UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
CURSO: SEMIOLOGIA II

HISTORIA CLINICA
PRÁCTICA NO. 2
DATOS GENERALES
NOMBRE: CMLA SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 8/11/1979 EDAD: 42 años
ESTADO CIVIL: Casado RELIGIÓN: Católico
PROCEDENCIA: Huehuetenango RESIDENCIA: Huehuetenango
PROFESION: Administrador OCUPACIÓN:
Trabajador de la Salud pública
ETNIA: Ladina RAZA:--------
ESCOLARIDAD: Universitario ALFABETO O ANALFABETO:Alfabeto
TELÉFONO:32905489
NOMBRE DEL FAMILIAR O PERSONA QUE DA LA INFORMACIÓN:

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor precordial de dos días de evolución.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que inicio

con dolor precordial de moderada intensidad, que aparecía al
esfuerzo físico y que se aliviaba con reposo, después de dos
días de evolución el dolor se intensificó por lo cual acudió al
cuerpo de guardia del Hospital Universitario Manuel Ascunce
Domenech.
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CURSO: SEMIOLOGIA II

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

FAMILIARES: No refiere.

MÉDICOS: Hipertensión arterial (HTA) controlada con

hidroclorotiazida 25 mg diario y enalapril 20 mg.

QUIRÚRGICOS: No refiere

TRAUMÁTICOS: No refiere

ALÉRGICOS: No refiere

GINECO-OBSTÉTRICOS:--------------------
VICIOS O MANIAS: No refiere

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES:

PERIODO PRENATAL:________________________________________

PERIODO NATAL:____________________________________________

PERIODO POSTNATAL: _______________________________________

CRECIMIENTO Y DESARROLLO: _________________________________

INMUNIZACIONES:
Hepatitis B: a los 16 años
Rubeola: A los 8 años
Parotiditis: A los 8 años
Sarampión: A los 10 años
Neumococo: A los 8 años
Influenza: A los 21 años

ALIMENTACION: Paciente refiere que come 3 tiempos de comida

al día en horarios no establecidos incluyendo refacciones,
Consume comida callejera 2 veces a la semana

HABITOS: Micción: 4 veces al día

Defecación: 4 veces al día
Sueño: 7 a 8 horas diarias
Actividad sexual: Activa
Actividad física: No práctica deportes.

MENARQUIA: -------------------
CICLOS MENSTRUALES: -----------------

ULTIMA MENSTRUACION: ---------------------_

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CURSO: SEMIOLOGIA II
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS:--------------------

GESTACIONES: ------ PARTOS:--------- HIJOS VIVOS:-----

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CURSO: SEMIOLOGIA II
REVISION POR SISTEMAS:

CONDUCTA: Normal.

PIEL Y FANERAS: No refiere lesiones, ni prurito

CABEZA: N/R

OJOS: No refiere visión borrosa.

OÍDOS: No refiere otalgia.

NARIZ: No refiere epistaxis, congestión nasal.

BOCA: No refiere adinofagia, ni lesiones bucales.

GARGANTA: N/R

CUELLO: No refiere masas ni adenopatías.

MAMAS: No refiere dolor.

S. LINFÁTICO: No refiere adenopatías

S. RESPIRATORIO: No refiere tos, ni disnea.

S. CARDIOVASCULAR: Dolor precordial

S. DIGESTIVO: No refiere dolor abdominal ni diarrea.

S. GENITO-URINARIO: No refiere disuria, micción noromal.

S. ENDOCRINO: No refiere cambios de temperatura, ni crecimiento

tiroideo.

S. MÚSCULO ESQUELÉTICO: No refiere dolores articulares,

movilidad normal.

S. NERVIOSO: No refiere Cefaleas, ni parestesias.

PERFIL SOCIAL: Refiere que vive en la zona 5 de Huehuetenango.

Cuenta con casa propia con 5 habitaciones para dormir, su hogar
está constituido por su esposa y sus cuatro hijos, refiere que
tiene cocina, un comedor, un jardín piscina y dos mascotas,
refiere que tiene una buena relación con cada uno de los
integrantes de su familia y cuenta con servicios básicos para
el hogar. Tiene un ingreso aconomico de Q.7000.00
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EXAMEN FÍSICO:
PESO: 190 lb TALLA: 1.70m

INDICE DE MASA CORPORAL: 29.9

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA (NIÑOS): _____________

Temperatura: 37°C

P/A: Brazo derecho y posición: 160-100 mm de mercurio

P/A: Brazo izquierdo y posición: 160-100 mm de mercurio

Frecuencia Cardiaca: 80 latidos por minuto

Frecuencia Pulso: 80 puls/min

Frecuencia respiratoria: 18 por minuto.

INSPECCIÓN GENERAL: Buenas condiciones generales y

nutricionales.

PIEL Y FANERAS: Normo térmico.

CABEZA: Normocefalo, sin presencia de tumoraciones, con cabello

oscuro bien implantado.

OJOS: Pupilas isocorifas fotoreactivas.

OÍDOS: Conductos auditivos normales, pabellones auriculares

alineados, tímpanos normales.
NARIZ: Tabique nasal central,

OROFARINGE: Pilares amigdalinos normales.

CUELLO: Móvil sin masas.

TÓRAX: Simétrico expandible, pulmones murmullo vesicular

normal, corazón rítmico sin soplos.

_______________________________________________________

ABDOMEN: Abdomen blando depresible, no viseromegalia

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REGIÓN LUMBAR: Simétrica no masas.
______________

EXTREMIDADES: Moviles, simétricas, no edemas.

NEUROLÓGICO: COTEP, reflejos osteotendinosos normales,

sensibilidad normal, fuerza muscular normal.

Cardiovascular: Área cardíaca normal, latido de la punta no

visible ni palpable, pulsos periféricos normales, presión
arterial de 160-100 mm de mercurio. Ruidos cardíacos rítmicos
de buen tono, no soplos, primer y segundo ruidos cardíacos
normales, no hay tercer ni cuarto ruido.
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LISTA DE PROBLEMAS

No.1 Dolor precordial

No.2 Presión arterial 160-100 mmHg
No.3 Sobrepeso

FECHA: 16/09/2021
MÉDICO: Adrián César Palacios Lopez
HORA: 17:00

Datos objetivos:
Temperatura: 37°c
P/A brazo izquierdo: 160-100 mmHg
P/A brazo derecho: 160-100 mmHg
Índice de masa corporal: 29.9 (Sobre peso)

El diagnostico mas probable, Hipertensión arterial más angina

hipertensiva, ya que el examen físico muestra que la presión
arterial esta elevada (160-100 mmHg) y no se encuentra otra
causa que pueda estar provocando el dolor precordial.

Plan diagnóstico:
Diagnóstico diferencial
1. Infarto agudo de miocardio
2. Angina de pecho
3. Pericarditis.
4. Pleuritis.
5. Embolia pulmonar.

Nuevos datos:
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Exámenes de laboratorio
Hemoglobina: 13,6 g x L. Leucograma: 6 x 10 9 L. Neutrófilos:
55 %. Linfocitos: 30 %. Monocitos: 5 %. Eosinófilos: 2 %.
Conteo de plaquetas: 155 x 10 9 l.
Glucemia: 3,7 mmol- L. Creatinina: 87 mmol x L. Colesterol: 6,5
mmol x L. Triglicéridos 2,6 mmol x L.
Prueba de esfuerzo se realiza en estera. Protocolo de Bruce
modificado. Llega a la frecuencia sub máxima programada sin
síntomas, respuesta hipertensiva normal, no hay alteraciones
del segmento ST-T, doble producto en límites normales.
Rx tórax: normal.
Electrocardiograma: necrosis de la pared inferior.
Ecocardiografía: hipocinesia de la pared inferior, fracción de
eyección, 45 %. Válvulas normo funcionantes, no masas, no
derrames. Cavidades cardíacas de tamaño normal.

Plan terapéutico
Actividad: Evitar el sedentarismo.

Dieta: Frutas y verduras, carne blancas, nada de grasas, evitar

el exceso de sal, bebidas carbonatadas.
Medicamentos: Bisoprolol 5 mg cada 24 hrs rosuvastatina 40mg
cada 24 hrs clopridrogel 75mg cada 24 hrs espironolactona 25 mg
diario ibesartan 150mg cada 24 hr

Controles específicos: monitoreo cada 2 horas

Otras terapias:
Hacer respiraciones profundas durante 10 minutos cada 3 horas,
con ejercicio moderado.

Plan educacional:
Se le explico al paciente la importancia de realizar los
estudios, al igual del uso de los medicamentos con sus dosis
específicas y tener una rutina sana evitando el sedentarismo y
alimentos no sanos.
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