ANEXO.

1 FORMATO PERMISOS DE TRABAJO

Sección 1. Permiso de Trabajo

Nombre del Permiso de Trabajo: Espacios Confinados CODIGO: P306PO07 REV: 9

REGISTRO DE REVISION Y
SOLNO000003473
APROBACION E-WORK
Valido Hasta:
Elaborado: Año Mes Día
(Fin de la tarea) Día: Mes: Año: Hora:

Unidad de Negocio: Lugar donde se realiza la tarea:

Titular del Permiso de Trabajo: Actividad a realizar:

Empresa que realiza la tarea: Nombre del Vigía

Este permiso tiene una vigencia de 8 días. Puede ser cancelado en cualquier momento por el incumplimiento de los estándares de seguridad o revaluado cuando las condiciones
de riesgos asociados a la tarea en el espacio confinado cambian.

Sección 2. Requisitos Personas

DESCRIPCIÓN SI NO N/A
1 ¿Las personas que van a realizar el trabajo cuentan con el entrenamiento en espacio confinado?
¿Se divulgó las reglas de oro para trabajos en espacio confinados a todo el personal involucrado?.
2 ¿Todo el personal involucrado respondió el siguiente checklist AUTO DECLARACIÓN DE APTITUD ?

AUTO DECLARACIÓN DE APTITUD TURNO DIA TURNO TARDE TURNO NOCHE

ÍTEM
PARA REALIZAR TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS. SI NO SI NO SI NO
1 ¿Actualmente sufre de enfermedades del corazón?
2 ¿Actualmente tiene dificultad para respirar?
3 ¿Actualmente sufre de diabetes?
4 ¿Actualmente sufre de epilepsia?
5 ¿Actualmente sufre de defectos del sistema nervioso?
6 ¿Actualmente sufre de problemas de audición?
7 ¿actualmente tiene problemas de capacidad visual que le limiten en el trabajo ?
8 ¿Actualmente TOMA medicamentos para la presión arterial alta / baja?
9 ¿Está tomando medicamentos que pueden causar somnolencia?
10 ¿Sabe usted de cualquier otra razón que impida su aptitud para trabajar en espacio confiado?

Si su respuesta es SI a cualquiera de las preguntas anteriores, escriba su nombre y firma en la siguiente tabla. Usted NO debe realizar trabajos
en espacios confinados hasta que haya consultado a un médico o enfermero profesional para más información.
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
1 4
2 5
3 6

Sección 3. Requisitos Pruebas de gases / Temperaturas / Otros

¿Se autoriza la entrada al
WBGT - T.Globo Tiempo de espacio confinado? Nombre del
Hora CO O2 % LEL Recomendaciones
°C °C rotación Higienista
SI NO

Nombre Higienista: Firma Higienista: Identificacion del Equipo #

Sección 4. Requisitos Procedimientos / Equipos / Herramientas

DESCRIPCIÓN SI NO N/A
1 ¿Se aislaron y bloquearon correctamente todas las fuentes de energía, tuberías o ductos que involucran algún riesgo?

2 ¿Se cuentan con un medio de comunicación entre la persona que esta dentro del espacio confinado y el vigía?

3 ¿Se cuenta con un medio de ventilación forzada para la circulación del aire dentro del espacio confinado?

4 ¿Los equipos y herramientas a utilizar se encuentran inspeccionados y certificados? (realizar inspección)

5 ¿Se ubicaron los equipos de soldadura, transformadores y cilindros de gases fuera del espacio confinado y se verificó que esten libres de fugas?.

P03333FA
6 2021-02-25
¿Los equipos eléctricos que se utilizarán en la tarea se encuentran en buen estado, con puesta a tierra y cables en optimas condiciones? REV. 2
 ANEXO. 1 FORMATO PERMISOS DE TRABAJO

7 ¿Cumple con los controles establecidos en la señalización del espacio confinado?

8 ¿Se conoce el(los) material(es) que contiene el espacio confinado y si estos son o no materiales peligrosos?

P03333FA 2021-02-25 REV. 2

 ANEXO. 1 FORMATO PERMISOS DE TRABAJO

Sección 5. Requisitos de atención a Emergencias

DESCRIPCIÓN SI NO N/A
¿Se establecio y se entendio el plan de evacuación y rescate en caso de emergencia en espacio confinado? (Anexar Plan de evacuación y rescate en caso de emergencia
1 en espacio confinado)

2 ¿Se socializó con todo el personal del frente de trabajo el procedimiento para comunicar una emergenci

3 ¿Se verificó en el frente de trabajo las rutas de evacuación, punto de encuentro, coordinadores de evacuación y método de rescate?

Sección 6. Usuario de Permisos de Trabajo

He leido, entendido y he cumplido con todas los requerimientos establecidos en este Permiso de Trabajo
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA

Sección 6.1 Evaluación de Trabajos en Simultáneo SI NO NA

Se están realizando trabajos simultáneos en las áreas contiguas que pongan en riesgo el personal aplicado a este permiso de trabajo?

1 Describa el trabajo simultaneo que se esta realizando.

Si la respuesta es si, se evaluó con el otro frente de trabajo la necesidad de suspender la actividad por alguno de los frentes?

2 Observaciones:

Se identificaron riesgos adicionales y se implementaron controles necesarios para poder realizar los trabajos de manera simultánea?

RIESGOS CONTROLES

COMPETENCIA MINIMA REQUERIDA

Norma Aislamiento

Norma Permisos

Regla de trabajo

ROL USUARIO: Persona que realiza el trabajo en espacios confinados.

en Espacios
Confinados
confinados

de Trabajo
Norma de
Espacios

TITULAR: Líder de la tarea o actividad a desarrollar (Supervisor o

Administrador de Trabajo).

Usuario X X APROBADOR: Persona responsable de verificar y autorizar en campo

X

mediante la firma de este permiso, el cumplimento de las condiciones

Titular X X de trabajo seguras.
X

Aprobador X
X

Sección 7. Aprobador Permisos de Trabajo

He comprobado totalmente que los controles requeridos se cumplen y apruebo el inicio del trabajo

Titular del Permiso de trabajo

Cédula Firma Fecha (DD/MM/AAAA) Hora
(Minimo Supervisor ó Administrador de Trabajo)

P03333FA Nombre Aprobador del Permiso 2021-02-25 REV. 2

Cédula Firma Fecha (DD/MM/AAAA) Hora
(Minimo Supervisor ó Administrador de Trabajo)
 ANEXO. 1 FORMATO PERMISOS DE TRABAJO

P03333FA 2021-02-25 REV. 2

 ANEXO. 1 FORMATO PERMISOS DE TRABAJO

Otros Usuarios del Permiso de trabajo (Cambio de turno)

He leido, entendido y he cumplido con todas los requerimientos establecidos en este Permiso de Trabajo
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA
1

10

Aprobador Permisos de Trabajo (Cambio de turno)

He comprobado totalmente que los controles requeridos se cumplen y apruebo el inicio del trabajo

Titular del Permiso de trabajo

Cédula Firma Fecha (DD/MM/AAAA) Hora
(Minimo Supervisor ó Administrador de Trabajo)

Nombre Aprobador del Permiso

Cédula Firma Fecha (DD/MM/AAAA) Hora
(Minimo Supervisor ó Administrador de Trabajo)

P03333FA 2021-02-25 REV. 2