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Informe Clínico Unidad Ii
Informe Clínico Unidad Ii
DOCENTE:
TRUJILLO-PERÚ
2023
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN
II. PROBLEMA
III. HIPÓTESIS
IV. CONTENIDO:
VI. CONCLUSIONES
VII. BIBLIOGRAFÍA
I. INTRODUCCIÓN:
La hemoglobina es una proteína compuesta por un grupo hem (hierro y 4 anillos pirrólicos) junto a
cuatro cadenas polipeptídicas llamadas globinas. Esta proteína se encarga de transportar el oxígeno a
todos los tejidos del cuerpo, así mismo los productos desecho del metabolismo.
Así, Hernández (2010) determina que hay un nivel bajo de hemoglobina en niños menores de 5 años
con giardiasis intestinal del distrito de Salaverry, en Trujillo (4). Asimismo, Ccanto (2015), refiere que
existe relación entre la parasitosis y el estado nutricional en los niños de 3 a 5 años que fueron atendidos
en el puesto de salud de San Gerónimo, Huancavelica (5). Por el contrario, Vaca (2015) concluye que
la malnutrición por déficit y el estado del hierro deficiente en sangre no están relacionados con la
infección parasitaria” (6).
Por ser la parasitosis una infección frecuente en la población peruana, sumado a su relación con la
disminución de hemoglobina; es necesario conocer a la hemoglobina desde un enfoque biológico,
entendiendo su estructura y su función; por lo cual, la presente investigación tiene como finalidad
explicar la influencia de la parasitosis intestinal en la baja hemoglobina del niño de ocho años.
OBJETIVOS:
Objetivo general:
- Explicar la influencia de la parasitosis intestinal en la baja hemoglobina del niño de ocho años.
Objetivos específicos:
¿De qué manera influye la parasitosis intestinal en los niveles bajos de hemoglobina del niño de ocho
años procedente de Usquil?
La parasitosis intestinal influyó en el bajo nivel de hemoglobina del niño de ocho años procedente de
Usquil debido a la pérdida de hierro, elemento necesario en la estructura y función de la hemoglobina
IV. CONTENIDO
El eritroblasto en desarrollo tiene todo lo que necesita para la síntesis de Hb (cuatro cadenas
polipeptídicas de globina y cuatro moléculas del grupo hemo), excepto el hierro, que es transportado
desde el plasma por la transferrina. En los estrechos sinusoides del bazo, el reticulocito pierde sus
receptores para la transferrina, los ribosomas y las mitocondrias, con lo que desaparece su capacidad
para sintetizar Hb y de metabolismo oxidativo , transformándose a Hematíe maduro. (7)
La estructura primaria de la hemoglobina esta determinada por una secuencia de aminoácidos, la cual
esta especificada en el ADN por los nucleótidos. La cadena α tiene 141 aa y está localizado en el
cromosoma 16; la cadena β cuenta con 146aa y se localiza en el cromosoma 11 (8).
Ambas cadenas siguen una secuencia determinada, por ejemplo, las cadenas α y β tienen los siguientes
residuos (9):
Permitiendo que la estructura represente toda la información de
la hemoglobina, dependiendo de esta el cómo se doblen los
polipéptidos para adquirir su conformación porque tras la
formación de los enlaces peptídicos, por condensación , y
liberación de una molécula quedan libres sus cadenas alifáticas
(9). La característica mencionada se ve reforzada con el hecho
de que estos enlaces no permiten rotación, pero pasa lo contrario en el enlace 𝐶𝛼 -C y sobre el enlace N-
𝐶𝛼 ., donde se dan las rotaciones ψ (psi) y φ (phi) respectivamente. (10)
-Los enlaces hidrofóbicos: Se da interacciones entre las cadenas laterales no polares, por la incapacidad
de interaccionar con el agua
-Los enlace puentes de hidrógeno : Formado por un átomo de hidrógeno y un átomo electronegativo
como el nitrógeno, el oxígeno o el azufre, con otro electronegativo(12)
a)
b)
3.Formación de carbaminohemoglobina
4. Formación de carboxihemoglobina
Hb+ CO ⇌ HbCO
Los genes de la globina se dividen en familias génicas (cluster), despendiendo de estas se va a sintetizar
un tipo de globina.
Los genes que codifican las cadenas de tipo β abarcan 60Kb, se ubican en el cromosoma 11.p15.5, en
una región que contiene solo un 40% de GC en la secuencia proximal. Este cromosoma contiene la
codificación de un gen de expresión embrionaria ε , 2 genes que codifican las cadenas γ-globina en la
expresión fetal ( Gγ y Aγ), 2 genes que codifican las cadenas β en el adulto, δ-globina y β-globina , y un
pesudogen de β-globina (ψβ). Los genes β contienen intrones de 125-150 y 800-900 pares de bases
situados entre los codones 30,31 y los codones 104,105 respectivamente (16)
Los genes que codifican las cadenas α abarcan aproximadamente 40 Kb, se ubican en el cromosoma
16p13.3. En él hay 3 genes funcionales, el gem embrionario ζ, dos genes α (α1 y α2) que van a
reemplazar a ζ en el feto y continuar hasta la etapa adulta. También dos pseudogenes ψζ y ψα situados
entre ζ y α1, que no parecen ser perjudiciales; así mismo, encontramos el gen zeta θ globina (su
estructura es compatible con la traducción a diferencia de los pseudogenes). .Los genes α tienen un
intrón de 95 pares de bases entre los codones 31,32 y otro de 125 pares de bases entre los codones 99,
100 (16).
En los genes cluster(familias génicas) su expresión está controlada por elementos cis. Algunos son:
● El promotor: Ambos genes contienen el motivo general caja TATA y los motivos específicos
de globina: caja CCAAT y caja CACCC. Con el fin de obtener un alto grado de éxito en la
transcripción se utilizan reguladores distales como por ejemplo el locus de la región de control
(Locus Control Region, LCR) (17).
● GATA1: Primer factor que se une a la secuencia consenso enhancer (A/T)GATA(A/G), a través
de 2 dedos de zinc característicos: El dedo de zinc C-terminal de GATA-1 reconoce motivos
GATA , mientras que el dedo de zinc N-terminal estabiliza la unión al ADN sobre determinados
motivos contribuyendo a la estabilidad y especificidad de esta unión (17).
● GATA 2: Permite el evento "GATA switch", en el cual GATA1 reemplaza en los distintos loci
a GATA2 inhibiendol (18)
● KLF1 (EKLF): Es un factor de transcripción “dedo de zinc” que reconoce al motivo CACC y
su expresión es exclusiva en el eritrocito a lo largo largo de todas las etapas del desarrollo,
iniciándose en el saco vitelino, más tarde en el hígado fetal, y finalmente en la médula ósea
adulta y la pulpa roja del bazo (17)
● LDB1: componente del complejo activador GATA/SCL, que ha sido identificado como
necesario para el desarrollo eritroide y megacariocítico, tanto en la etapa embrionaria como en
la adulta (a).
● LMO2: Forma parte también del complejo activador GATA-1/SCL, en el que junto con LDB1,
forma un puente entre SCL/E2A unidos a una secuencia E-box, y GATA-1 unido a un motivo
GATA situado a nueve pares de bases (17)
4.5. REPLICACIÓN
Los genes de las proteínas alfa y beta realizan una replicación que pasa por tres etapas: inicio, elongación
y terminación. Este proceso es inespecífico y usa de sustrato al ADN que contiene diversos genes de
proteínas. La replicación es bidireccional, asincrónica, asimétrica, multifocal, semidiscontinua,
semiconservativa y con una dirección única síntesis 5’→3’ (19).
INICIO: La regulación de la transcripción del gen de la globina está mediada por dos factores: GATA-
2 y GATA-1 (20). La expresión de la GATA-2 precede a la expresión de la GATA-1, conforme esta se
va incrementando, la primera desaparece lo cual va a permitir la diferenciación de células eritroides
(21). Hay un factor exclusivo de las células eritroides, el NFe-1 o GF-1, que va a reconocer una
secuencia consenso de ADN denominada AGATAAG (22), y que el primer factor de transcripción que
se une a dicha secuencia es la GATA -1 (21). También es importante la presencia de una red eritrocitaria
central (CEN), la cual está constituida de factores que se unen al ADN, como la GATA-1, y de otros
que no se unen a este.
Este proceso comienza cuando se reconoce la caja TATA (secuencia rica en A yT) ubicada a unos 25 nt
del punto de inicio corriente arriba. Esta secuencia es identificada por el TFIID específicamente su
subunidad TBP. Esto permite la unión de la TFIIB que identifica los elementos BRE en los promotores.
Luego de esas uniones, ingresan el TFIIF y la ARN pol. Finalmente, TFIIE y TFIIH se unen a este
complejo. El TFIIH actúa como helicasa para abrir la cadena de ADN y formar la burbuja de
transcripción, también actúa como quinasa para fosforilar al CDT (Dominio carboxilo terminal) este
dominio tiene 52 repeticiones heptapeptídicas: YSPTSPS (29). Se fosforila específicamente la serina 5,
dando paso a que la ARNpol II se separe del promotor y empiece la elongación (10).
ELONGACIÓN: Este proceso está mediado por factores (ELL,SB,SIII) que estimulan la actividad
enzimática de la ARN pol II. Durante la fase de elongación la ARN pol II recluta ribonucleótidos y va
añadiéndolos en el extremo 3’OH de la hebra de ARN en crecimiento, se reduce las pausas generadas a
través del factor TFIIS O SII y la procesividad de la ARN pol II en la cadena de ADN es regulada por
DSIF. Luego se une la caperuza al extremo 5’ del ARN, las colas de la polimerasa son desfosforiladas
en la posición ser 5 y fosforiladas en la posición Ser2 a través del factor p-TEFb. La regulación que
realiza la p-TEFb está monitoreada por el LCR (región de control de locus). También hay un factor, el
TIF-1, que ajusta la conversión de células madres hematopoyéticas en células de línea eritroide mediante
el control de los niveles de GATA-1. Cuando el TIF-1 está ausente, hay menor retención de p-TEFb y
esto complica la fosforilación de la CTD de la RNA pol II y la elongación que ejecuta (32). Estos
cambios atraen a las proteínas de maduración y de final de procesamiento 3’ hacia la polimerasa para
luego actuar sobre la cadena ARN (10).
En la transcripción, uno de los factores inducibles más importantes en la globina es la HIF-1 (factor
inducible por hipoxia) que favorece el incremento de la expresión génica en carencia de concentración
de O2. Realizados varios estudios, se determinó que el HIF-1 participa en la regulación del gen que
codifica a la hormona estimulante de la eritropoyesis, la eritropoyetina (EPO). La reducción de la
concentración del ion ferroso en sangre facilita la activación de la HIF-1 (18)
4.7. POSTRANSCRIPCIÓN
La hemoglobina presenta exones e intrones, estos últimos serán eliminados mediante el mecanismo de
splicing que requiere de 2 reacciones de transesterificación. Esta reacción es llevada a cabo por el
espliceosoma que está formado por las proteínas y por la ARNsn (U1, U2, U4, U5, U6). Esta maquinaria
se va ensamblando en el preARNm. Durante esta reacción se produce el reconocimiento de los sitios
5’y 3’ de corte y del punto de ramificación mediante el apareamiento de los ARNsn a las secuencias de
consenso GU y AG. La eliminación de intrones exige la rotura de los enlaces fosfodiéster en las fronteras
exón intrón y se dan mediante 2 reacciones antes mencionadas (19).
Finalmente, después de la escisión del extremo 3’ del ARN, la enzima PAP añade aproximadamente
200 nucleótidos de A al extremo 3’ escindido usando ATP. A medida que se va sintetizando se le agregan
proteínas de unión a la cola de poli-A que determinan su longitud (10).
ACTIVACIÓN DE AMINOÁCIDOS: Se realiza en dos pasos , ambos llevados a cabo por la enzima
aminoacil-ARNt sintetasa específica para cada aminoácido . El primero consiste en la adenililación , un
proceso que adiciona a nuestro aminoácido una molécula de ATP , que en el camino pierde un
pirofosfato , convirtiéndose a AMP . Este pirofosfato es luego hidrolizado por la enzima pirofosfatasa
liberando una gran energía que sirve para formar la unión entre nuestro aminoácido y AMP formando
así lo que es llamado un aminoácido adenililado . El segundo paso consiste en añadir a nuestro Aa ya
unido a AMP una molécula de ARNt , en esta unión el AMP es liberado formándose un enlace éster
entre el grupo carboxilo del aminoácido y el grupo 2’-OH o 3’-OH de la ribosa terminal en la secuencia
que sobresale del extremo 3´ARNt (5´ CCA 3´) finalmente obteniendo nuestro aminoácido activado
(23).
INICIACIÓN : Nuestro ribosoma se disocia en sus subunidades debido a la llegada de tres factores que
impiden la unión de la subunidad mayor . El elF3 , se adhiere en toda su superficie , elF1 que cuando
llega se posiciona en el sitio E y elF1A que llega al sitio A ; de esta manera también se asegura que el
primer aminoacil ARNt solo tenga un lugar de entrada, el sitio P. Luego el elF2 unido a GTP es quien
reconoce al metionil ARNt y gracias a la ayuda del elF5 es traído al sitio P de la subunidad menor ,
formando así el complejo de preiniciación 43S (23).
Por otro lado la caperuza de nuestro ARNm es reconocida por el factor elF4E a quien se unen otros 2
factores como el elF4A con función helicasa, encargado de desenrollar las horquillas formadas en el
ARNm y elF4G con función de andamio ya que forma interacciones con proteínas de unión al poli A,
otorgándole una conformación circular al ARNm y gracias a esta poder reubicar los ribosomas y factores
que terminaron la traducción cerca del codón de inicio para un posterior ciclo. La unión del complejo
de preinicio 43S al ARNm por interacción de varios factores en especial el elF3 logran formar el
complejo de preiniciación 48s. Al momento que el factor elF4A activa su función helicasa por la unión
del elF4B es cuando comienza el rastreo del codón de inicio AUG en dirección 5´ -- 3' . Al encontrar el
primer AUG en un ORF (Marco de lectura abierto) y establecer la unión codon-anticodon ocurre un
cambio en la conformacion de nuestro complejo desecadenando la liberación de varios factores, como
el elF1 que su salida estimula la hidrolisis del GTP unido al elF2 a GDP , para su liberación junto al
elF5 . Estas salidas estimula la llegada de otro factor, el elF5B de union a GTP al metionil ARNt , el
cual estimula la llegada de la subunidad 60s. Cuando ya el ribosoma se ensambla por completo, se
hidroliza el GTP a GDP unido al elF5B y se libera , estimulando también la liberación de los demás
factores. Finalmente se forma el complejo de iniciación 80S donde el ribosoma está listo para la unión
del segundo aminoácido y la formación del primer enlace peptídico (23).
ELONGACIÓN:
El aminoacil-ARNt es guiado por el factor de elongación eEF1α(unido a un GTP) hacia el sitio A del
ribosoma. Si es correcto el emparejamiento, se induce la hidrólisis del GTP y se libera el factor unido a
GDP. Cuando el metionil-ARNt y el siguiente aminoacil-ARNt se encuentran ubicados en los sitios P y
A , respectivamente , la enzima peptidil transferasa , transfiere la metionina al aminoacil-ARNt recién
llegado , formando así nuestro primer enlace peptídico . Luego ocurre una translocación del ribosoma
en el sentido 5’ a 3’ por la acción del factor de elongación eEF-2, lo que hará que el ribosoma se desplace
3 nucleótidos y reubicando al ARNt con la cadena en formación en el sitio P y el ARNt sin carga en el
E para su expulsión del ribosoma. En la a-globina este proceso se realiza hasta adicionar sus 142
aminoácidos y en la b-globina sus 147 aminoácidos (23).
TERMINACIÓN : Después de posicionarse uno de los codones de terminación (UGA , UAG y UAA)
en el sitio A , induce la llegada del factor eRF1 el cual tiene una forma muy parecida a un ARNt , de tal
manera que lo mimetiza y se coloca en la posición A para que luego hidrolice la cadena formada ubicada
en el sitio P liberando así nuestro polipéptido. Después de este suceso el eRF3 estimula la disociación
tanto de los subunidades ribosómicas como del ARNt (sin carga ) del ARNm , culminado de esta manera
el proceso de traducción (23)
Se sabe que cada globina que es sintetizada debe unirse a un solo hemo para formar una subunidad de
proteína de hemoglobina entonces, sería en vano que un reticulocito produjera demasiada globina y no
suficiente hemo, o viceversa. Para esto la hemina , un precursor del hemo , regula el inicio de la
traducción tanto de α como de b de globina para mantener los valores de manera equimolar con los de
hemo. Recordemos que, para sostener la traducción del ARNm de globina, el GDP-eIF2 debe ser
intercambiado por GTP fresco en cada ciclo de inicio. Esto se ve facilitado por el factor de iniciación
eIF2B el cual puede existir en estados fosforilados (inactivos) o no fosforilados (activos) . La hemina se
acumula cuando no hay suficiente polipéptido de globina uniéndose a una HCR quinasa e inactivándola,
de esta manera no puede fosforilar eIF2B y este se mantiene activo , facilitando así la permuta GTP/GDP
necesaria para la traducción continua. Por lo tanto, la iniciación continúa y se asegura que la traducción
de ARNm de globina pueda mantenerse al día con los niveles de hemo. En otro caso cuando los niveles
de globina son superiores a los de hemo , la hemina ya no está en exceso y no se une a la quinasa HCR
, dejándola activa. La quinasa ahora activa cataliza la fosforilación de eIF2B formando el fosfo-eIF2B ,
el cual es inactivo y no puede hacer el intercambio GTP/GDP en eIF2. El inicio de la traducción de
ARNm de globina, queda así bloqueado, hasta mantener el ritmo con la síntesis de hemo.
Se podría concluir que la metionina fue perdida en el proceso de translocación al escindirse su posible
secuencia señal N-terminal , sin embargo la globina no realiza este proceso , pues esta no se dirige a
ninguna organela y solo reside solo en el citoplasma . La respuesta está en que la traducción como vimos
sintetizó en las cadenas de tipo b-globina 147 aminoácidos, mientras que las de tipo a-globina , 142 y
en ambos casos, por un proceso de maduración se pierde la metionina inicial.
“Paciente de 8 años de edad, procedente de Usquil es conducido al centro de salud por presentar
somnolencia, falta de concentración en clase y falta de apetito, al examen clínico presenta palidez
moderada de la conjuntiva palpebral y de la mucosa oral, también presenta taquicardia, al análisis de
laboratorio le encuentran hb de 9.2. Datos adicionales: sufrió episodios frecuentes de parasitosis
intestinal.”
Los sintomatología presentada por este paciente se relaciona íntimamente con la presencia de ciertos
tipos de parásitos, en especial infecciones tales como: Difilobotriasis (29)(enfermedad causada por la
ingesta de pescado crudo, provocando síntomas muy similares al caso en mención) (30), uncinariasis (
parasitosis originada por el contacto directo de suelos contaminados por dichos nemátodos) (31) y es
esta última infección la que está más ligada al caso ya que los síntomas derivados se asocian a la anemia
ferropénica, un tipo de anemia microcítica en la que existe deficiencia de hierro, el parásito en su fase
adulta se adhiere a la mucosa del intestino delgado provocando úlceras y alimentándose de la sangre del
huésped (32), ello explica el nivel hb de 9.2( para un niño de su edad además del lugar de procedencia
le corresponde un valor aproximado de 13-14)la palidez palpebral y de la mucosa oral, falta de apetito
(33), somnolencia( por la baja hb que no permite la óptima distribución de oxígeno al cerebro) incluso
este síntoma también puede relacionarse con la presencia de Fe en los citocromos que participan en la
cadena respiratoria(parte importante para la obtención de energía dentro de la mitocondria) y la
taquicardia una respuesta homeostática (34) cuyo fin es suplir la deficiencia de volumen sanguíneo y de
hb que transporta (O2 y CO2)
VI. CONCLUSIONES:
VII. BIBLIOGRAFÍA
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