FECHA EMISIÓN: __________________ FECHA RECEPCION: ___________________

SOLICITUD DE BENEFICIO
Los documentos adjuntos a esta solicitud de beneficios, serán revisados por personal del Servicio de Bienestar antes de ser ingresados
al Sistema de pago; revisión en la cual se coteja cada uno de los documentos presentados, a fin de que cumplan con los requisitos
estipulados por nuestro organismo contralor SUSESO. En caso de no estar correcto, se omita algún dato o antecedente, sus
documentos serán devueltos en sobre cerrado al encargado de Bienestar de su establecimiento, quien es el responsable de entregarlo
al remitente antes de 15 días.

_________________________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

______________________________ FONASA ISAPRE ________________________

R. U. T. TELEFONO PARTICULAR

_____________________________ _____________________________ ________________________

ESTABLECIMIENTO UNIDAD EN LA QUE TRABAJA ANEXO INSTITUCIONAL

MAIL PARTICULAR______________________________________________________ TOTAL DCTO. ENTREGADOS

_______________________________

FIRMA AFILIADO

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TALON PARA EL BENEFICIARIO

NOMBRE: _______________________________________________________________________
FECHA: _____________________________ TOTAL DOCUMENTOS RECIBIDOS RECIBE BIENESTAR_____________________

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FECHA EMISIÓN: __________________ FECHA RECEPCION: ___________________

SOLICITUD DE BENEFICIO
Los documentos adjuntos a esta solicitud de beneficios, serán revisados por personal del Servicio de Bienestar antes de ser ingresados
al Sistema de pago; revisión en la cual se coteja cada uno de los documentos presentados, a fin de que cumplan con los requisitos
estipulados por nuestro organismo contralor SUSESO. En caso de no estar correcto, se omita algún dato o antecedente, sus
documentos serán devueltos en sobre cerrado al encargado de Bienestar de su establecimiento, quien es el responsable de entregarlo
al remitente antes de 15 días.

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APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

______________________________ FONASA ISAPRE ________________________

R. U. T. TELEFONO PARTICULAR

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ESTABLECIMIENTO UNIDAD EN LA QUE TRABAJA ANEXO INSTITUCIONAL

MAIL PARTICULAR____________________________________________________ TOTAL DCTO. ENTREGADOS

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FIRMA AFILIADO
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TALON PARA EL BENEFICIARIO
NOMBRE: _______________________________________________________________________
FECHA: _____________________________ TOTAL DOCUMENTOS RECIBIDOS RECIBE BIENESTAR__________________