SISTEMA DE REGISTRO CLINICO AVICENA

HITORIA CLINICA No. 17348342

Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: LUIS ALBERTO TABARES RAMIREZ IDENTIFICACION: CC 17348342 SEXO: MASCULINO ETNIA:
OTROS ESCOLARIDAD: BACHILLER
ATENCION DEL PACIENTE ***
15/03/2023 17:40:22 E.P.S sanitas – EPS SANITAS CENTRO MEDICO VILLAVICENCIO, VILLAVICENCIO
Datos del profesional de la salud: HENRY CAMILO AYALA GOMEZ, Reg. Medico. 1003478009. MEDICINA GENERAL
IDENTIFICACION DEL USUARIO

Historia Clinica Unica Basica. Admision No. 7334166. No de afiliación E.P.S SANITAS: 10-110984-1-4
Fecha de Nacimiento: 01/05/1972 Edad: del paciente: 51 años Grupo poblacional: No definido. Estado civil: Casado Otros, Ocupacion
Vendedores empelados de comercio de mostrador tenderos.
Direccion: N/A Telefono: 3232255037 Ciudad: VILLAVICENCIO Vinculacion: CONTRIBUTIVO
Responsable: LUIS ALBERTO TABARES RAMIREZ – Paciente Telefono: 3232255037
Acompañante: NO APLICA
Tipo de Atencion: Consulta externa
MOTIVO DE CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente de forma voluntaria, consciente y expresa verbalmente su consentimiento a la consulta no presencial de conformidad con
las normas de emergencia sanitaria (Res. 385.464.538 de 2020)

Información suministrada por PACIENTE, LUIS ALBERTO TABARES RAMIREZ

Motivo de consulta: “me salió una masa en el testículo”
Enfermedad actual: paciente masculino de 51 años de edad consulta valoración por masa en testículo izquierdo que genera dolor al
caminar, paciente refiere que orina con normalidad sin ninguno problema niega cualquier otro problema.
OCUPACION: Empleado
VACUNACION COVID: 3 DOSIS

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: asintomático
Neurologico: asintomatico
Mental: sin síntomas
Órganos de los sentidos: sin síntomas
Respiratorio: asintomatico
Cardiovascular: HIPERTENSION Y CATETERISMO.
Gastrointestinal: niega síntomas gastrointestinales altos, deposición diaria, normales, sin sangre, niega dolor abdominal
Genitourinario: asintomatico
Osteomusculoarticular: escoleosis
Mamas: sin tomas
Piel y farenas: asintomatico
Hemotologico y linfatico: sin síntomas
Endocrinológico: asintomatico

EXAMEN FISICO – SIGNOS VITALES

Ferecuencias cardiaca: 86 latidos/min
Frecuencias respiratoria: 19 respiraciones/min
Tensión arterial sistólica: 120 mmhg
Tensión arterial diastólica: 79 mmhg
Tensión arterial media: 130 mmhg
Pulsoximetria (SO2): 97%
Temperatura: 36.5° Impreso por: admesa 01/06/2023 07:50:32 1 de 2
Peso: 105 kg
Talla: 1.72
Índice de masa corporal: 30.52 (kg/m2)-nromal
Superficie corporal: 2.19 m2
Firmado Electrónicamente
 SISTEMA DE REGISTRO CLINICO AVICENA
HITORIA CLINICA No. 17348342

Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: LUIS ALBERTO TABARES RAMIREZ IDENTIFICACION: CC 17348342 SEXO: MASCULINO ETNIA:
OTROS ESCOLARIDAD: BACHILLER

EXAMEN FISICO – HALLAZGOS

Cabeza:
Órganos de los sentidos: mucosa oral humeda y rosada, orofaringe no congestiva, sin placas ni exudadas, ojo derecho e izquierdo sin
alteraciones
Cuello: sin masas ni adeniopatias
Cardiovacular: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos
Pulmonar: ruidos respiratorios presentes en ambos pulmonares, sin agregados
Abdomen y pelvis: blando, despresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal ¿, ruidos intestinales presentes.
Genitales: se realiza la debida palpación en ambos testículos encontrando edema(inflamación) del escroto y cordon espermático
Extremidades superiores: normales, pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares
Extremidades inferiores: normales , pulso periferico presente, rítmicos y regulares, sin edema
Osteomusculoarticular: sin alteraciones
Mental: coherente con su relato
Examen nurologico: alerta, orientado, sin déficit aparente
Piel y farenas: normal

ANALISIS Y PLAN DE ATENCION

Paciente masculino de 51 años de edad acude a valoración por medicina general con ecografía testicular para revisión y lectura , en
testículo izquierdo ya que genera dolor al estar de pie y caminar, al momento del examen físico se realizó palpación en ambos testículos
derecho (normal) e izquierdo con inflamación en el escroto y cordon espermatico por cual motivo se hace saber que no es ninguna masa
maligna, VARICOCELE BILATERAL EN TESTICULO IZQUIERDO GRADO 1, se recomienda no hacer ningún tipo de esfuerzo, ni movimientos
y no durar más de 3 horas sentado, se le envía naproxeno cada 8 horas vía oral y estar en control anual.

Paciente en aparente buen estado general alertado orientado, signos vitales normales, su examen neurologico es normal, restos de
sistemas normales.

DIAGNOSTICO
Diagnostico principal:

VARICOCELE BILATERAL EN TESTICULO IZQUIERDO GRADO 1, se recomienda no hacer ningún tipo de esfuerzo, ni movimientos y no
durar más de 3 horas sentado, se le envía naproxeno cada 8 horas vía oral y estar en control anual.

Impreso por: admesa 01/06/2023 07:50:32 2 de 2

Firmado Electrónicamente