HISTORIA CLINICA PEDIATRICA AMBULATORIA

FOLIO 148 FECHA DE IMPRESION miércoles, 22 de junio de 2022 HOJA 1/4

DATOS DEL PACIENTE

Identificación: 1080709127 Numero de carpeta: 1080709127
Nombre del paciente: THIAGO JOEL SILVA RIASCOS
Edad Actual 0 Años / 8 Meses / 29 Días Sexo Masculino

DATOS DE LA ATENCION
Ingreso 1130352 Fecha Ingreso 21/06/2022 3:08:00 p. m. Fecha Evolucion: 22/06/2022 8:37
Cama Servicio 731108 - CONSULTA ESPECIAL NEONATOLOGÍA
ENTIDAD EMSSANAR SAS REGIMEN SUBSIDIADO REGIMEN Regimen_Simplificado
Nombre de la Madre: JEIMMY - B/ POPULAR Edad: 18 Ocupacion: EST. ASISTENCIA EN ADM.
Nombre del acompañante: Parentesco: Edad:
Motivo de Consulta / Enfermedad Actual:
MC: CONTROL SEGUIMENTO ALTO RIESGO
* ASFIXIA PERINATAL
* VIGLANCIA ALTO RIESGO PCI
ENFERMEDAD ACTUAL: NO REFIRE NOVEDAD. NACIDO EN LA INSTITUCION
REVISION POR SISTEMAS: NO REFIRE

ANTECEDENTES PERSONALES
PERINATALES: PARTO CESAREA X PARTO PROLONGADO
PATOLOGICOS: ASFIXIA
MEDICAMENTOS: NO
ESCOLARIDAD: NO
ALERGIAS: NO, QUIRURGICOS: NO, TOXICOS: NO, TRAUMATICOS: NO
COLECHO: 3

ANTECEDENTES FAMILIARES: ASMA, RINITIS, SINUSITIS, HIPERTENSION, DIABETES, CANCER, PSIQUIATRICAS, CARDIOVASCULARES, TUBERCULOOSIS,
INFECCIONES, SIDA, CONVULSIONES, NIEGA.
OTRAS: NO REFIERE.

A LOS NIÑOS SEGUN EL ARTICULO 11 DEL DECRETO 806 DEL 30 E ABRIL DE 1998, PUEDEN ACCEDER DIRECTAMENTE AL PEDIATRA, SIN QUE TENGA QUE
SER VISTO PRIMERO POR MEDICO GENERAL. REMISIONES, LAS URGENCIAS Y PEDIATRIA.
A LOS NIÑOS DEBEN EVALUARLOS PROFESIONLAES CORRESPONDIENTES A SUS EDAD
Antecedente Maternos / Perinatales: G 1 P 0 C 1 V 1 A 0 CPN Edad Corregida
Embarazo: Unico Multiple Parto: Vaginal Cesarea Inducido
Peso al nacer: 3810 gr Talla al nacer: cm P. Cefa. al nacer: cm E. Gest. 39 sem Hemocl. A + TSH 6.42
Peso actual: 8,64 gr Talla: 70 cm PC 43 cm FC 135 /min FR 37 /min IMC 18 T° 36.6
Verificar si el Niño esta Enfermo? NO Tiene el niño Diarrea? NO Enfermedad grave
Puede beber o tomar el Pecho? SI Desde cuando? Dias
Infeccion local
Ha tenido Vomito? NO Hay sangre en las heces? NO
Vomita todo? NO Signos de buen agarre? SI
No tiene enfermedad grave ni
Tiene Tos? NO Succion efectiva? SI infeccion local
Tiene dificultad para respirar? NO Utiliza chupo? NO
Ha tenido fiebre? NO Dolor de oido? NO Deshidratacion
Cuadro gripal ultimos tres (3) dias? NO Dolor de garganta? NO
No Deshidratacion
Ha tenido convulsiones? NO Apetito: NORMAL
Ha tenido hipotermia? NO Malformaciones congenitas:
D. Prolongada
Desnutricion? NO NO
Anemia? NO Cuales: Diarrea con sangre
VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRACTICAS DE ALIMENTACION
Tiene alguna dificultad para alimentarse? NO Si es < 7 dias : Perdida peso : %
Ha dejado de comer? NO Tendencia peso:

Medico Tratante: VELASQUEZ GUERRERO JOHN LENNYN

Registro Profesional: 86467-03 Esp. PEDIATRIA

CODIGO: FRHCD-0 VERSION: 2.0 30 DE JUNIO 2017

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.
NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
Direccion: Calle 22 No. 7-93 Parque Bolivar - email: hudn@hosdenar.gov.co

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

Desde cuando? Dias Zoocontactos? NO
Se alimenta con leche materna exclusiva? SI Alergias? NO
Recibe otra leche, otro alimento o bebidas? NO Combe? NO
Que utilizo para alimentarlo? EVALUE TEC. DE LACT. MATERNA NORMAL
VERIFICAR SI TIENE MALTRATO?
Recibe su propia porcion? NO FISICO: NO SEXUAL: NO EMOCIONAL: NO
Peso / Edad Conductas del Riesgo:
Peso / Talla
Verificar el esquema de vacunacion: PAI AL DIA Proxima dosis: 12 MESES

Medico Tratante: VELASQUEZ GUERRERO JOHN LENNYN

Registro Profesional: 86467-03 Esp. PEDIATRIA

CODIGO: FRHCD-0 VERSION: 2.0 30 DE JUNIO 2017

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.
NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
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LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

EXAMEN FISICO
CABEZA: NORMAL Observaciones: ZONAD E SUTURRAS CRENO SE PERSIBEN CON CALBALGAMENTO, E CIERR4E Y FONTENELA
ENC IERRO.
ORL / SENTIDOS: NORMAL Observaciones:
CUELLO: NORMAL Observaciones:
TORAX: NORMAL Observaciones:
PULMONAR: NORMAL Observaciones:
CARDIOVASCULAR: NORMAL Observaciones:
ABDOMEN: NORMAL Observaciones:
GENITOURINARIO: NORMAL Observaciones:
OSTEOMUSCULAR: ANORMAL Observaciones: AUMENTO LEVE DEL TONO. FOSA SACRA. MOVIIDAD EXTREMIDADES INFERIRES NORMAL,
AUN REALIZA AGARRE PLANTAR Y MANOS EN SUPINO EN PUÑLO. TONO AXIAL DISMINUIDO
LEVE
NEUROLOGICO: NORMAL Observaciones:
PIEL Y FANERAS: NORMAL Observaciones:
VERIFICAR LA SALUD BUCAL
ASEO BUCAL ENCIAS
Evaluación Psicodesarrollo
ACEPTABLE A LA EDAD
ANALISIS:
ATARSO DEL NEURODESARROLLO,RIESGOS SALUD VISUAL, AUDITIVA. POR ANTECENDETE DE ASFIXIA AL NACER. ASCIDOSIS METABOLICA
CON HIPERLACTATEMIA. CON PROBLEMAS RELACIONADOS CONATENCIN EN SALUD. BANDERAS ROJAS PARA HITOS DEL DESARROLLO. CON
RIESGO DE PCI EN MARCHA. SE INFORMA A LA MADRE. MENOR CON POSIBILIDAD DE NECESIDADD E NEAS EN EL
FUTURO.ECOTRASNFONTANELAR: NORMAL EPICRISIS ECOCARDIOGRAMA: HTA + DSIFUNCION MIOCARDICA. OXIGENO DEPENDIENTE
HASTA EL MES DE VIDA OFTALMOLOGIA: SIN EVIDENCIA DE LESION EPICRISISNEUROPEDIATRIA: EEG ANORMAL ANTERIOR 24/01/2022 EEG
NORMAL CEHANI DR. BENAVIDES06/2022 PEA NORMAL BILATERAL. CONTROL EN UN AÑO.. PTE CITA CONTROL AUMENTO DEL TONO, PC
LIMITE.
PLAN DE MANEJO:
SEGUIMETNO PEDIATRIA DE ALTO RIESGO
ALIMENTACION:
LM EXC + COMPEMENTARIAABLACTACION: 1, CREMAS DE VERDURAS : SIN SAL, SIN CONDIMENTOS, CONSISTENCIAS ESPESAS. PUEDEN SER
EN AGUA O AYUDARSE CON UNA FORMULA ETAPA 2.2, FRUTOS DULCES MANZANA, PERA, GUAYABA, MANGO, PAPAYA, GRANADILLA, UVAS,
MANGO, PAPAYA (COMPOTAS – CASERAS) NO AZUCAR. NO DAR JUGOS3. PAPILLAS DE CEREAL: CEREAL DE ARROZ O QUINUA. LAS PUED
PREPARAR EN LA MISMA LECHE MATERNA O FORMULA ETAPA 2. QUE QUEDEN ESPESAS.4, CARNES: POLLO – RES – CERDO – BORREGO. NO
INICIAR CON PESCADO. CARNE MAGRA.5, AGUA.HUEVO: INICIAR 2 – 3 SEMANAS EDSPUES DE INCIADO LAS CARNES. SOLO LA YEMA X 2 A 3
SEMANS. SI LE CAE BIEN. PROGRESAR AL HUEVO ENTREO. AL INCIO EL HUEVO DEBE SER DURO O FRITO.HUEVO BALNDO COCINADO
NO.PUEDE APOYARSE CON UNA FORMULA DE SEGUIMENTO ETAPA 2, ARA PREPARAR ALIMENTOS. LA UNICA LECHE QUE VA SOLA ES LA DEL
SENO AMTERNO.SIEMPRE EVITAR EL USO DE AZUCAR
TERAPEUTICA:
TERAPIAS ND: INDICADAS REPORTES CON EVOLCUION SATISFACTORIA PEO NO LOGRA HITOS EL DESARROLLO, FONOADUIOLOGIA LOGRA
HITOS. FISICA Y OCUPACINAL. CONTINAU X 6 MESES. 2 X SEMANA
MEDICAMENTOS:
NO
INTERCONSULTAS:
OFTALMOLOGIA PENDIETNE AUTORIZADA POR SU EPS EN FUNDONAR. NO HA SIDO EVALAUDO DESPUES DEL ALTA EN EL AMBULATORIO.
PROBLEMAS RELACIONADOS CONA TENCION EN SALUD
PUERICULTURA:
RECOMENDACIONES DE CUIDADOS PARA LA EDAD Y LA ENFERMEDAD.ACTIVIDAES PARA LA EDAD, LOGROS Y METAS SOBRE LAS CUALES
TRABAJAR EN LAS DIFERENTES AREAS DE MOTRICIDAD GRUESA, FINA, LENGUAJE Y SOCIAL.EL BEBE SIEMPRE DEBE DORMIR BOCA ARRIBA.
ASI USTED EVITA EL SINDROME DE MUERTE SUBITA DEL LACTANTE. TENER EL AMBIENTE LIBRE DE HUMO, Y OLORES FUERTES. NO USAR
COBIJAS ABULLONADAS O COLCHONES DONDE EL BEBE QUEDE HUNDIDO.
SIGNOS DE ALARMA:
CONSULTAR INMEDIATAMENTE SI VE O CREE QUE SU NIÑOSE ENCUENTRA MAL AL PUESTO DE SALUD MAS CERCANO. SIGNOS DE LARMA: SI
NO PUEDE COMER, TOMAR LIQUIDOS, FIEBRE QUE NO MEJORA CON EL MEDICAMENTO, SE COLOCA MORADO, RESPIRA MAL O PRESENTA
CONVULSION.TENER CUIDADO CON EL USO DE CADENAS Y MANILLAS, MONEDAS U OBJETOS PEQUEÑOS, SE PUEDEN ROMPER Y EL BEBE SE
LAS PUEDE COMER O ATRAGANTAR. NO LAS USE. Y VIGILE A SU NIÑO CUANDO LAS ESTE MANIPULANDO. EVITE ACCIDENTES QUE SON

Medico Tratante: VELASQUEZ GUERRERO JOHN LENNYN

Registro Profesional: 86467-03 Esp. PEDIATRIA

CODIGO: FRHCD-0 VERSION: 2.0 30 DE JUNIO 2017

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.
NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
Direccion: Calle 22 No. 7-93 Parque Bolivar - email: hudn@hosdenar.gov.co

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

PREVENIBLES.
PROXIMA CONSULTA:
CONTROL 3 MESES PEDIATRIA ALTO RIESGO
RECOMENDACIONES:
TRAER A LA PROXIMA CONSULTA EXAMENES, EPICRISIS Y VALORACINOES SOLICITADAS. SI EL NIÑO ESTUVO ENFERMO Y TOMARON
EXAMENSS TRERLOS A LA CONSULTA.PARA REPETICION DE FORMULAS VENCIDAS, LA RESPONSABILIDAD DE ESTOS EVNCIMIENTOS ES DEL
PACIENTE, EPS O IPS PRESTANTE. PARA REPETIR ORDENES EBE SACAR CITA.
Diagnósticos
Código Descripción Dx
Principal
P219 ASFIXIA DEL NACIMIENTO, NO ESPECIFICADA True

Observacion:
M533 TRASTORNOS SACROCOCCIGEOS, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE False

Observacion:
Z753 PROBLEMAS RELACIONADOS CON ATENCION DE SALUD NO DISPONIBLE O INACCESIBLE False

Observacion: ATRASO 8 MESES EN EVALUCION OFTALMOLOGICA CONRIESGO DE SALUD VISUAL

F83X TRASTORNOS ESPECIFICOS MIXTOS DEL DESARROLLO False

Observacion:
Indicaciones Médicas

Procedimientos No Quirúrgicos
Nombre Observaciones Cantidad
890383 - CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA HUDN ALTO RIESGO EN 3 MESES 1
931001 - TERAPIA FISICA INTEGRAL 2 X SEMANA X 6 MESES 48
938303 - TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAL 2 X SEMANA X 6 MESES 48
937000 - TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INTEGRAL SOD 2 X SEMANA X 6 MESES 48

Medico Tratante: VELASQUEZ GUERRERO JOHN LENNYN

Registro Profesional: 86467-03 Esp. PEDIATRIA

CODIGO: FRHCD-0 VERSION: 2.0 30 DE JUNIO 2017

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Direccion: Calle 22 No. 7-93 Parque Bolivar - email: hudn@hosdenar.gov.co

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]