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Historia clínica
HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACIÓN:
Fecha y hora: 19 diciembre 2022 10:20 am Habitación:
Nombre del paciente: Rogelio Sánchez Reyes
Documento de ID: Edad: 78 años
Fecha de
Sexo: Masculino Género: Masculino
Nacimiento:
MOTIVO DE CONSULTA:
Cirugía de próstata: resección transuretral de la próstata
ENFERMEDAD ACTUAL:
Problema de próstata desde hace 3 años
Preguntar escala del dolor + Alicia (Aparición, localización, irradiación, concomitante (relacionado) +
características, intensidad, atenuantes) – Frecuencia – Duración – Asociación con otros síntomas.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos: problema de próstata desde hace 3 años
Alérgicos: negados
Inmunización: cartilla completa
COVID 3 dosis
*Sin reacciones
Transfusionales: negados
Ginecobstétricos:
Fecha/edad de la Menarca:
Fecha/edad de la Sexarca:
Fecha/edad de la Menopausia:
G P C A V
Anticonceptivos:
Características del embarazo (parto natural, preeclampsia, eclampsia, embarazo interrumpido):
Tóxicos:
Cigarrillo: A partir de los 30 años hasta la actualidad, fuma 5 por día. IPA=12.5
Traumáticos: negados
Hábitos: Asea y cambia solo
Diuresis (cuántas veces al día orina, aspecto, olor): Cada 2 hrs, poca micción, aspecto y olor normal
Catarsis (cuántas deposiciones al día, aspecto, olor): 1-2 veces al día, aspecto y olor normal
Sueño (Duerme bien, dificultad para conciliar el sueño, “Reparador - No reparador”) Insomnio, no
es reparador
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Esposa: viva
Hijos: vivos y sanos
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
Casa propia, cuenta con los servicios de agua potable, luz, drenaje, etc. El piso es de concreto
Cabeza y cuello: Cráneo normocefálico, sin lesiones en piel, con buena implantación del cabello.
Ambos sin lesiones o cicatrices visibles.
Sistema Nervioso: no refiere cambios del estado de ánimo, atención o expresión verbal, cambios en la
orientación, memoria, discernimiento o juicio; cefalea, mareos, vértigo, desvanecimientos, perdida del
estado de la vigilia; debilidad, parálisis, entumecimiento o pérdida de la sensibilidad; punzadas,
temblores u otros movimientos involuntarios, convulsiones.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Funciones cerebrales superiores: paciente en estado de vigilia, alerta.
Lenguaje oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de cálculo conservada, memoria a corto y
largo plazo parece mantenerse sin alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental.
Capaz de prestar atención en el interrogatorio, así como de concentrarse en el mismo. Se encuentra el
paciente integro, en estado de pasividad.
Sistema Cardiovascular: no presenta problemas cardiacos. sin ortopnea, dolor o malestar de tórax
Sistema Digestivo: Buena digestión con evacuación intestinal diaria, Niega dolor o malestar estomacal.
No refiere nauseas, pirosis, dolor con la defecación, dolor rectal, hemorroides, diarrea, estreñimiento
ni dolor abdominal.
Sistema Genitourinario: Sin disuria, hematuria, polaquiuria, poliuria, urgencia urinaria. No refiere dolor
reciente de flanco o renal, cólico ureteral, dolor suprapúbico. Poca micción, no refiere dolor o ardor
Sistema Osteomuscular: desgaste en rodillas
Sistema Endocrino: sin problemas tiroideos, no refiere intolerancia al frio o calor, sudoración excesiva,
exceso de sed o hambre, cambio en tamaño del calzado.
Sistema Tegumentario O Piel: Sin presencia de lesiones vasculares, ulceras o carcinomas. Tampoco
presenta presencia de parches púrpura actínica o queratosis actínicas
EXAMEN FÍSICO:
INSPECCIÓN GENERAL:
Paciente masculino que llega ambulante a la consulta con andadera, edad aparente a la cronológica.
Conformación integra del cuerpo completo. Buena relación y proporción física. Y simetría entre las
mitades longitudinales del cuerpo. Biotipo ectomorfo.
Tiene una actitud libremente escogida. Facie no característica
No presenta movimientos anormales ni de marcha
El paciente se encuentra consciente: Alerta se da cuenta de todo responde en forma adecuada y tiene
relación integra de sus tres esferas (tiempo, espacio y persona).
*Nariz: no refiere alteración del olfato o problemas con senos paranasales, resfríos frecuentes,
obstrucción nasal, secreción o prurito, alergia estacional, epistaxis o problemas sinusales.
Mucosa rosada, tabique en línea media. Sin hipersensibilidad de los senos paranasales.
*Boca: dentadura completa, sin lesiones aparentes en la mucosa, buena higiene bucal por lo que no
hay caries en dientes o encías inflamadas o con sangre. Niega alteraciones del gusto o dificultad
deglutoria. No refiere lengua dolorida, boca seca, faringitis frecuentes o ronquera.
Mucosa bucal rosada. Buena dentición. Lengua en línea media, faringe sin exudados
Cuello: Cilíndrico, sin adenomegalias palpables ni alteración aparente. No hay protuberancias, dolor o
rigidez
Flexible, tráquea en línea media. Istmo tiroideo palpable.
Tórax: Simétrico con desplazamiento adecuado. Pulmones resonantes. Murmullos vesiculares sin
ruidos adicionales. Diafragmas con descenso bilateral de 4 cm
Cardiovascular: Pulsos carotideos ascendentes enérgicos, sin soplos. R1 y R2 adecuados, sin R3 o R4.
No hay soplos diastólicos
Mamas: simétricas y lisas sin nódulos, masas o tumoraciones. Pezones sin secreción
Tegumento: Piel tibia, uñas sin acropaquía ni cianosis. Pelo fino en coronilla
Piel de la cara rosácea, hematoma en brazo derecho
Cicatriz antigua por cirugía de colecistectomía
IMAGENOLOGÍA Y PARACLÍNICOS
ECG
DIAGNOSTICO
Hiperplasia prostática benigna
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Estenosis uretral