IDENTIFICACIÓN COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

Nombre del Paciente KEVIN DAVID CABRALES ARCE Tipo de documentoCédula de CiudadaníaNúmero de documento 1006875457

Fecha de nacimiento 03/05/2001 20 Teléfono

Edad atención Estado civil años 9 meses Edad actual Ocupación
domicilio Parentesco 20 años 9 meses
Teléfono acompañante Categoría Lugar de residencia
SexoMasculino Teléfono acudiente
Lugar de atención
Dirección de domicilio Calle 15c No 7-12
Hora de atención META
Acudiente Acompañante

AseguradorFAMI CONTRIBUTIVO CAPITA VILLAV A Tipo de vinculación RCT: Benef iciario

Episodio51429058 CM VILLAVICENCIO 08:52:41
Cama
Fecha de la atención04/02/2021

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Estado de Ingreso: Vivo

Causa externa: Enfermedad general
Finalidad de la consulta: No Aplica
Motivo de consulta: "vengo para una consulta general”

Enferm edad actual:

SIGUIENDO EL PROTOCOLO DEL MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA E INSTITUCIONAL, POR ACTUAL PANDEMIA SARS COVID 19 PARA
REALIZAR LA ATENCION MÉDICA SE REALIZA LAVADO DE MANOS EN LOS 5 MOMENTOS. USO DE EPP: MASCARILLA QX, TRAJE
QUIRURGICO, BATA DE DOTACION, VISOR, GUANTES PARA REALIZAR EXAMEN FISICO. PACINETE DE 19 AÑOS, ASISTE SOLO,
OCUPACION: MECANICO DE MOTOS. CON SULTA GENERAL.

Antecedentes Personales
Antecedentes
Hábitos

Cigarrillos x Años que Paquetes Dejo de Hace Cocino Por Responsable Identif icación
Fecha Hora Fuma día f uma año f umar cuánto con leña cuanto
0:00

Fecha: 28/11/2019 Hora: 14:53

Ingiere Alcohol: No Frecuencia:

Sustancias psicoactiva:
Responsable: No
MONTENEGRO, JANNETH
Documento de Identidad: 1121853155

Antecedentes

Fecha: 28/11/2019 Hora: 14:54

Patológicos NIEGA
Familiares NIEGA
Transfusionales NIEGA
Traumáticos NIEGA
Alérgicos NIEGA
Farmacológicos y conciliación m NIEGA
Quirúrgicos

NIEGA
Inmunológicos VACUNAS COMPLETAS
Find Risk: 00
Responsable: MONTENEGRO, JANNETH
Documento de Identidad: 1121853155

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Impreso por: WENDY YESENIA REY VARGAS
Fecha y Hora de impresión: 24/01/2022
09:04:22

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 IDENTIFICACI

Nombre del paciente KEVIN DAVID CABRALES Tipo de Cédula de Ciudadania Número de documento

Familiares NIEGA
Transfusionales NIEGA
Traumáticos NIEGA
Alérgicos NIEGA
Farmacológicos y conciliación m NIEGA
Quirúrgicos

NIEGA
Patológicos NIEGA
Find Risk: 00
Responsable: PEÑA, DIEGO
Documento de Identidad: 1121881361

Revisión por Sistemas

Endocrinológico: NIEGA SÍNTOMAS

Órganos de los sentidos: NIEGA SÍNTOMAS
Cardiopulmonar: NIEGA SÍNTOMAS,
Gastrointestinal: NIEGA SÍNTOMAS
Genitourinario: NIEGA SÍNTOMAS
Osteomuscular: NIEGA SÍNTOMAS
Neurológico: NIEGA SÍNTOMAS
Piel y Faneras: NIEGA SÍNTOMAS
Otros: NIEGA SÍNTOMAS

Exam en Físico

Estado general: BUENO

Estado de conciencia: BUENO
Estado de hidratación: BUENO
Estado respiratorio: BUENO

Signos Vitales

Impreso por: WENDY YESENIA REY VARGAS

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Nombre del paciente KEVIN DAVID CABRALES Tipo de Cédula de Ciudadania Número de documento

Temperatura 33 °C
Talla 160 cm
Presión arterial sistólica 110 mmHg
Presión arterial diastólica 70 mmHg
Frecuencia cardiaca 80 LTD
Frecuencia respiratoria 20 Rmin
Peso 60 KG
Índice de masa corporal 20,3125 kg/m2
Superficie corporal 1,51408 m2
Presión arterial media 83,33333 mmHg

Hallazgos

Cabeza: NORMAL
Ojos: NORMAL
Otorrinolaringología: NORMAL.
Boca: NORMAL MUCOSA ORAL HUMEDA.
Cuello: NORMAL MOVIL SIN MASAS.
Tórax: NORMAL.
Cardio-respiratorio: NORMAL CARDIACO RITMICO NO SOPLOS, CONSERVADO,

Abdomen: NORMAL BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO MASAS.

Genitourinario: NO SE EXPLORA.
Osteomuscular: NORMAL NO EDEMAS, PULSOS Y PERFUSION DISTAL NORMALES
Sist. Nervioso central: NORMAL
Examen mental:

NORMAL

Piel y faneras: NORMAL

Otros hallazgos: NO

Responsable: RINCON, LEIDY

Documento de Identidad: 1121843306
Especialidad: MEDICINA GENERAL

Diagnósticos
Código Descripción Diagnóstico Clase Diagnóstico Confirmación Tipo de Diagnóstico Responsable
Diagnóstico Diagnóstico Principal
Examen del estado Impresión Paciente sano
Z00.3 Diag. Principal SI RINCON, LEIDY
Diagnostica

Tipo de Evolución: Manejo Ambulatorio

Uso de Oxigeno: NO
Descripción:

Impreso por: WENDY YESENIA REY VARGAS

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Nombre del paciente KEVIN DAVID CABRALES Tipo de Cédula de Ciudadania Número de documento

SIGUIENDO EL PROTOCOLO DEL MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA EINSTITUCIONAL, POR ACTUAL PANDEMIA SARS COV ID 19
PARA REALIZAR LAATENCION MÉDICA SE REALIZA LAVADO DE MANOS EN LOS 5 MOMENTOS. USO DEEPP: MASCARILLA QX,
TRAJE QUIRURGICO, BATA DE DOTACION, VISOR, GUANTES PARA REALIZAR EXAMEN FISICO.PACINETE DE 19 AÑOS, ASISTE
SOLO, OCUPACION: MECANICO DE MOTOS. CONSULTA GENERAL.
Responsable: RINCON, LEIDY
Documento de Identidad: 1121843306 Especialidad:
MEDICINA
GENERAL

Órdenes Clínicas Ambulatorias

Descripción de la Unidad Fecha del Motivo del

Código Responsable Especialidad Prioridad organizativa de Estatus
prestación estatus estatus
solicitud
2, 890201 CONSULTA DE RINCON, MEDICINA No Prioritaria Sol N conf
PRIMERA VEZ POR LEIDY GENERAL
DERMATOLOGIA

Justificación: S/S

Impreso por: WENDY YESENIA REY VARGAS

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