SISTEMA DE REGISTRO CLINICO AVICENA

HITORIA CLINICA No. 11192793900

Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: DAHIAN CAROLINA ROLDAN RODRIGUEZ IDENTIFICACION: CC 1192793900 SEXO: FEMENINO ETNIA:
OTROS ESCOLARIDAD: BACHILLER
ATENCION DEL PACIENTE ***
09/04/2023 16:03:32 E.P.S sanitas – EPS SANITAS CENTRO MEDICO VILLAVICENCIO, VILLAVICENCIO
Datos del profesional de la salud: Nataly Viviana Munar Barbosa, Reg. Medico. 1123085412. Medicina general
IDENTIFICACION DEL USUARIO

Historia Clinica Unica Basica. Admision No. 7378166. No de afiliación E.P.S SANITAS: 10-110984-1-4
Fecha de Nacimiento: 25/05/2001 Edad: del paciente: 21 años Grupo poblacional: No definido. Estado civil: Otros, Ocupacion
Vendedores empelados de comercio de mostrador tenderos.
Direccion: N/A Telefono: 3115811796 Ciudad: VILLAVICENCIO Vinculacion: SUBSIDIADO
Responsable: DAHIAN CAROLINA ROLDAN RODRIGUEZ – Paciente Telefono: 3115811796
Acompañante:
Tipo de Atencion: Consulta externa
MOTIVO DE CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente de forma voluntaria, consciente y expresa verbalmente su consentimiento a la consulta no presencial de conformidad con
las normas de emergencia sanitaria (Res. 385.464.538 de 2020)

Información suministrada por PACIENTE, DAHIAN CAROLINA ROLDAN RODRIGUEZ

Motivo de consulta: “necesito terapia para escoliosis”
Enfermedad actual: paciente femenino de 21 años de edad consulta solicitando por el EPS para TERAPIAS CON 1 VEZ EN
REHABILITACION EN FISIATRIA para presentarse a la valoración de ingreso a institución militar.
OCUPACION: desempleado
VACUNACION COVID: 3 DOSIS

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: asintomático
Neurologico: asintomatico
Mental: sin síntomas
Órganos de los sentidos: sin síntomas
Respiratorio: asintomatico
Cardiovascular: clase funcional 1, realiza actividad física a la semana, niega angina niega disnea
Gastrointestinal: niega síntomas gastrointestinales altos, deposición diaria, normales, sin sangre, niega dolor abdominal
Genitourinario: asintomatico
Osteomusculoarticular: escoleosis
Mamas: sin tomas
Piel y farenas: asintomatico
Hemotologico y linfatico: sin síntomas
Endocrinológico: asintomatico

EXAMEN FISICO – SIGNOS VITALES

Ferecuencias cardiaca: 86 latidos/min
Frecuencias respiratoria: 19 respiraciones/min
Tensión arterial sistólica: 120 mmhg
Tensión arterial diastólica: 80 mmhg
Tensión arterial media: 100 mmhg
Pulsoximetria (SO2): 97%
Temperatura: 36.5° Impreso por: admesa 09/03/2023 16:03:32 1 de 2
Peso: 66 kg
Talla: 1.67 m
Índice de masa corporal: 24.25 (kg/m2)-nromal
Superficie corporal: 2.06 m2
Firmado Electrónicamente
 SISTEMA DE REGISTRO CLINICO AVICENA
HITORIA CLINICA No. 11192793900

Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: DAHIAN CAROLINA ROLDAN RODRIGUEZ IDENTIFICACION: CC 1192793900 SEXO: FEMENINO ETNIA:
OTROS ESCOLARIDAD: BACHILLER

EXAMEN FISICO – HALLAZGOS

Cabeza:
Órganos de los sentidos: mucosa oral humeda y rosada, orofaringe no congestiva, sin placas ni exudadas, ojo derecho e izquierdo sin
alteraciones
Cuello: sin masas ni adeniopatias
Cardiovacular: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos
Pulmonar: ruidos respiratorios presentes en ambos pulmonares, sin agregados
Abdomen y pelvis: blando, despresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal ¿, ruidos intestinales presentes.
Genitales: no evaluados
Extremidades superiores: normales, pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares
Extremidades inferiores: normales , pulso periferico presente, rítmicos y regulares, sin edema
Osteomusculoarticular: sin alteraciones
Mental: coherente con su relato
Examen nurologico: alerta, orientado, sin déficit aparente
Piel y farenas: normal

ANALISIS Y PLAN DE ATENCION

Paciente femenino de 21 años de edad consulta solictando valoración por la EPS para TERAPIAS POR PRIMERA VEZ PARA
REHABILITACION FISICA PARA CORREGIR ESCOLIOSIS y poder presentarse a la valoración de ingreso a la institución militar.
Paciente en aparente buen estado general alertado orientado, signos vitales normales, su examen neurologico es normal, restos de
sistemas normales.
Por anomalías halladas en el examen físico y teniendo encuenta solicito 10 terapias con rehabilitación física.

DIAGNOSTICO
Diagnostico principal: lectura de rx con escoliosis de 4° grados.
Externa: ENFERMEDAD GENERAL

PLAN DE MANEJO - ORDENES DE PROCEEDIMEINTOS

ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

1. Se solicita (10) TERAPIAS CON REHABILITACION FISICA, No 1, Paciente femenino de 21 años de edad consulta solictando
valoración por la EPS para corregir su escoliosis para ingreso a institución militar, en consulta envían orden medica con
anomalías anormales, motivo por el cual la consulta, ya que ortopedia necesita corregir escoliosis.
Paciente en aparente buen estado general alerta orientado, signos vitales nromales , su examen neurologico normal, resto de
sistemas normales.
Por hallazgos anormales en examen físico se remite con rehabilitación física y ortopedia.

Impreso por: admesa 09/03/2023 16:03:32 2 de 2

Firmado Electrónicamente