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Código: FO-M2-P14-
002
Recibo a satisfacción para disposición de Versión: 1
material estéril en predios privados.

Fecha de aprobación:
03-03-2021

CONTRATO No.: ________________________________________________________________

OBJETO: ______________________________________________________________________

Por medio de la presente, me permito recibir a satisfacción el lote de mi propiedad autorizado

previamente para ser utilizado como zona de disposición de material estéril al Departamento de
Antioquia través de la Secretaría de Infraestructura Física o a su representante o contratista que
ejecuta el contrato (incluir el nombre del contratista de obra o quien realiza la intervención), el cual
se ubica en la
abscisa______________________Vía_______________________________________________V
ereda_______________________________Municipio__________________________________
No. matrícula inmobiliaria__________________________________________________________

El Departamento a través de la Secretaría de Infraestructura Física o su representante o

contratista, realiza entrega del lote utilizado en las condiciones descritas a continuación y sin
ocasionar perjuicios a la propiedad privada:
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Para constancia se firma la presente acta de entrega en la fecha __________________________

Nombre del propietario:__________________________________________________________

Firma:_________________________________________

C.C:____________________ De: ___________________Teléfono:________________________

Nombre representante Interventoría:

______________________________________________________________________________

Firma:________________________C.C:___________________De:_______________________

Nombre representante Departamento Contratista:

____________________________________________________________________________

Firma:________________________C.C:___________________De:_______________________
. Código: FO-M2-P14-
002
Recibo a satisfacción para disposición de Versión: 1
material estéril en predios privados.

Fecha de aprobación:
03-03-2021