumento de la fiebre, que podría indicar perforación.

5. Preparación para cirugía:

- Colocar un catéter venoso periférico para facilitar la administración de
medicamentos y líquidos.

TARJETAS FARMACOLOGÍCAS

METAMIZOL SÓDICO

Forma farmacéutica Categoría

Analgésico, antipirético y
Solución inyectable
antiinflamatorio

Indicación Contraindicación
Tratamiento de dolores Hipersensibilidad al
severos, agudos o crónicos metamizol u otros
de diverso origen, cefaleas, derivados de pirazolona, y
neuralgias, reumatismo, a cualquiera de sus
lumbago, dolores exipientes. Discrasia
postoperatorios, dentales y sanguínea, defecto
menstruales. Fiebre alta congénito a la glucosa 6
que no disminuye con otro fosfato deshidrogenasa,
tratamiento supresión de la médula
ósea
Efectos adversos

Desórdenes sanguíneos y linfáticos:

agranulocitos, anemia hemolítica,
anemia aplásica. Hipotensión,
broncoespamos, náuseas, vómitos e
irritación gastrointestinal.
 OMEPRAZOL

Forma farmacéutica Categoría

Inhibidor de la bomba de
Solución inyectable de
protones (IBP),
40 mg.

Contraindicación
Indicación
- Hipersensibilidad al
Protector gástrico, pues
omeprazol
reduce la producción de
ácido del estómago.

Efectos adversos

Por lo general son leves y reversibles. Los

más comunes son:
Disminución de absorción de antifúngicos
y disminución del efecto de
corticoides, además de cefalea, dolor
abdominal, estreñimiento, diarrea,
flatulencia y náuseas/vómitos.

IV. CONCLUSIONES:

- El caso clínico me ayudó a recopilar y organizar información importante de

la paciente, lo que favoreció en la elaboración del SOAPIE y podteriormente
el balance hídrico.

- La patología diagnosticada de la paciente fue una apendicitis aguda que es

una inflamación del apéndice cecal, una estructura en forma de dedo que se
encuentra en la parte inferior derecha del abdomen. Esta condición puede
afectar a la mucosa, el tejido linfoide y la capa seromuscular del apéndice.

V. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:
1. Investigación RS. Plan de cuidados enfermero en paciente con apendicitis [Internet].
RSI - Revista Sanitaria de Investigación. 2021 [consultado el 5 de febrero del 2024].
Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/plan-de-cuidados-
enfermero-en-paciente-con-apendicitis/
2. Maset DJ, de Cinfa M. Apendicitis [Internet]. Cinfasalud. [citado 5 de febrero de
2024]. Disponible en: https://cinfasalud.cinfa.com/p/apendicitis/