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Universidad Nacional Abierta y a Distancia

1. Formato - Reseña bibliográfica educativa

Título del texto Acontecimientos adversos


prevenibles causados por
medicamentos en pacientes
hospitalizados
Nombres y Apellidos del Autor  María José Otero López,
 Pablo Alonso Hernández,
 José Ángel Maderuelo
Fernández,
 Beatriz Garrido Corro,
 Alonzo Domínguez Gil,
 Ángel Sánchez Rodríguez.
Año de la publicación del texto 7 de junio de 2005

Resumen del texto: Después de la publicación de dos


Investigaciones en Estados Unidos, la cual tenía como objetivo
principal resaltar la falta de seguridad asistencial en los centros
hospitalarios, que tenían como resultados patologías agravadas por
los mismos profesionales de la salud por el mal uso de los
medicamentos, alargando su estancia y en ultimo lugar aumentando
el gasto de los fondos de la institución y al ser una problemática
repetitiva, además que muchísimos de esos casos habían terminado
con la defunción de los pacientes.
Las investigaciones hacían mucho hincapié a las Acontecimientos
Adversos por Medicamentos AAM, de los que se descubrió que
muchos de estos sucesos pudieron ser prevenidos, al mismo tiempo
que señalan que todo esto es a casusa del fallo en los componentes
del complejo sistema sanitario actual, con lo que concluyen que es
necesario hacer cambios y mejoras en este para evitar hacerle daño
al paciente cuando el propósito de los establecimientos de salud,
1
dictan lo contrario.
A raíz de esta investigación en España se dan cuenta que no tienen
suficientes estudios sobre el tema y deciden hacer uno propio,
escogen una población de estudio que es un centro de urgencias
hospitalario, con un tiempo de estudio de 6 meses y con un clínico
farmacéutico y un médico como investigadores.
El estudio arroja como resultado en ese periodo de tiempo que de
los 2.643 pacientes que se presentaron solo 191 de ellos
presentaron problemas de AAM, de los cuales 38 pudieron ser
prevenibles, por ello se enfocaron en detectar los factores que
conducía a esta problemática.
Durante la investigación notan que los principales factores que
desencadenan AAM son mayormente problemas de prescripción,
dosis mas altas de las recomendadas, medicamento inapropiado o
falta de prescripción. Además, que logran identificar cuales son los
medicamentos con los que mas se tiene estos acontecimientos.

Con todos los resultados obtenidos en la investigación Española se


hace una comparación con los resultados publicados en Estados
Unidos, en donde se puede notar una similitud entre factores que
conducen a las AAM, que lleva a debatir un poco el tema y a
finalmente a sacar conclusiones sobre como se debe abordar la
solución a esta problemática.

2
Abstract: After the publication of two investigations in the United
States, whose main objective was to highlight the lack of care
security in hospital centers, which resulted in pathologies
aggravated by the same health professionals due to the misuse of
medications, lengthening their stay and lastly increasing the
expense of the institution's funds and being a repetitive problem, in
addition to the fact that many of these cases had ended with the
death of the patients.
The investigations placed a lot of emphasis on Adverse Events due
to AAM Medications, from which it was discovered that many of
these events could be prevented, at the same time that they
indicate that all this is due to the failure of the components of the
current complex health system, with which conclude that it is
necessary to make changes and improvements in this to avoid
harming the patient when the purpose of health establishments
dictate otherwise.
As a result of this research in Spain, they realize that they do not
have enough studies on the subject and decide to do their own,
they choose a study population that is a hospital emergency center,
with a study time of 6 months and with a clinical pharmacist. and a
doctor as researchers.
The study shows as a result in that period of time that of the 2,643
patients who presented, only 191 of them presented AAM problems,
of which 38 could be preventable, therefore they focused on
detecting the factors that led to this problem.
During the investigation they note that the main factors that trigger
AAM are mostly prescription problems, higher doses than
recommended, inappropriate medication or lack of prescription. In
addition, they manage to identify which are the medications with
which these events occur the most.

With all the results obtained in the Spanish research, a comparison


is made with the results published in the United States, where a
similarity can be noted between factors that lead to MAAs, which
leads to a little debate on the subject and finally to draw
conclusions about How should the solution to this problem be
approached?
Palabras Claves Investigación, Farmacia,
Pacientes, Estudios, Hospitales,

3
Servicio médico, Dosis,
Patologías, Medicamentos,
efecto adverso.
Key words Research, Pharmacy, Patients,
Studies, Hospitals, Medical
service, Dose, Pathologies,
Medications, adverse effect.
Problema que aborda el texto:
Se trata principalmente sobre el mal manejo de algunos casos
hospitalarios en el que el paciente termina afectado por mal manejo
de medicación durante su estancia en el servicio de urgencias,
problema del cual, según investigaciones previas, ha terminado
incluso afectado o terminando con la vida del paciente.
Objetivos del texto:
 Determinar las causas que desembocan en AAM.
 Advertir y concientizar al personal médico sobre las causas
importantes que conllevan a las AAM en especial las
prevenibles
 Discutir acerca de las posibles soluciones a las problemáticas
para evitarlas al máximo posible.

Comentarios-Valoración crítica:
Preocupa mucho encontrar que, los malos manejos de medicación
puedan terminar con el deceso de un paciente, se entendiera
perfectamente si el proceso se llevara a cabo en casa del propio
paciente con personas cuyos conocimientos farmacéuticos son
nulos, pero descubrir que es en el mismo servicio de urgencias
hospitalarias donde puede ocurrir una situación así que puede ser
prevenible y el causante puede ser el mismo personal médico
4
preocupa mucho más.
Además, comparaciones entre los estudios hechos entre EUA y
España demuestra la problemática es una constante, incluso en
regiones diferentes lo que no negaría la hipótesis de que incluso en
un país como Colombia puede presentarse con igual o mayor
recurrencia.
Conclusiones del texto:
Después de hacer las respectivas comparaciones entre los estudios
de EUA y España, queda claro que el problema no es de un solo
lugar o región, y que tampoco es una problemática nueva, por
ende, es importante empezar a tomar cartas en el asunto
empezando por concientizar mas al personal medico para que sean
más conscientes de sus acciones, así como buscar opciones para
mejorar el servicio médico hallando y arreglando fallas en el sistema
organizacional y de ejecución.

Bibliografía citada por el autor:


1. Otero MJ, Domínguez-Gil A. Acontecimientos adversos por
medicamentos: una patología emergente. Farm Hosp.
2000;24:258-66.
2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editores.To err is
human: building a safer health system.Committee on Health
Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC):
National Academy Press; 1999.
3. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine.
Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st
century. Washington (DC): National Academy Press; 2001.

5
4. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D,
et al. Incidence of adverse drug events and potential drug
events. Implications for prevention. JAMA. 1995;274:29-34.
5. Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, León MT. Efectos adversos en la
asistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clin (Barc).
2004;123:21-5.
6. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety.
Forward Programme 2005. (Accedido 2 Enero 2005)
Disponible en: www.who.int/patientsafety
7. Council of Europe and WHO Regional Office for Europe.
Consensus document. Expert Meeting on Medication Safety.
The Hague, 22 November 2002. (Accedido 2 Ene 2005)
Disponible en: www.coe.int/T/E/Social_Cohesion/soc
sp/Proceedings_Medication%20Safety_Nov02.pdf
8. Otero López MJ, Bajo Bajo A, Maderuelo Fer-nández JA,
Domínguez-Gil Hurlé A. Evitabilidad de los acontecimientos
adversos inducidos por medicamentos detectados en un
Servicio de Urgencias. Rev Clin Esp. 1999;199:796-805.
9. Alonso Hernández P. Acontecimientos adversos por
medicamentos como causa de ingreso hospitalario: incidencia,
evitabilidad y coste. Tesis Doctoral. Universidad de
Salamanca; 2002.
10. Martín MT, Codina C, Tuset M, Carné X, Nogué S, Ribas
J. Problemas relacionados con la medicación como causa del
ingreso hospitalario. MedClin (Barc); 2002;118:205-10.
11. Leape LL, Kabcenell A, Berwick DM, Roessner J.

6
Breakthrough Series Guide: Reducing adverse drug events.
Boston: Institute for Healthcare Improvement; 1998.
12. Committee on Data Standards for Patient Safety.
Institute of Medicine. Patient Safety. Achieving a new
standard for care. Washington (DC): National Academy Press;
2004.
13. Gurtwiz JH, Field TS, Harrold LR, Rothschild J, Debellis
K, Seger AC, et al. Incidence and preventability of adverse
drug events among older persons in the ambulatory setting.
JAMA. 2003; 289:1107-16.
14. Senst BL, Achusim LE, Genest RP, Cosentino LA, Ford
CC, Little JA, et al. Practical approach to determine costs and
frequency of adverse drug events in a health care network.
Am J Health-Syst Pharm. 2001;58:1126-32.
15. Centros Autónomos de Farmacovigilancia. Manual de
Codificación. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1994.
16. Schumock GT, Thorton JP. Focusing on preventability of
adverse drug reactions. Hosp Pharm. 1992;27:538.
17. Otero López MJ, Codina Jané C, Tamés Alonso MJ, Pérez
Encinas M, en representación del Grupo de Trabajo Ruíz-
Jarabo 2000. Errores de medicación: estandarización de la
terminología y clasificación. Farmacia Hosp. 2003;27:137-49.
18. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse
drug reactions in hospitalized patients. A meta-analysis of
prospective studies. JAMA. 1998;279:1200-5.
19. Seeger JD, Kong SX, Schumock GT. Characteristics

7
associated with ability to prevent adverse drug reactions in
hospitalized patients. Pharmacotherapy. 1998;18:1284-9.
20. Suh DC, Wooddall BS, Shin SK, Hermes-De Santis ER.
Clinical and economic impact of adverse drug reactions in
hospitalized patients. Ann Pharmacother. 2000;34:1373-9.
21. Van den Bemt PM, Egberts AC, Lenderink AW, Verzijl JM,
Simons KA, Van der Pol WS, et al. Risk factors for the
development of adverse drug events in hospitalized patients.
Pharm World Sci. 2000;22:62-6.
22. Baune B, Kessler V, Patris S, Descamps V, Casalino E,
Quenon JL, et al. Iatrogénie médicamenteuse à l’hôpital.
Enquête un jour donné. Presse Med. 2003;32:683-8.
23. Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J,
Leape L. Relationship between medication errors and adverse
drug events. J Gen Intern Med. 1995;10:199-205.
24. Alonso Hernández P, Otero López MJ, Maderuelo
Fernández JA. Ingresos hospitalarios causados por
medicamentos: incidencia, características y coste. Farmacia
Hosp. 2002;26:77-89.
25. Howard RL, Avey AJ, Howard PD, Partridge M.
Investigation into the reasons for preventable drug related
admissions to a medical admission unit: observational study.
Qual Saf Health Care. 2003;12:280-5.
26. Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK,
Walley TJ, et al. Adverse drug reactions as a cause of
admissions to hospital: prospective analysis of 18820

8
patients. BMJ. 2004; 329:15-9.
27. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta deMorbilidad
Hospitalaria 2002. Notas de Prensa. (Accedido 2 Enero 2005)
Disponible en: www.ine.es/prensa/np352.pdf
28. Gholami K, Shalviri G. Factors associated with
preventability, predictability and severity of adverse drug
reactions. Ann Pharmacother. 1999;33:236-40.
29. Lesar TS, Lomaestro BM, Pohl H. Medicationprescribing
errors in a teaching hospital. A 9-year experience. Arch Intern
Med. 1997;157:1569-76.
30. Kanjanarat P, Winterstein AG, Johns TE, Hatton RC,
Gonzalez-Rothi R, Segal R. Nature of preventable adverse
drug events in hospitals: A literature review. Am J Health-Syst
Pharm. 2003;60:1750-9.
31. Otero López MJ. Nuevas iniciativas para mejorar la
seguridad de la utilización de los medicamentos en los
hospitales. Rev Esp Salud Pública. 2004;78:323-39.
32. Bates DW, Teich JM, Lee J, Seger D, Kuperman GJ,
Ma’Luff N, et al. The impact of computerized physician order
entry on medication error prevention. J Am Med Inform Assoc.
1999;6:313-21.
33. Teich JM, Marchia PR, Schmitz JL, Kuperman GJ, Spurr
CD, Bates DW. Effects of computerized physician order entry
on prescribing practices. Arch Intern Med. 2000;160:2741-7.
34. Chertow GM, Lee J, Kuperman GJ, Burdick E, Horsky J,
Seger DL, et al. Guided medication dosing for inpatients with

9
renal insufficiency. JAMA. 2001;286:2839-44.
35. Kaushal R, Shojania KG, Bates DW. Effects of
computerized physician order entry and clinical decision
supports systems on medication safety. A systematic review.
Arch Intern Med. 2003; 163:1409-16.
36. Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, Clemmer TP,
Weaver LK, Orme JF Jr, et al. A computer-assisted
management program for antibiotics and other antiinfective
agents. N Engl J Med. 1998; 338:232-8.
37. Gandhi TK, Bates DW. Computer adverse drug event
(ADE) detection and alerts. En: Making health care safer: a
critical analysis of patient safety practices. Rockville (MD):
Agency for Healthcare Research and Quality, July 2001. AHRQ
publication n.º 01-E058.
38. Silverman JB, Stapinski CD, Huber C, Ghandi TK,
Churchill WW. Computer-based system for preventing adverse
drug events. Am J Health Syst Pharm. 2004;61:1599-603.
39. Baena Parejo MI, Faus Dáder MJ, Marín Iglesias R,
Zarzuelo Zurita A, Jiménez Martín J, Martínez Olmos J.
Problemas de salud relacionados con los medicamentos en un
servicio de urgencias hospitalario. Med Clin (Barc).
2005;124:250-5.
40. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco
HJ, Erickson JI, et al. Pharmacists participation on physician
rounds and adverse drug events in the intensive care unit.
JAMA. 1999; 282:267-70.

10
41. Kucukarslan SN, Peters M, Mlynarek M, Nafziger DA.
Pharmacists on rounding teams reduce preventable adverse
drug events in hospital general medicine units. Arch Intern
Med. 2003; 163:2014-8.
42. Ministerio de Sanidad y Consumo. «Por un uso racional
del medicamento». Plan estratégico de política farmacéutica
para el Sistema Nacional de Salud Español. Madrid, 23 de
noviembre de 2004.
43. Berwick DM. Errors today and errors tomorrow. N Engl J
Med. 2003;348:25:2570-2.

Nombre y apellidos del Monica Perdomo Losada


estudiante que elaboró esta
Reseña
Fecha en que se elaboró esta 25 de abril de 2023
Reseña

Referencia del documento en norma APA:


Otero-López, M.; -Hernández, P.; Maderuelo-Fernández, J.;
Garrido-Corro, B; Domínguez-Gil, A.; Sánchez-Rodríguez, A. &
Canora Lebratoa (2006) Acontecimientos adversos prevenibles
causados por medicamentos en pacientes hospitalizados.
https://www.ismp-espana.org/ficheros/Fichero21.pdf

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