Facultad de Medicina

Escuela de Psicología
Informe psicológico de una paciente de 22 con posible trastorno de Ansiedad
Autores
Aguilar Falen, Aaron
Fanning Vásquez, Cristian
Docente
Cora Elias Temoche
Asignatura
Diagnóstico Psicológico
 Presentación

En el siguiente informe se realizó un estudio de caso en una paciente de sexo

femenino de 22 años, con niveles moderados de ansiedad, dificultad para conciliar el sueño y
dolores recurrendes del cuerpo.

Se realizaron técnicas como la observación y la entrevista clínica para la recolección

de información ayudando así a generar una anamnesis y el examen mental. Posterior a ello se
procedió a realizar pruebas proyectivas en la paciente tales como la escala de inteligencia
Weschler para adultos - Wais lV, el test de retención visual de Benton, la escala de
autovaloración de la ansiedad de Zung y el test del hombre bajo la lluvia. Seguido a ello, se
realizó un informe psicológico donde se detalla los resultados obtenidos y recomendaciones
para futuros abordajes del mismo.
 Informe Psicológico

I. Datos generales
Nombres y apellidos: K. R. I. H
Edad: 22 años
Fecha de entrevista: 28/05/22
Lugar de entrevista: Virtualidad
Grado de Instrucción: Estudiante universitaria
Número y lugar entre hermanos: 1 de 3
Ocupación: Trabajando de mesera
Lugar: Restaurante aledaño a su vivienda
Estado civil: Soltera
Vive con: Su madre y hermanos
Religión: Católica
Técnicas e instrumentos: Observación y Entrevista virtual
Responsable: Aguilar Falen, Aaron y Fanning Vásquez, Cristian

II. Motivo de Consulta

Prácticas del curso Diagnóstico y Elaboración de Informe Psicológico.

III. Problema Actual

La entrevistada señala que tiene estrés debido a la universidad y el trabajo esto
le provoca dolores de cabeza generando un mal humor. El problema se inició hace 3
meses, R. I menciona que el problema ha traído discusiones con su madre de forma
constante, debido a su problema. La evaluada ha intentado solucionar este problema
con ejercicio físico yendo a gimnasios, sin embargo, no se denotaron resultados
favorables. Actualmente al despertar se levanta muy cansada y debido a eso no puede
desarrollar sus actividades universitarias y de trabajo cotidianas.

IV. Antecedentes de importancia

La evaluada ha tenido un cuadro de anemia a los 13 años, padece también de
una alergia al polvo y un poco al sol.
 V. Observaciones generales
A. Observación del ambiente
La entrevista se realizó durante la tarde en el domicilio del evaluador,
específicamente en su sala, el ambiente contaba con una buena iluminación y
ventilación, de igual manera, con un espacio adecuado evitando que se
generen ciertos distractores.
B. Observación de apariencia física.
La entrevistada de sexo femenino de 22 años de edad presenta una
contextura corporal delgada, de tez blanca, su rostro es ovalado, nariz recta,
labios finos, cabello largo y lacio, su expresión facial reflejaba comodidad, el
tipo de ropa que usó fue sport acorde a la estación, asimismo, se logró
observar limpieza en su apariencia.
C. Observación conductual
La evaluada denota apertura mostrándose cómoda ya que asumió una
postura erguida indicando confianza, además, se reclinó ante el entrevistador
denotando interés. Durante el proceso de entrevista mantuvo el contacto visual
con el entrevistador lo cual evidenció una buena disposición. Al finalizar, la
paciente se despidió cordialmente del entrevistador.

VI. Técnicas e instrumentos utilizados

A. Técnicas:
Entrevista y observación
B. Instrumentos:
Escala de inteligencia Weschler para adultos - Wais lV
Test de Retención Visual de Benton
Escala de autovaloración de la ansiedad de Zung
Test del hombre bajo la lluvia

VII. Resultados obtenidos

En relación al área intelectual, la evaluada obtuvo un coeficiente intelectual de
109 lo que la ubica en la categoría media, implicando un funcionamiento intelectual
general acorde a lo esperado para su edad. Continuando con las áreas de comprensión
verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo y en la de velocidad de
 procesamiento se ubicaron en la misma categoría media, demostrando así, un
adecuado conocimiento adquirido de su entorno, asimismo una correcta capacidad
para resolver problemas, de igual forma puede mantener la atención dirigida a un
determinado estímulo y es capaz de realizar cálculo aritmético, de la misma forma, se
puede afirmar que tiene una adecuada habilidad para procesar información visual y
procesos memorísticos.
En el área perceptomotora, la paciente obtuvo un puntaje de error estándar (0-
2) ubicándola en el nivel promedio, demostrando capacidad en cuanto a la percepción
visual, memoria visual, así mismo la ejecución y la realización de movimientos
necesarios en las actividades viso-perceptuales.
Por último, en el área de la personalidad, se presenció un nivel de ansiedad
moderada frente a los estímulos presentados en la escala demostrando sintomatología
significativa ante la ansiedad. Asimismo, presenta un círculo social indicando
introversión, además se percibe así misma como una persona objetiva y de
pensamiento crítico. Tiende a estresarse fácilmente ya que aún no se ha adaptado por
completo al entorno virtual ocasionado por la pandemia, como también a la vivienda
donde reside, provocando hipersomnia e insomnio generando discusiones con su
madre. Asimismo, la evaluada se orienta hacia alternativas proactivas y saludables
para tratar de enfrentar su problema actual; cosa que, orientada a ello, evidencia el
mecanismo de represión, resultado obtenido por la separación de sus padres en su
infancia, el fallecimiento de su abuela y las constantes discusiones con la madre.

VIII. Conclusiones
Se rescata que en área intelectual, la evaluada obtuvo un CI de 109,
ubicándose en la categoría media. En el área de comprensión verbal y en la de
razonamiento perceptivo, obtuvo un índice de 108, en la de memoria de trabajo,
obtuvo 106 y en la de velocidad de procesamiento, obtuvo un índice de 105;
teniendo en cuenta el resultado en cada una de las áreas, se ubica en la categoría
media, que va acorde a su edad.
En el área perceptomotora, se evidencian indicadores de organicidad viso
perceptual.
Por último, en el área de personalidad, destaca un círculo social cerrado,
indicando introversión; su razonamiento crítico y capacidades cognitivas son
adecuadas, a pesar de tener problemas de sueño y un ambiente educativo y
 familiar conflictivo. Busca afrontar sus problemas a través de actividades
alternativas fuera de casa con amistades cercanas. También se rescata una
sintomatología significativa de la ansiedad frente a diferentes estímulos de su
entorno actual.

IX. Apreciación Diagnóstica

Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)

X. Pronóstico
Se tiene un pronóstico favorable para la paciente, ya que fuera de tener las
capacidades necesarias para el cambio, tiene la voluntad para querer sobrellevar esto,
mostrando también el apoyo de sus amistades.

XI. Recomendaciones
Se le recomienda a la evaluada, recurrir al apoyo psicológico, en un marco de
la terapia conductual cognitiva, más específicamente en la relajación progresiva y la
desensibilización sistemática para ayudar así a la reducción de los niveles de ansiedad
que presenta la paciente en los diferentes estímulos ansiógenos para la misma.

XII. Firma

Aguilar Falen, Aaron Fanning Vásquez, Cristian

DNI: 73388158 DNI: 7348317

 Análisis de Resultados
2.1 Cuadro de Resultados

Áreas Instrumentos Resultado Síntesis

La evaluada ha obtenido un cociente intelectual
total de 109 que la posiciona en la categoría
media, esto quiere decir que su funcionamiento
intelectual general se encuentra acorde a lo
esperado para su edad.
Se ubica en el percentil 73, esto quiere decir que
con el índice obtenido lo ha superado 73% de la
muestra.
El CIT de 109 se encuentra en el intervalo de 90 La evaluada obtuvo un CI de
a 110, esto supone que la puntuación verdadera 109, ubicándose en la
está entre estos puntajes y entre las categorías categoría media.
medio y medio alto. En el área de comprensión
En el área de comprensión verbal y en la de verbal y en la de
razonamiento perceptivo, la examinada obtuvo razonamiento perceptivo,
Escala de un índice de 108, localizándola en la categoría obtuvo un índice de 108.
inteligencia medio, esto quiere decir que su conocimiento En el área de memoria de
Intelectual Weschler para adquirido a partir del entorno, formación de trabajo, la evaluada obtuvo
adultos - Wais conceptos y razonamiento verbal, se encuentra un índice de 106.
lV acorde a lo esperado para su edad. En el área de velocidad de
En el área de memoria de trabajo, la examinada procesamiento, obtuvo un
obtuvo un índice de 106, colocándola en la índice de 105.
categoría media, por lo tanto, se puede afirmar Estos resultados reflejan un
que tiene la capacidad para resolver problemas desempeño acorde a su
de manera adecuada, de igual forma puede edad, ubicándose en la
mantener la atención dirigida a un determinado categoría media.
estímulo y es capaz de realizar cálculo
aritmético.
En el área de velocidad de procesamiento, la
evaluada obtuvo un índice de 105, ubicándose,
una vez más, en la categoría media, donde
podemos afirmar que tiene una adecuada
habilidad para procesar la información visual y
procesos memorísticos.
La evaluada obtuvo un puntaje premórbido de
error en estándar (0-2), el cual lo ubica en el
Test de
nivel "promedio" lo cual muestra capacidad en La evaluada evidencia
Retención
Perceptomotora cuanto a la percepción visual, memoria visual, indicadores de organicidad
Visual de
así mismo la ejecución y realización de viso-perceptual
Benton
movimientos necesarios en las actividades viso-
perceptuales.
 La evaluada obtuvo una
puntuación de 62, lo cual
indica que presenta una
Escala de La evaluada obtuvo una puntuación total de 62
ansiedad moderada frente a
autovaloración ubicándose en una ansiedad moderada frente a
los estímulos presentados en
de la ansiedad los síntomas ansiógenos presentados en la
la escala. Esto significa que
- Test de Zung escala
la evaluada presenta
sintomatología significativa
de ansiedad.

La evaluada presenta un círculo social reducido

indicando introversión, además la evaluada se
percibe así misma como una persona objetiva y
de pensamiento crítico. La evaluada tiene un círculo
Personalidad social cerrado lo cual indica
La evaluada tiende a estresarse con facilidad ya la presencia de introversión,
que no se ha adaptado de forma total al estudio su razonamiento crítico y
virtual como también a la vivienda donde reside, capacidades cognitivas son
Test de
esto le provoca un hipersomnia y en otras adecuadas,a pesar de tener
persona bajo
ocasiones insomnio generando discusiones con problemas de sueño, un
la
su madre. Asimismo, la evaluada se orienta a ambiente educativo y familiar
lluvia
hacia alternativas proactivas y saludables para conflictivo busca afrontar sus
tratar de enfrentar su problema actual. problemas a través de
actividades alternativas fuera
Frente al problema actual, la evaluada evidencia de su casa con amigos
la presencia del mecanismo de represión, cercanos.
separación de sus padres en su infancia, el
fallecimiento de su abuela y las constantes
discusiones con su madre.
Estructura del programa de intervención

Terapia de relajación progresiva

Tamayo (2017) afirma que son técnicas que enseñan determinadas formas de
comportamiento con el propio cuerpo con el fin de reducir la activación fisiológica
del organismo, que busca disminuir el estado de excitación somática y cognitiva o el
estado alterado de conciencia autoinducido.

También el Médico Fisiólogo Edmund Jacobson es quien desarrolló la técnica

en 1934, utilizó la electromiografía para medir el nivel de tensión muscular,
demostrando que la relajación muscular tiene un resultado en la descarga de tensión
músculo esquelética (Chambi y Puma. 2021)

Esta técnica tenía como objetivos principales.

Por lo tanto, dicha técnica está basada en ciertas hipótesis mencionadas a
continuación. (Chambi y Puma. 2021)
Propiciar que la persona diferencie claramente la tensión de la
relajación muscular.
Experimenta la relajación muscular en forma gradual y progresiva
tratando de alcanzar niveles cada vez más profundos
Se sabe que al lograr una relajación general del cuerpo, también se
logra una disminución de tensión mental.

Ejecución de la técnica.
Según Chambi y Puma (2021) Los estudios de la técnica están conformados
por tres fases para lograr una fácil comprensión, facilidad y ejecución de la
enseñanza.
Fase de tensión – relajación. Se tensa y se relaja diferentes grupos
musculares en todo el cuerpo y que reconozca la diferencia tensión
muscular y la relajación muscular.
 Segunda fase. Mentalmente revisamos los grupos musculares,
constatando que se haya relajado al máximo

Fase de relajación mental. Se pensará en escenas agradables y que

sean positivas o tener la mente en blanco, se relaja el cuerpo y a la vez la
mente.

Blanco (2018) recomienda que siga los siguientes pasos en la realización del
entrenamiento
Centre toda la atención en el grupo de músculos.
Mantenga tensa cada parte de su cuerpo durante 5-7 segundos. Durante esta
fase se ha de concentrar en las sensaciones asociadas con la tensión ( dureza, tensión y
tirantez de los músculos).
Eliminar inmediatamente la tensión que acumula en esos grupos de músculos.
No dejar que la tensión se disipe gradualmente.
Mantener la atención centrada en las sensaciones del grupo muscular a medida
que van estando más y más relajados, notando la diferencia entre tensión y relajación.
Manténgase en este estado de 45 a 60 segundos.

Es importante recalcar que este procedimiento va acompañado de ejercicios de

respiración profunda donde el individuo inspira profundamente por la nariz, retiene el
aire unos segundos, luego exhala nuevamente por la nariz y finalmente se queda sin
aire por algunos segundos hasta volver a inhalar.

Beneficios.
Presenta múltiples beneficios en la salud, física y psicológica. Disminuye el
dolor. Relajación de los músculos. Disminución de la ansiedad Facilita el descanso
del sueño. Facilita el autodominio. Disminución de taquicardia. Disminución de la
tensión arterial. Sensación de calma. Normalización del pulso, ritmo cardiaco y
respiratorio (Chambi y Puma. 2021)

Terapia de desensibilización sistemática

 Rodríguez (2020) La desensibilización sistemática, es considerada una de las
técnicas precursoras de modificación del comportamiento. Fue creada por Joseph
Wolpe en 1958 y utilizada en el tratamiento de miedos y fobias, corresponde a una
tratamiento de extinción de la conducta, puesto que se expone al paciente al estímulo
fóbico con la finalidad de obtener la desaparición de la respuesta de ansiedad.

Ortega (2017) Comenta que es una forma de intervención psicoterapéutica

usada en el tratamiento de trastornos de ansiedad y alteraciones psicológicas
asociadas a estos. Plantea una especie de entrenamiento en el que los pacientes
aprenden a gestionar las emociones producidas por experiencias ansiógenos,
siguiendo una curva de dificultad ascendente, de lo fácil a lo más complicado,
adaptándose al progreso de la persona.
Así, la desensibilización sistemática parte de la idea de que para superar un
trastorno de ansiedad es necesario aprender a afrontar ese malestar, en vez de intentar
bloquearlo o escapar de él. De este modo llega la habituación, con la que poco a poco
se va desvaneciendo la reacción intensa ante los estímulos ansiógenos.

Aplicación DS
Dirige sus esfuerzos a la eliminación de fobias y ansiedades.
Disfunciones sexuales.
Disminución del consumo de Alcohol
Disminución de Parafilias.
Insomnio e hipersomnia

Ortega (2017) Naturalmente, cuanto más tiempo pase el paciente en

exposición, mayor desensibilización. Además, cuando se consigue reducir la ansiedad
que produce una situación, esta se generaliza a las situaciones que están por encima
de esta. Los ítems se dan por superados cuando producen cero ansiedad. Es decir,
hasta que una situación no genera absolutamente nada de ansiedad, no se puede pasar
a la siguiente.

Rodríguez (2020) Para llevar a cabo esta técnica, como primer paso se realiza
la técnica de relajación muscular o la respiración controlada. Luego, el paso siguiente
 está abocado hacia la exposición de la situación que crea ansiedad, se presenta de
manera progresiva, y se procura mantener el estado de relajación
En segundo lugar, el paciente crea una jerarquía de miedo a partir de estímulos
que generan la menor ansiedad (miedo) y se acumulan en etapas para obtener las
imágenes más provocadoras de miedo. La lista es crucial ya que proporciona una
estructura para la terapia
En tercer lugar, el paciente avanza hacia la jerarquía del miedo, comenzando
por los estímulos menos desagradables y practicando su técnica de relajación a
medida que avanzan. Cuando se sienten cómodos con esto

Jerarquía de ansiedad

Ortega (2017) Cuando queremos aplicar la desensibilización tenemos que

hacer una ordenación de las situaciones temidas. Esto es lo que llamamos una
jerarquía de ansiedad, donde listamos todas las situaciones potencialmente ansiógenas
relacionadas con el tema a tratar y las ordenamos según el grado de ansiedad que
generan. Para cuantificar la ansiedad que genera se utiliza una escala del 0 al 100,
donde la situación con puntuación 0 no genera ansiedad en absoluto y la puntuada con
un 100 es la que más ansiedad genera de todas.
Para elaborar la jerarquía lo hacemos a través de una tormenta de ideas
(brainstorming) donde el paciente genera situaciones que le provocan ansiedad. Estas
situaciones se anotan, se precisan y se les pone un número en la escala del 0 al 100.
Muchas veces puede ser difícil comenzar a asignar números. Una buena forma de
empezar es utilizar anclajes. Generar primero los ítems que menos y más ansiedad
generen, que serán el 0 y el 100 respectivamente, y un ítem intermedio que será el 50.
A partir de aquí los ítems son más fáciles de ordenar.
Sesión Objetivo Actividad Recursos

Sesión Establecer rapport con la Se informará al paciente sobre la Material

01 paciente y explicar los naturaleza y origen de la ansiedad audiovisual
objetivos de las sesiones y la explicación de la técnica a
trabajar

Sesión Entrenar al paciente en técnicas Entrenamiento en relajación Aplicación al

02 de relajación progresiva para progresiva aire libre
hacer frente a las situaciones
ansiógenas.

Sesión Se dará inicio a la Se realizará la jerarquía de menor Material para

03 desensibilización sistemática a mayor con un rango de 0 a 10 de escritura
realizando la jerarquización de puntaje según intensidad de los
los estímulos ansiógenos estímulos ansiógenos para la
paciente

Sesión Se corrobora la jerarquización Se le leerá una vez más la -

04 dada por el paciente en la jerarquía que el paciente brindó en
sesión anterior la sesión anterior

Sesión Exponer a la paciente al Se procede a la exposición -

05 estímulo ansiógeno mediante la imaginaria al estímulo ansiógeno
imaginación de menor intensidad y se
acompañará de relajación
progresiva para reducir los niveles
de ansiedad dados por el estímulo

Sesión Corroborar si el estímulo Exponer una vez más el mismo -

06 expuesto en la sesión anterior estímulo, y si se nota dos
quedó asimilado y reducido resultados de 0 consecutivo,
proceder al siguiente estímulo de
la jerarquía
Anexos
PRUEBAS APLICADAS

ANAMNESIS PARA ADULTO

I. Datos de Filiación

Nombres y Apellidos: K. R. I. H 

Edad: 22 años

Fecha de Nacimiento: 8 de Septiembre del 1999

Lugar de Nacimiento: Cajamarca - Chota

Grado de Instrucción: V ciclo, carrera universitaria

Padre: N.D.V.L

Edad: 41

Ocupación: Comerciante

Madre: R.G.M

Edad: 41

Ocupación: Ama de cas

Número y lugar entre hermanos: 1 de 3

Ocupación: Estudiante 

Estado civil: soltera

Domicilio: José Leonardo Ortiz

Religión: Católica

Lugar de entrevista: Domicilio del evaluador

Técnicas e instrumentos: Observación y Entrevista 

Fecha de Entrevista: 28 de Mayo del 2022

II. OBSERVACIONES GENERALES 

2.1. Observación del ambiente 

 La entrevista se realizó durante la tarde en el domicilio del evaluador, específicamente
en su sala, el ambiente contaba con una buena iluminación y ventilación, de igual manera,
con un espacio adecuado evitando que se generen ciertos distractores. 

2.2. Observación de apariencia física. 

La entrevistada de sexo femenino de 22 años de edad presenta una contextura
corporal delgada, de tez blanca, su rostro es ovalado, nariz recta, labios finos, cabello largo y
lacio, su expresión facial reflejaba comodidad, el tipo de ropa que usó fue sport de acorde a la
estación. Asimismo, se logró observar limpieza en su apariencia.

2.3. Observación conductual 

La evaluada denota apertura mostrándose cómoda ya que asumió una postura erguida
indicando confianza, además, se reclinó ante el entrevistador denotando interés. Durante el
proceso de entrevista mantuvo el contacto visual con el entrevistador lo cual evidenció una
buena disposición. Al finalizar, la paciente se despidió cordialmente del entrevistador.

III. MOTIVO DE CONSULTA

Prácticas del curso Diagnóstico y Elaboración de Informe Psicológico.

IV. PROBLEMA ACTUAL 

La entrevistada señala que tiene estrés debido a la universidad y el trabajo esto le

provoca dolores de cabeza generando un mal humor. El problema se inició hace 3 meses, R. I
menciona que el  problema ha traído discusiones con su madre de forma constante, debido a
su problema. La evaluada ha intentado solucionar este problema con ejercicio físico yendo a
gimnasios, sin embargo, no se denotaron resultados favorables. Actualmente al despertar se
levanta muy cansada y debido a eso  no puede desarrollar sus actividades universitarias y de
trabajo cotidianas.

V. HISTORIA FAMILIAR  

La entrevistada es natural de Cajamarca, chota, actualmente radica en la ciudad de

Chiclayo, la evaluada tiene 2 hermanos, uno con 17 años y otro con 2 años y medio; vive con
su madre de 41 años de edad, una persona sana sin antecedentes de enfermedades o
accidentes; y sus abuelos maternos. Su padrastro tiene 41 años, goza de buena salud y por
motivos de trabajo no se encuentra en casa. La entrevistada comenta que ha tenido que
relacionarse más con su madre a pesar de su fuerte carácter que ella padece, situación que
siempre fue así. Además, sus abuelos por parte de su madre fallecieron.

VI. NIÑEZ 

R. I  era una niña muy reservada poco sociable, era tímida al momento de entablar
amistades. En relación con sus datos postnatales, nació vía parto natural. Adquirió alergia al
polvo hasta la actualidad la padece, en algún tiempo tuvo problemas de familia, debido al
cambio de domicilio ya que ella estaba acostumbrada a vivir con su abuela. Empezó a decir
sus primeras palabras cuando tenía 1 año y medio. Y a caminar a los 2 años de edad.
VII. EDUCACIÒN  

La evaluada fue al colegio a los 5 años de edad, le gustaba ir porque expresaba que
siempre le gusta aprender. Culminó su primaria a los 11 años en la ciudad de Chota, tenía
pocos amigos, era tímida pero a su vez  refiere que tenía tendencia a ser líder. Finalizó la
educación secundaria a la edad de 16 años en el colegio de Chiclayo y sus materias preferidas
eran las matemáticas y las ciencias naturales , sus calificaciones eran excelentes, ya para este
tiempo era más social pero limitando su círculo de amistades.
Actualmente cursa en V ciclo de la carrera Universitaria de forma virtual, debido a la
coyuntura sanitaria se le ha dificultado adaptarse tanto al nuevo sistema como al desarrollo de
su carrera lo que ocasiona en ella altos niveles de estrés 

VIII. TRABAJO

La evaluada comenta que tuvo un total de 3 trabajos. Su primer trabajo fue en un grifo
de abastecimiento de combustible en atención al cliente, debido a que le gustaba interactuar
con las personas. Permaneció en ese trabajo durante 1 año y medio y lo abandonó por los
horarios universitarios. Actualmente trabaja como mesera en un restaurante a medio tiempo. 
Sus aspiraciones recientes son terminar su carrera y seguir especializándose.

IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA 

Cambió de residencia 1 veces en su vida. Cuando solo tenía 2 años en Chiclayo

debido a  que su abuela necesitaba más cuidados ya que estaba enferma. La adaptación al
cambio de domicilio no fue fácil, no se acostumbró a un ambiente más urbanizado a que
comenta que vivía más en el campo.
 
X. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

La evaluada ha tenido un cuadro de anemia a los 13 años, padece también de una

alergia  al polvo y un poco al sol.

XI. VIDA SEXUAL 

La evaluada comenta que tuvo su primera menstruación a los 12 años de edad, lo

tomó de una forma calmada, tuvo un poco de temor, puesto que, no fue orientando de cómo
saber manejar ese proceso. La entrevistada, tiene sus períodos de manera irregular, además,
señala que cuando está en esos momentos suele estar cansada y comer mucho. R. I comenta
que ya tuvo cierto número de parejas sentimentales en el pasado, manifiesta que actualmente
tiene una pareja sentimental desde hace seis meses y medio y tiene una vida sexualmente
activa con él.
No tiene ningún tipo de pensamiento despectivo hacia el sexo opuesto.

XII. HÁBITOS E INTERESES 

La evaluada en sus tiempos libres aprovecha en ir al gimnasio, leer un libro o

escuchar música, también pasar tiempo con sus amigos. R.I  tiene amigos pocos íntimos con
los cuales conversa de su vida personal, además, menciona que solo consume bebidas
alcohólicas cuando hay compromisos y que no ha ingerido sustancias psicoactivas.
XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA 

La evaluada comenta que la relación que tiene con su madre es compleja, a pesar que
en ciertos momentos se han formado lazos de confianza, sin embargo, aún siguen existiendo
discusiones por lo estresada que está la entrevistada. Finalmente, la relación con su padre es
algo distante, puesto que, trabaja fuera de la ciudad.

XIV. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA 

Respecto a la actitud frente al problema, la examinada cree que debe de buscar

técnicas para aprender a manejar su estrés ya sea con salida con amigos y leer algo estando en
casa  y así poder sentirte tranquila, evitando discusiones con su mamá.

XV. SUEÑOS

La evaluada expresa tener insomnio. Padece de  pesadillas de forma repetitiva  y no

recuerda sus sueños más recientes, en otras ocasiones suele dormir mucho y despertar aun
sintiendo cansancio.
 Guía de Entrevista Clínica General (Muñoz 2002)

Datos Personales

Nombres y Apellidos:         Keiko Rocío Irigoín Huamán

Edad: 22        Estado Civil              Soltera          Grado de Instrucción   Estudiante

universitaria

Detalle de los miembros de su familia: 3 hermanos, uno de 17 y otro de 2 años y medio

Lugar que ocupa entre los hermanos  1 de 3

Estudios                Superiores          Situación Laboral Actual           Trabajando de mesera

Lugar de trabajo o de estudios         En un restaurante que queda cerca de su vivienda

Dirección                                     José Leonardo Ortiz

Teléfono          938 216 400                 Fecha              28/05/22

Motivo de Consulta

Práctica del curso Diagnóstico y Elaboración de Informe Psicológico.

Interacción Inicial

La paciente llegó 10 minutos tarde a la hora acordada para la entrevista, vino

acorde para la ocasión, con pantalón, un polo y una casaca, no se le notó agitada en
ningún momento y se le observó muy colaborativa al momento de responder las
diferentes preguntas planteadas. Se le preguntaron cosas básicas, como si trabaja
actualmente, si tiene hermanos y cuántos años tiene, demostrando una clara
orientación y un buen estado de tiempo y espacio, se mantuvo atenta a cada
momento.

Delimitación Inicial del Problema

La paciente acude a consulta debido a que últimamente ha tenido muchos

episodios de estrés y cansancio. Además de tener problemas con el sueño, puede
sentirse muy cansada por las tardes, pero cae la noche y no puede dormir, tiene
episodios de somnolencia. Tiene este problema desde hace 3 meses y esto se ha ido
complicando. Mayormente se ha generado por el hecho de dividir el trabajo, estudio
y sus problemas de casa. Informa no contar con otros problemas añadidos; y que el
hecho de no poder dormir lo considera como el problema más importante, ya que
eso implica que no podrá estar bien en todo el día porque va a estar cansada,
desconcentrada generando frustración en ella. Llegó a integrar infusiones para poder
dormir y actualmente va al gimnasio para cansarse, pero obteniendo resultados
negativos. Siente que está muy cansada, que va a la cama y que ya va a dormir, pero
en su mente ya está pensando en que mañana tiene que levantarse temprano a
trabajar, para luego ir a clases, ver sus horarios y sus trabajos, algo que le faltó
enviar, etc. Mayormente esto ocurre en las noches, pero también puede ocurrir
mientras está trabajando, cosa que complica mucho su labor en su trabajo. Siempre
está sola en estas situaciones queriendo minimizar este problema. Piensa en llegar a
cama, relajarse y dormir. Siente que su mente debe despejarse para poder dormir.
 
Historia Clínica

Comenta que esto se presentó hace ya bastante tiempo pero se agudizó en

estos últimos meses, periodo en el que pasaba una vez a la semana o incluso más. Se
lo contó a uno de sus amigos, pero no a muchas personas. No recibió ninguna clase
de ayuda profesional. La primera ocasión que ocurrió se encontraba tratando de
dormir en cama, revisando el teléfono, actividad que realiza constantemente y al
siguiente día tenía que realizar un examen y eso se le complicó bastante porque trató
de recordar en su mente todo lo que había estudiado anteriormente, haciendo que no
pudiera descansar; se enfocó en tomar su celular para poder leer todo lo que había
estudiado, impidiendo la capacidad de dormir.
Esto se presentó cuando estaba descansando normal, en una época en que tenía
pesadillas constantemente pero no podía porque el recuerdo de ese sueño le producía
mucho miedo, este suceso ocurrió hace un año. Trabajaba de mesera en ese entonces y
tenía clase luego. Expresa también que el problema ha ido escalando poco a poco,
puntuando con un 8 de la escala de 0/10.
La ocasión cuando la situación llegó a su cúspide comenzó con un dolor de
cabeza muy fuerte, sentía el cuerpo muy pesado y cansado, no podía concentrarse
pese a que tenía un día muy agitado en el trabajo porque justo era un miércoles y eso
impidió un buen desempeño laboral. 
En tanto a la situación más leve, comenta que tuvo que despertarse porque no
recordaba nada del examen y ya no pudo volver a dormir. Añade también que tuvo
parálisis del sueño, y luego ya no podía dormir; relaciona esto con la etapa de
pesadilla por la que pasó.

Situación Vital Actual

Actualmente, trabaja como mesera y estudia psicología, cuenta con dos

hermanos, un número limitado de amigos, se distrae yendo al gimnasio o sale con
sus amigos a comer, o escuchar música sin llegar a beber en exceso, cuenta con una
pareja y tiene una vida sexual activa, sueña cuando logra dormir y no consume
drogas. Tampoco se ha realizado algún chequeo médico y no sigue ningún
tratamiento ni toma alguna medicina.

Importancia del problema

Este problema ha afectado bastante en su vida, en el hecho de no poder

desarrollarse; esto ha ocasionado que cualquier problema, por mínimo que fuese, se
extrapola a uno de gran magnitud. Informa que se lo ha comentado a sus amigos y a
 su pareja, de manera que estas personas intentaron ayudarla a buscar alguna ayuda, a
mejorar sus tiempos, a armar un horario, a dejar un poco el celular y diferentes
actividades que la puedan relajar.
Expresa que este problema es muy constante (cada 2 días) con una intensidad
de 7/10

Diagnósticos DSM V y CIE 10

Tanto en el DSM V como en el CIE 10, damos un diagnóstico presuntivo de

ansiedad generalizada basándonos en el hecho de que no puede conciliar el sueño por
los diferentes problemas que se van acrecentando en su día a día, siendo así parte de
su vida universitaria como familiar.

1. Otros variables de interés

La paciente atribuye la aparición de este problema al hecho de no poder tener
un tiempo exacto para estar libre, sintiéndose consumida y angustiada por diferentes
actividades incluidas las de la universidad y familiares; expresa un claro sentimiento
de querer solucionar este problema, informando que trata de mejorar sus horarios,
ponerse un horario, desconectarse del teléfono, escuchar algo relajante y leer libros,
tratar de no pensar mucho en algún problema que tenga, comunicarse más con sus
compañeros para que puedan brindarle ayuda en la universidad.
Ha recibido ayuda de las personas más cercanas, que serían: sus amigos, su 
pareja, por parte familiar, su hermano que tiene 17 años.
 Examen Mental
1. Aspecto General
La entrevistada de sexo femenino de 22 años de edad presenta una contextura
corporal delgada, de tez blanca, su rostro es ovalado, nariz recta, labios finos, cabello
largo y lacio, su expresión facial reflejaba comodidad y tranquilidad, postura recta, el
tipo de ropa que usó fue sport de acorde a la estación. Asimismo, se logró observar
limpieza en su apariencia.
Movía las extremidades en varias circunstancias, mayormente cuando se
expresaba. Se mostró amable, colaboradora, atenta e interesada por cada pregunta
planteada por el entrevistador

2. Habla
Se comunicó de manera espontánea con ciertos momentos de emotividad,
además tuvo una tonalidad fuerte, monótona y comprensible, respondía normalmente
a las preguntas realizadas por el entrevistador.

3. Estado de ánimo
La entrevistada no tenía dificultad en mostrar sus emociones también tenía una
adecuación del afecto, presentó un estado ansioso en cientos momentos donde las
preguntas tomaban puntos personales o serios, asimismo presentó también un ánimo
fluctuante, de reír paraba a estar seria.

4. Pensamiento
La entrevistada tiene una forma y proceso de pensamiento claro y conciso, su
contenido y sus asociaciones fueron precisas, no hubo bloqueos o interrupciones de
pensamiento, todo se llevó de forma fluida, No se encontró presencia de trastornos de
la forma de pensamiento.

5. Percepciones
La evaluada presenta un sistema perceptivo adecuado en sus sentidos auditivo
y visual.

6. Sensorio y cognición.
La evaluada presenta una buena capacidad de pensamiento abstracto,
introspectivo y de juicio, además tiene una memoria a largo plazo estable. No se
presentó alteración sensorial y cognitiva.

7. Introspección
La evaluada tiene un grado de conciencia estable, se hace responsable de sus
actos y es consciente de los problemas que padece.

8. Juicio
Presenta una determinación de juicio personal y social estable, comprende las
causas y consecuencias de los actos de realiza.
 Apreciación Diagnóstica

CIE - 10 DSM - 5
Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad generalizada
(F41.1) (F41.1)

- Palpitaciones o golpeo del corazón, o - Ansiedad y preocupación excesiva, que

ritmo cardíaco acelerado. se produce durante más días de los que ha
estado ausente durante un mínimo de seis
- Sudoración. meses, en relación con diversos sucesos o
actividades.
- Sensación de mareo, inestabilidad o
- Al individuo le es difícil controlar la
desvanecimiento.
preocupación.
- Sentimiento de estar "al límite" o
- La ansiedad y la preocupación se asocian
bajo presión, o de tensión mental.
a tres (o más) de los seis síntomas
siguientes (y al menos algunos síntomas
- Tensión, dolores o molestias
han estado presentes durante más días de
musculares.
los que han estado ausentes durante los
últimos seis meses):
- Inquietud e incapacidad para
relajarse.
✔ Fácilmente fatigado.

- Dificultad para conciliar el sueño ✔ Irritabilidad.

debido a las preocupaciones.
✔ Tensión muscular.

- La ansiedad, la preocupación o los

síntomas físicos causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en
lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.

Propuestas de evaluación
Se optó por el Test de MILLON ya que es un instrumento autoinformado y diseñado
para evaluar la personalidad y psicopatología de los adultos; siendo uno de sus beneficios el
que es una evaluación de amplia gama de dominios relevantes, en consonancia con los
trastornos de la personalidad incluidos en las clasificaciones del DSM V y el CIE 10.
También se consideró la aplicación de la Escala de inteligencia Weschler para adultos
- Wais IV para tener un conocimiento claro de la capacidad intelectual del paciente, asimismo
el Test de Retención Visual de Benton para poder conocer la percepción, habilidades visuales
y visoconstructivas.
 Se tiene en cuenta la Escala de autovaloración de la ansiedad de Zung para tener
conocimiento del nivel de ansiedad que presenta la paciente y por último el Test del hombre
bajo la lluvia para observar situaciones traumáticas que pudo haber pasado la paciente.

‌
 ESCALA DE AUTOVALORACIÓN DE LA ANSIEDAD DE ZUNG

Nunca Con Siempre

A
o casi bastante o caso
nunca frecuencia siempre
veces Puntos

Me siento más 1 2 3 4 4
1
intranquilo y nervioso
que de costumbre

1 2 3 4 3
2 Me siento atemorizado sin

motivo

1 2 3 4 4
3 Me altero o me angustio

fácilmente

Siento como si 1 2 3 4 2
4
me estuviera
deshaciendo
en pedazos

Creo que todo está bien y 4 3 2 1 3

5
no va a pasar nada malo

1 2 3 4 3
6 Me tiemblan los brazos y

las piernas

Sufro dolores de cabeza, 1 2 3 4 3

7
del cuello y de la espalda

1 2 3 4 3
8 Me siento débil y me canso

fácilmente
 Me siento intranquilo y me 4 3 2 1 3
9
es fácil estar tranquilo

1 2 3 4 3
1 Siento que el corazón me

0 late a prisa

1 2 3 4 3
1 Sufro mareos

Me desmayo o 1 2 3 4 2
1
siento que voy a
2 desmayarme

4 3 2 1 3
1 Puedo respirar fácilmente

Se me duermen y me 1 2 3 4 3
1
hormiguean los dedos
4 de las manos y de los
pies

Sufro dolores 1 2 3 4 3
1
de estómago o
5 indigestión

1 2 3 4 3
1 Tengo que orinar con

6 mucha frecuencia

Generalmente tengo las 4 3 2 1 4

1
manos secas y calientes
7

1 2 3 4 3
1 La cara se me pone caliente

8 y roja

Me duermo fácilmente y 4 3 2 1 4
1
descanso bien por la
9 noche
 1 2 3 4 3
2 Tengo pesadillas

TOTAL DE PUNTUACIÓN : 62

ÍNDICE EEA-INTERPRETACIÓN

MENOS DE 50 DENTRO DE LO NORMAL

50 A 59 ANSIEDAD LEVE

60 A 69 ANSIEDAD MODERADA

70 A MÁS ANSIEDAD INTENSA

Bibliografía

Blanco (2018).Entrenamiento en Relajación Muscular Progresiva. PERSUM - Clínica

Psicoterapia y Personalidad. Persum Psicólogos Oviedo, Asturias.

https://psicologosoviedo.com/especialidades/ansiedad/relajacion/

Chambi y Puma (2021). Eficacia de las técnicas de relajación muscular de Jacobson

para aliviar el estrés en miembros de la comunidad Casa Blanca-Arequipa,

2021.Recuperado de:

https://repositorio.continental.edu.pe/bitstream/20.500.12394/10477/2/

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Ortega (2017). ¿Qué es la desensibilización sistemática y cómo funciona?. Recuperado

de: https://psicologiaymente.com/clinica/desensibilizacion-sistematica

Rodríguez (2020). ESTRATEGIA PSICOTERAPÉUTICA BASADA EN LA

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA PARA TRATAR LA ANSIEDAD SOCIAL

EN ADOLESCENTES DE UNA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

https://repositorio.uss.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12802/6898/Rodr

%C3%ADguez%20Gonzales%20Vanessa%20Sof%C3%ADa.pdf?

sequence=1&isAllowed=y

Tamayo (2017). Técnica de relajación muscular progresiva para disminuir la

ansiedad originada por exámenes y aumento del rendimiento académico en

estudiantes de una universidad de Lima Metropolitana. Recuperado de:

https://repositorio.usmp.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12727/2669/

tamayo_tma.pdf?sequence=1&isAllowed=y