IDENTIFICACIÓN Tipo de documento Cédula de Ciudadanía Número de documento 1193110678

Nombre del Paciente: ANDRES FELIPE GARCIA ROMERO

Fecha de nacimiento 13/04/2002 Edad atención 6 AÑOS Edad actual 6 AÑOS

Sexo Masculino Estado civil Ocupación
Dirección de domicilio N/A Teléfono domicilio Lugar de residencia META
Acudiente Parentesco Teléfono acudiente
Acompañante Teléfono acompañante
Asegurador MEDISALUD Categoría A Tipo de vinculación RCT: Beneficiario
Episodio 51422458 Lugar de atención VILLAVICENCIO Cama
Fecha de la atención 04/02/2008 Hora de atención 08:52:41

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Estado de Ingreso: Vivo

Causa externa: Enfermedad general
Finalidad de la consulta: No Aplica
Motivo de consulta: " DOLOR ABDOMINAL”

Enfermedad actual:
PACIENTE DE 6 AÑOS DE EDAD ACOMPAÑADO DE LA MADRE, LA CUAL REFIERE QUE HACE 5 DIAS SIENTE DOLOR BAJO,
ACOMPAÑADO DE NAUSEAS Y VOMITO, NIEGA FIEBRE, NIEGA DOLOR AL TACTO ABDOMEN BLANDO EN PERFECTA CONDICIONES.

Antecedentes Personales

NINGUNO

Antecedentes
Hábitos
Cigarrillos x Años que Paquetes Dejo de Hace Cocino Por Responsable Identificación
Fecha Hora Fuma día fuma año fumar cuánto con leña cuanto
0:00 NO NO NO NO NO NO NO NO N/A N/A

Fecha: 04/02/2008 Hora: 14:53

Ingiere Alcohol: No Frecuencia:

Sustancias No
psicoactivas: NATHALIA MALDONADO
Responsable:
Documento de Identidad: 1120656789

Antecedentes

Fecha: 04/02/2008 Hora: 14:54

Patológicos NIEGA
Familiares NIEGA
Transfusionales NIEGA
Traumáticos NIEGA
Alérgicos NIEGA
Farmacológicos y conciliación m NIEGA
Quirúrgicos NIEGA
Inmunológicos VACUNAS COMPLETAS
Find Risk: 00
Responsable: NATHALIA MALDONADO
Documento de Identidad: 1120656789
Página: 1/4
IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente ANDRES FELIPE GARCIA ROMERO Tipo de documento Tarjeta de Identidad Número de documento 1193110678

Familiares NIEGA
Transfusionales NIEGA
Traumáticos NIEGA
Alérgicos NIEGA
Farmacológicos y conciliación m NIEGA
Quirúrgicos NIEGA
Patológicos NIEGA
Find Risk: 00
Responsable: NATHALIA

MALDONADO

Documento de Identidad: 1120656789

Revisión por Sistemas

Endocrinológico: NIEGA SÍNTOMAS

Órganos de los sentidos: NIEGA SÍNTOMAS
Cardiopulmonar: NIEGA SÍNTOMAS,
Gastrointestinal: NIEGA SÍNTOMAS
Genitourinario: NIEGA SÍNTOMAS
Osteomuscular: NIEGA SÍNTOMAS
Neurológico: NIEGA SÍNTOMAS
Piel y Faneras: NIEGA SÍNTOMAS
Otros: NIEGA SÍNTOMAS

Exam en Físico

Estado general: BUENO

Estado de conciencia: BUENO
Estado de hidratación: BUENO
Estado respiratorio: BUENO

Signos Vitales

Impreso por: SANDRA TORRES VEGA

Fecha y Hora de impresión: 24/02/2023 09:04:22
IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente ANDRES FELIPE GARCIA ROMERO Tipo de documento Tarjeta de Identidad Número de documento 1193110678

Temperatura 33 °C
Talla 160 cm
Presión arterial sistólica 110 mmHg
Presión arterial diastólica 70 mmHg
Frecuencia cardiaca 80 LTD
Frecuencia respiratoria 20 Rmin
Peso 35 KG
Índice de masa corporal 10,3125 kg/m2
Superficie corporal 1,51408 m2
Presión arterial media 83,33333 mmHg

Hallazgos

Cabeza: NORMAL
Ojos: NORMAL
Otorrinolaringología: NORMAL.
Boca: NORMAL MUCOSA ORAL HUMEDA.
Cuello: NORMAL MOVIL SIN MASAS.
Tórax: NORMAL.
Cardio-respiratorio: NORMAL CARDIACO RITMICO NO SOPLOS, CONSERVADO,

Abdomen: NORMAL BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO MASAS.

Genitourinario: NO SE EXPLORA.
Osteomuscular: NORMAL NO EDEMAS, PULSOS Y PERFUSION DISTAL NORMALES
Sist. Nervioso central: NORMAL
Examen mental: NORMAL

Piel y faneras: NORMAL

Otros hallazgos: NO

Responsable: NATHALIA MALDONADO

Documento de Identidad: 1120656789
Especialidad: MEDICINA GENERAL

Diagnósticos

Código Descripción Diagnóstico Clase Diagnóstico Confirmación Tipo de Diagnóstico Responsable

Diagnóstico Diagnóstico Principal
Examen del estado Impresión DOLOR
R10.4 Diag. Principal SI NATHALIA
Diagnostica ABDOMINAL
MALDONADO

Tipo de Evolución: Manejo Ambulatorio

Uso de Oxigeno: NO
Descripción:

Impreso por: SANDRA TORRES VEGA

Fecha y Hora de impresión: 24/02/2023 09:04:22
IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente ANDRES FELIPE GARCIA ROMERO Tipo de documento Tarjeta de Identidad Número de documento 1193110678

PACIENTE DE 6 AÑOS LA CUAL ASISTE A CONSULTA EN COMPAÑÍA DE LA MADRE POR DOLOR ABDOMINAL (NORMAL) SE REALIZA LA
DEBIA ASEPXIA Y ANTISEPXIA PARA LA REALIZACION DE LA PALPACION ABDOMINAL ABDOMEN BLANDO NIEGA DOLOR.
Responsable: NATHALIA MALDONADO
Documento de Identidad: 1120656789
Especialidad: MEDICINA GENERAL

Órdenes de Medicamentos

Descripción de la Unidad Fecha del Motivo del

Código Responsable Especialidad Prioridad organizativa de Estatus
prestación estatus estatus
solicitud
N02BE01 ACETAMINOFEN NATHALIA MEDICINA No Prioritaria
500 MG CADA 8 MALDONAD GENERAL
HORAS VIA ORAL O

Justificación: S/S

Impreso por: SANDRA TORRES VEGA

Fecha y Hora de impresión: 24/02/2023 09:04:22