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Investigación  en  Farmacia  Social  y  Administrativa  15  (2019)  858–863

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Investigación  en  Farmacia  Social  y  Administrativa

página  de  inicio  de  la  revista:  www.elsevier.com/locate/rsap

Errores  en  la  administración  de  medicamentos  y  mortalidad:  Incidentes  notificados  en T
Inglaterra  y  Gales  entre  2007   2016

Marja  Härkänena, , Katri  Vehviläinen­Julkunenb , Trevor  Murrellsc , Anne  Marie  Raffertyc ,

Bryony  Dean  Franklind
a
Universidad  del  Este  de  Finlandia:  Departamento  de  Ciencias  de  la  Enfermería,  Academia  de  Finlandia,  Yliopistoranta  1c,  Kuopio,  Finlandia
b
Universidad  del  Este  de  Finlandia:  Departamento  de  Ciencias  de  la  Enfermería,  Hospital  Universitario  de  Kuopio,  Yliopistoranta  1c,  Kuopio,  Finlandia
C
King's  College  London:  Florence  Nightingale  Facultad  de  Enfermería,  Partería  y  Cuidados  Paliativos,  James  Clerk  Maxwell  Building,  57  Waterloo  Road,  Londres,  SE1  8WA,  Reino  Unido  d

Centro  para  la  Seguridad  de  los  Medicamentos  y  la  Calidad  del  Servicio,  Imperial  College  Healthcare  NHS  Trust,  Charing  Cross  Hospital,  Fulham  Palace  Road,  London/UCL  School  of

Farmacia,  Londres,  Reino  Unido.

INFORMACIÓN  DEL  ARTÍCULO ABSTRACTO

Palabras  clave: Antecedentes:  los  errores  en  la  administración  de  medicamentos  pueden  contribuir  a  la  mortalidad  de  los  pacientes,  por  lo  que  se  requiere  una  
Acontecimiento  adverso
comprensión  adicional  de  tales  incidentes.
Muerte
Objetivos:  Analizar  los  errores  en  la  administración  de  medicamentos  notificados  en  cuidados  intensivos  con  resultado  de  muerte,  identificar  los  
Droga
medicamentos  en  cuestión  y  describir  las  características  de  los  errores  en  la  administración  de  medicamentos  (ubicación  del  error,  tipo  de  error,  
Informe  de  incidentes
edad  del  paciente)  por  grupo  de  medicamentos.
Administración  de  medicamentos
Métodos:  Los  errores  de  administración  de  medicamentos  notificados  en  cuidados  intensivos  entre  2007  y  2016  (n  =  517  384)  se  obtuvieron  del  
Seguridad  del  paciente
Sistema  Nacional  de  Informes  y  Aprendizaje  de  Inglaterra  y  Gales.  Se  analizaron  los  incidentes  notificados  con  resultado  de  muerte  (n  =  229).  Los  
medicamentos  fueron  clasificados  por  dos  investigadores  utilizando  el  Formulario  Nacional  Británico.  Las  categorías  de  medicamentos  se  describieron  
por  año,  ubicación,  edad  del  paciente  y  categoría  de  error  de  los  errores  de  administración  de  medicamentos  según  la  clasificación  original  de  los  
incidentes.
Resultados:  Los  errores  se  informaron  con  mayor  frecuencia  en  las  salas  (66,4%,  n  =  152)  y  en  pacientes  mayores  de  75  años  (41,5%,  n  =  95).  La  
categoría  de  error  más  común  fue  medicamento  o  ingrediente  omitido  (31,4%,  n  =  72);  los  grupos  de  fármacos  más  comunes  fueron  cardiovasculares  
(20,1  %,  n  =  46)  y  del  sistema  nervioso  (10,0  %,  n  =  23).  La  mayoría  de  los  errores  en  pacientes  menores  de  12  años  se  relacionaron  con  
medicamentos  para  tratar  la  infección;  los  medicamentos  cardiovasculares  fueron  más  comunes  entre  otros  grupos  de  edad.

Conclusiones:  Para  prevenir  los  errores  más  graves  en  la  administración  de  medicamentos,  las  intervenciones  deben  centrarse  en  evitar  la  omisión  
de  dosis  y  la  administración  de  medicamentos  a  pacientes  mayores  de  75  años,  así  como  la  administración  segura  de  anticoagulantes  y  
antibacterianos  por  vía  parenteral.

Introducción El  Informe  y  prevención  de  errores³  define  el  error  de  medicación  como  “cualquier  evento  
prevenible  que  pueda  causar  o  conducir  al  uso  inapropiado  de  medicamentos  o  daños  al  
En  2017,  la  Organización  Mundial  de  la  Salud  (OMS)  lanzó  un  tercer  desafío  global   paciente  mientras  el  medicamento  está  bajo  el  control  del  profesional  de  la  salud,  el  
para  la  seguridad  del  paciente,  "Medicación  sin  daño",  destinado  a  mejorar  la  seguridad   paciente  o  el  consumidor”.  Se  sabe  que  la  etapa  de  administración  de  medicamentos  del  
de  la  medicación,  sobre  la  base  de  que  los  errores  de  medicación  son  una  de  las   proceso  de  medicación  es  propensa  a  errores.  La  mitad  o  más  de  todos  los  incidentes  con  
principales  causas  de  lesiones  y  daños  evitables  en  los  sistemas  de  atención  de  la  salud   medicamentos  son  errores  de  administración  de  medicamentos
a  nivel  mundial,  generando  costos  que  se  han  estimado  en  42  mil  millones  de  dólares   (MAE).2,4,5  Los  MAE  pueden  definirse  como  “una  desviación  de  la  prescripción  médica  
anuales.1  En  febrero  de  2018,  se  publicó  el  informe  de  la  prevalencia  y  la  carga  de  los   del  prescriptor  tal  como  está  escrita  en  el  expediente  del  paciente,  las  instrucciones  de  
errores  de  medicación  en  Inglaterra  en  respuesta  al  desafío  de  la  OMS,  estimando  que   preparación/administración  del  fabricante  o  las  políticas  institucionales  pertinentes” .
ocurren  237  millones  de  errores  de  medicación  en  todas  las  etapas  del  proceso  de   Las  observaciones  directas  del  proceso  de  medicación  de  pacientes  
medicación.  en  Inglaterra  por  año.2  El  Consejo  Nacional  de  Coordinación  de  Medicamentos   hospitalizados  producen  los  datos  más  rigurosos  sobre  la  prevalencia  de  errores  de  
de  los  Estados  Unidos medicación  y  sugieren  que  los  MAE  ocurren  en  el  5%  de  los  no  intravenosos  y  en  el  35%  de  los  paciente

Autor  correspondiente.
Direcciones  de  correo  electrónico:  marja.harkanen@uef.fi  (M.  Härkänen),  katri.vehvilainenjulkunen@uef.fi  (K.  Vehviläinen­Julkunen),  trevor.murrells@kcl.ac.uk  (T.  Murrells),  anne_marie.rafferty@kcl.ac.uk  (AM  
Rafferty),  bryony.franklin@nhs.net  (BD  Franklin).

https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2018.11.010  
Recibido  el  28  de  junio  de  2018;  Recibido  en  forma  revisada  el  15  de  noviembre  de  2018;  Aceptado  el  20  de  
noviembre  de  2018  1551­7411/  ©  2018  Los  autores.  Publicado  por  Elsevier  Inc.  Este  es  un  artículo  de  acceso  abierto  bajo  la  licencia  
CC  BY­NC­ND  (http://creativecommons.org/licenses/BY­NC­ND/4.0/).
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M.  Härkänen  et  al. Investigación  en  Farmacia  Social  y  Administrativa  15  (2019)  858–863

Adquisición  de  datos
abreviaturas

Se  firmó  un  acuerdo  de  intercambio  de  datos  después  de  solicitar  y  recibir  la  aceptación  
ADE evento  adverso  a  medicamentos
de  NRLS  para  el  acceso  a  los  datos.  El  NRLS  extrajo  los  datos  (errores  de  administración  de  
BNF Formulario  Nacional  Británico
medicamentos  notificados  al  NRLS  entre  el  1  de  enero  de  2007  y  el  31  de  diciembre  de  2016)  
Instituto  ISMP  para  Prácticas  Seguras  de  Medicamentos
en  diciembre  de  2017.  Los  criterios  de  inclusión  fueron  que  se  documentó  que  el  incidente  
Error  de  administración  de  medicamentos  MAE
involucraba:  1)  medicación,  2)  administración/suministro  de  un  medicamento  de  un  área  clínica,  
Servicio  Nacional  de  Salud  del  NHS
y  3)  confianza  aguda  del  NHS  (ya  sea  una  organización  especializada  o  no  especializada).  Del  
Sistema  Nacional  de  Informes  y  Aprendizaje  NRLS
total  de  incidentes  (n  =  517.384),  el  94,3  %  correspondió  a  un  Trust  no  especializado  en  agudos  
y  solo  el  5,7  %  a  un  Trust  especializado  en  agudos.  El  número  total  de  incidentes  extraídos  fue  
de  517.384.  De  estos,  solo  se  analizaron  los  MAE  notificados  como  causantes  de  muerte  por  
dosis  intravenosas   o  hasta  el  20  %  de  todas  las  dosis  administradas.8,9  Afortunadamente,  
un  incidente  de  seguridad  del  paciente  (n  =  229,  0,04%).  Solo  se  adquirieron  los  campos  de  
la  mayoría  de  los  MAE  no  resultan  dañinos,2,10  pero  algunos  son  graves  o  incluso  fatales.  Un  
datos  categóricos  dentro  de  los  datos  NRLS.
evento  adverso  por  medicamentos  (ADE)  se  define  como  “una  lesión  resultante  de  una  
intervención  médica  relacionada  con  un  medicamento”.11
Los  errores  de  medicación,  así  como  los  ADE  durante  la  hospitalización,  son  más  
probables  en  presencia  de  comorbilidad  y  polifarmacia,2,12  y  entre  las  personas  mayores.2,13  
Análisis  de  los  datos
Es  más  probable  que  algunos  medicamentos  causen  un  daño  significativo  al  paciente  cuando  
se  usan  por  error.  El  Instituto  de  Prácticas  Seguras  de  Medicamentos  (ISMP,  por  sus  siglas  en  
Las  estadísticas  descriptivas  de  los  datos  (n  =  229  MAE  informados  como  resultado  de  
inglés)  de  EE.  UU.  los  incluye  como  medicamentos  de  alerta  máxima.  medicamentos,  insulina,  
la  muerte)  se  calcularon  mediante  IBM  SPSS  (versión  23.0).
narcóticos/opioides  y  nutrición  parenteral.14  La  lista  de  medicamentos  de  alto  riesgo  del  Reino  
Las  características  de  los  datos  se  describieron  utilizando  frecuencias  y  porcentajes,  y  las  
Unido  incluye  la  administración  de  inyecciones  de  metotrexato,  diamorfina  y  morfina,  heparinas  
relaciones  entre  los  factores  se  exploraron  mediante  tabulación  cruzada.  Los  informes  que  
de  bajo  peso  molecular,  anticoagulantes,  insulina,  litio,  inyección  de  midazolam,  opioides,  
incluían  el  nombre  del  fármaco  se  clasificaron  utilizando  la  clasificación  del  Formulario  Nacional  
medicamentos  inyectables  y  medicamentos  líquidos  y  dosis  omitidas.15  Además,  una  revisión  
Británico  (BNF).17  Los  grupos  principales  de  la  clasificación  BNF  se  dividen  en  las  siguientes  
sistemática  reveló  que  el  47  %  de  todos  los  errores  graves  de  medicación  fueron  causados  por  
secciones:  1.  Sistema  gastrointestinal,  2.  Sistema  cardiovascular,  3.  Sistema  respiratorio,  4 .
siete  fármacos/clases  de  fármacos.

Sistema  nervioso,  5.  Infección,  6.  Sistema  endocrino,  7.  Sistema  genitourinario,  8.  Enfermedad  
maligna,  9.  Sangre  y  nutrición,  10.  Sistema  musculoesquelético,  11.  Ojos,  12.  Oído,  nariz  y  
orofaringe,  13 .Piel,  14.
Estos  fueron  metotrexato,  warfarina,  antiinflamatorios  no  esteroideos  (AINE),  digoxina,  opioides,  
Vacunas,  15.  Anestesia,  y  16.  Tratamiento  de  urgencia  de  intoxicaciones.
ácido  acetilsalicílico  y  betabloqueantes.16
MH  clasificó  los  medicamentos  en  grupos  BNF  que  luego  fueron  verificados  por  BDF.  Las  
categorías  de  medicamentos  se  tabularon  de  forma  cruzada  por  año  de  MAE,  ubicación,  edad  
Tradicionalmente,  el  análisis  de  los  errores  de  medicación  notificados  ha  incluido  todos  los  
de  los  pacientes  y  categoría  de  error.  Las  franjas  de  edad  utilizadas  en  el  NRLS  se  fusionaron  
incidentes  de  medicación,  independientemente  de  que  provoquen  o  no  un  daño4,5.  Al  centrarse  
en  seis  grupos  más  amplios:  1)  menores  de  12  años,  2)  12  a  17  años,  3)  18  a  25  años,  4)  26  a  
en  los  EMA  más  graves,  el  objetivo  era  estudiar  específicamente  las  características  de  los  EMA  
55  años,  5)  56  a  75  años  y  6 )  más  de  75
informados  como  causantes  de  la  muerte  del  paciente.  Los  objetivos  de  este  estudio  fueron  1)  
años.
analizar  los  errores  en  la  administración  de  medicamentos  notificados  en  cuidados  intensivos  
con  resultado  de  muerte,  2)  identificar  los  medicamentos  en  cuestión,  3)  describir  las  
Ética
características  del  MAE  por  grupo  de  medicamentos  y  4)  identificar  áreas  potenciales  de  
intervención.
El  comité  de  ética  del  King's  College  London  aprobó  el  estudio  (LRS  17/18–5150).  Los  
datos  no  incluían  ningún  identificador  personal  u  organizacional,  por  lo  que  se  podía  garantizar  
Métodos el  anonimato  de  los  informantes,  pacientes,  otras  personas  involucradas  y  organizaciones.

Diseño  y  ambientación
Resultados

Este  fue  un  estudio  retrospectivo  de  MAE  informados  al  Sistema  Nacional  de  Informes  y  
Aprendizaje  (NRLS)  para  Inglaterra  y  Gales.  El  NRLS  recopila  datos  nacionales  sobre  todos   Características  de  los  MAE  con  resultado  de  muerte
los  incidentes  de  seguridad  del  paciente  que  son  informados  de  forma  voluntaria  y  anónima  
por  el  personal  empleado  en  los  Servicios  Nacionales  de  Salud  (NHS)  y  otras  organizaciones   Los  MAE  que  resultaron  en  muerte  (n  =  229)  ocurrieron  con  mayor  frecuencia  en  2008  (n  
de  atención  médica.  Los  incidentes  (incluidos  los  casi  accidentes  y  los  incidentes  que  causan   =  28,  12,2  %  de  todos  los  MAE  informados  como  causantes  de  muerte)  y  2016  (n  =  28,  12,2  
daños)  también  se  pueden  informar  directamente  al  NRLS.  Los  datos  informados  para   %),  y  con  menos  frecuencia  en  2012  (n  =  13,  5,7  %).  En  general,  se  informó  que  el  66,4  %  de  
incidentes  incluyen  datos  categóricos  (por  ejemplo,  tipo,  gravedad  del  incidente)  y  una   los  MAE  ocurrieron  en  salas  de  cuidados  no  críticos,  y  el  41,5  %  (n  =  95)  ocurrieron  entre  
descripción  de  texto  libre  de  lo  que  sucedió. pacientes  mayores  de  75  años.  La  categoría  de  error  más  común  fue  medicamento  o  ingrediente  
omitido  (n  =  72,  31,4%)  (Tabla  1).
Se  utilizó  la  clasificación  original  de  los  incidentes  del  NRLS.  Según  esta  clasificación,  la  
ubicación  del  error  incluía:  sala,  unidad  de  cuidados  intensivos,  quirófano,  sala  de  recuperación,  
sala  de  anestesia,  departamento  de  terapia,  farmacia,  depósito  de  cadáveres,  edificios   Medicamentos  relacionados  con  MAE

hospitalarios,  otros,  o  faltaba  la  información.  Los  tipos  de  errores  fueron:  medicamento/
ingrediente  omitido,  dosis  o  concentración  incorrecta/poco  clara,  medicamento/medicamento   El  nombre  del  fármaco  relacionado  fue  mencionado  en  el  58,1%  (n  =  133)  de  todos  los  
incorrecto,  frecuencia  incorrecta,  cantidad  incorrecta,  ruta  incorrecta,  reacción  adversa  al   MAEs.  El  grupo  más  común  de  fármacos  en  los  MAE  notificados  como  causantes  de  muerte  
medicamento  (cuando  se  usa  según  lo  previsto),  paciente  alérgico  al  tratamiento,   fueron  los  fármacos  cardiovasculares  (20,1  %,  n  =  46).  De  estos,  26  involucraron  anticoagulantes  
contraindicación  al  uso  del  medicamento  en  relación  con  las  drogas  o  condiciones,  discrepancia   parenterales,  seis  anticoagulantes  orales  y  seis  simpaticomiméticos.  Los  segundos  más  
entre  el  paciente  y  el  medicamento,  almacenamiento  incorrecto,  método  incorrecto  de   frecuentes  fueron  los  fármacos  del  sistema  nervioso  central  (10,0%,  n  =  23).  De  ellos,  los  
preparación/suministro,  instrucciones  verbales  incorrectas/omitidas  para  el  paciente,  fecha  de   analgésicos  (n  =  10)  fueron  los  más  comunes.  Otros  grupos  de  fármacos  comunes  fueron  los  
caducidad  incorrecta/omitida/pasada,  otra  o  desconocida. antibacterianos  (n  =  20),  los  fármacos  citotóxicos  (n  =  8)  y  la  insulina  (n  =  7)  (Tabla  2).  Más

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M.  Härkänen  et  al. Investigación  en  Farmacia  Social  y  Administrativa  15  (2019)  858–863

Tabla  1   Tabla  2  

Características  de  los  incidentes  de  administración  de  medicamentos  con  resultado  de  muerte  (n  =  229). Medicamentos  clasificados  relacionados  con  incidentes  de  administración  de  medicamentos  causantes  de  
muerte  (n  =  229).

Variable No.  % Clases  de  medicamentos  BNF No.  %

Año 1.  Sistema  gastrointestinal  2.   0 0.0

­  2007 23 10.0 Sistema  cardiovascular  ­  2,2  (n  =  1)   46 20.1
­  2008 28 12.2 Diuréticos  ­  2,3  (n  =  2)  Fármacos  
­  2009 19 8.3 antiarrítmicos  ­  2,5  (n  =  2)  Hipertensión  e  
­  2010 22 9.6 insuficiencia  cardíaca  ­  2,7  (n  =  6)  Simpaticomiméticos  ­  
­  2011 26 11.4 2,8  (n  =  26)  Anticoagulantes  parenterales,  (n  =  6)  
­  2012 13 5.7 Anticoagulantes  orales
­  2013 25 10.9
­  2014 24 10.5 ­  2.10  (n  =  1)  Angina  estable,  aguda/síndrome  coronario  y  fibrina  ­  2.11  (n  
­  2015  ­   21   9.2   =  2)  Fármacos  antifibrinolíticos  y  hemostáticos
2016 28 12.2 3.  Sistema  respiratorio  ­  3,6   2 0.9
Ubicación (n  =  2)  Oxígeno
­  Pabellón 152  66,4 4.  Sistema  nervioso 23 10.0
­  Unidad  de  cuidados  intensivos/unidad  de  alta  dependencia 18 7.9 ­  4,1  (n  =  3)  Hipnóticos  y  ansiolíticos  ­  0,2  (n  =  1)  
­  Quirófano 10 4.4 Fármacos  utilizados  en  psicosis  y  trastornos  rel.  ­  4,3  (n  =  1)  
­  Otro 4 1.7 Fármacos  antidepresivos  ­  4,6  (n  =  1)  Fármacos  utilizados  en  
­  Cuarto  de  recuperación 2 0,9   náuseas  y  vértigo  ­  4,7  (n  =  10)  Analgésicos  ­  4,8  (n  =  6)  Fármacos  
­  Edificios  hospitalarios  (interior) 2 0,9 antiepilépticos  ­  4,9  (n  =  1)  Fármacos  utilizados  en  parkinsonismo/
­  Departamento  de  terapia 2 0.9 trastornos  relacionados  5.  Infección
­  Farmacia 1 0.4
­  Sala  de  anestesia 1 0.4 21 9.2
­  Tanatorio 1 0.4 ­  5.1  (n  =  20)  Medicamentos  Antibacterianos  
­  Información  faltante 36 15.7 ­  5.3  (n  =  1)  Medicamentos  Antivirales  6.  
Edad  del  paciente  ­   Sistema  endocrino 8 3.5
menor  de  12  años 10 4.4 ­  6.1.1  (n  =  7)  Insulina  ­  6.3  
­  12­17 0 0.0 (n  =  1)  Corticosteroides  (endocrinos)
­  18­25 2 0.9 7.  Sistema  genitourinario  8.   0 0.0
­  26­55 29 12.7 Enfermedad  maligna  ­  8.1  (n  =  8)   9 3.9
­  56­75 58 25.3 Medicamentos  citotóxicos  ­  8.2  (n  =  
­  más  de  75 95 41.5 1)  Medicamentos  que  afectan  la  respuesta  inmune
­  Desaparecido 35 15.2 9.  Sangre  y  nutrición 11 4.8
Categoría  de  error  de  medicación ­  9,1  (n  =  1)  Anemias  +  Otros  trastornos  sanguíneos  ­  9,2  (n  =  
­  Medicamento/ingrediente  omitido 72 31.4 4)  Líquidos  y  electrolitos  ­  9,3  (n  =  2)  Nutrición  intravenosa  ­  
­  Otro 37 16.2 9,5  (n  =  4)  Minerales  10.  Sistema  musculoesquelético  ­  10,2  
­  Dosis  o  potencia  incorrecta/poco  clara 24 10.5 (n  =  1)  Fármacos  utilizados  en  trastornos  neuromusculares  11.  
­  Reacción  adversa  al  medicamento  (cuando  se  usa  según  lo  previsto) 21 9.2 Ojos  ­  11,8  (n  =  1)  Preparaciones  oftálmicas  diversas  12.  Oído,   1 0.4
­  Fármaco/medicamento  equivocado dieciséis 7.0 nariz  y  orofaringe  13.  Piel  ­  13,11  (n  =  3)  Limpiadores,  antisépticos  y  
­  Frecuencia  incorrecta 13 5.6 descamadores  de  la  piel 1 0.4
­  Cantidad  incorrecta 13 5.6
­  Ruta  equivocada 8 3.5 0 0.0
­  Paciente  alérgico  al  tratamiento 7 3.1 3 1.3
­  Contraindicación  para  el  uso  del  medicamento  en  relación  con  fármacos 5 2.2
o  condiciones 14.  Vacunas  15.   0 0.0
­  Desajuste  entre  paciente  y  medicamento. 3 1.3 Anestesia 1 0.4
­  Desconocido 3 1.3 ­  15,1  (n  =  1)  Anestesia  General  16.  
­  Almacenamiento  incorrecto 2 0.9 Tratamiento  de  emergencia  de  intoxicaciones   2 0.9
­  Método  incorrecto  de  preparación/suministro 2 0.9 Múltiples  Otros  Faltantes  Total 2 0.9
­  Instrucciones  verbales  incorrectas/omitidas  para  el  paciente 2 0.9 3 1.3
­  Fecha  de  caducidad  incorrecta/omitida/superada 1 0.4 96 41,9
229  100

la  información  específica  por  nombre  de  los  medicamentos  en  cuestión  (tal  como  está  escrito  
en  los  informes)  se  presenta  en  la  Tabla  3. Las  categorías  de  error  más  comunes  para  los  medicamentos  cardiovasculares  fueron  
medicamentos/ingredientes  omitidos  (18  de  46  incidentes  con  medicamentos  cardiovasculares),  
seguidos  de  dosis  o  potencia  incorrectas/poco  claras  (6  de  46).  Para  los  medicamentos  para  
Características  de  los  MAE  por  grupos  de  fármacos
el  sistema  nervioso,  los  errores  informados  con  mayor  frecuencia  fueron  dosis  o  concentración  
incorrectas  o  poco  claras  (4  de  23  incidentes  con  medicamentos  para  el  sistema  nervioso),  
Los  MAE  notificados  como  causantes  de  muerte  en  las  áreas  generales  de  las  salas  se  
cantidad  incorrecta  (3  de  23)  y  fármaco/medicamento  incorrecto  (3  de  23).  En  el  caso  de  los  
informaron  con  mayor  frecuencia  para  medicamentos  cardiovasculares  (34  casos  de  152  
medicamentos  para  tratar  infecciones,  los  errores  notificados  con  mayor  frecuencia  fueron  la  
incidentes  en  la  sala),  seguidos  de  medicamentos  para  el  sistema  nervioso  (19  de  152).  Los  
omisión  de  medicamento/ingrediente  (5  de  21  incidentes  con  medicamentos  para  tratar  
MAE  ocurren  en  las  unidades  de  cuidados  intensivos  y  se  relacionan  con  mayor  frecuencia  
con  los  medicamentos  utilizados  en  la  sangre  y  la  nutrición  (4  de  18  incidentes  en  las  unidades   infecciones),  reacción  adversa  al  medicamento  (4  de  21)  y  paciente  alérgico  al  tratamiento  (4  
de  21).  (Apéndice  en  línea).
de  cuidados  intensivos)  y  las  infecciones  (3  de  18).  La  mayoría  de  los  MAE  en  pacientes  
menores  de  12  años  fueron  medicamentos  para  tratar  infecciones  (3  de  10  incidentes  en  
pacientes  menores  de  12  años),  mientras  que  para  pacientes  de  26  a  55  años,  los   Discusión

medicamentos  cardiovasculares  (6  de  29  incidentes  en  pacientes  de  26  a  55  años)  fueron  los  
más  comunes .  Los  medicamentos  cardiovasculares  (9  de  58  incidentes  en  pacientes  de  56  a   En  este  estudio,  los  MAE  más  comúnmente  informados  como  causantes  de  mortalidad  
75  años)  o  medicamentos  para  tratar  infecciones  (10  de  58)  fueron  los  más  frecuentes  en   en  Fideicomisos  de  categorías  agudas  durante  el  período  de  10  años  de  2007  a  2016  fueron  
pacientes  de  56  a  75  años,  y  los  medicamentos  cardiovasculares  (23  de  95  incidentes  en   omisiones  de  medicamentos.  Ocurrieron  con  más  frecuencia  en  salas  de  hospital  que  en  otros  
pacientes  mayores  de  75  años)  y  medicamentos  para  el  sistema  nervioso  (11  de  95)  para   lugares  y  entre  pacientes  mayores  de  75  años.  Los  fármacos  más  implicados  fueron  los  
pacientes  mayores  de  75  años.  (Apéndice  en  línea). anticoagulantes  parenterales  seguidos  de

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Tabla  3  

Nombres  de  las  drogas  relacionadas  con  los  incidentes  que  causaron  la  muerte  (tal  como  están  escritos  en  los  informes).  Apéndice  en  línea.  Incidentes  de  administración  de  medicamentos  (n  =  229)  características  por  fármaco
grupos

codigo  BNF Nombres  de  medicamentos  (tal  como  están  escritos  en  los  informes  de  incidentes)

2.  Sistema  cardiovascular  2.2  
Diuréticos  2.3  Fármacos   bumetanida
antiarrítmicos  2.5  Hipertensión  e   Digoxina  [digitalis],  amiodarona  
insuficiencia  cardíaca  2.7  Simpaticomiméticos   doxazosina  y  ramipril,  verapamilo  
2.8  Anticoagulantes  parenterales  y   noradrenalina  x6,  adrenalina  x2,  isoprenalina,  metaraminol  enoxaparina  
anticoagulantes  orales  2.10  Angina  estable,   x  7,  Clexane  [enoxaparina]  x  6,  heparina  x  6,  tinazaparina  x  3,  Fragmin  [dalteparina  sódica]  x  4,  warfarina  x  3 ,  rivaroxiban  x  2,  apixaban  alteplasa  
aguda/Síndrome  crnry  y  fibrina  2.11   factor  VIII,  vitamina  K
Fármacos  antifibrinolíticos  y  hemostáticos  3.  Sistema  
respiratorio  3.6  Oxígeno  y  4.1  Sistema  nervioso  4.  
Hipnóticos  Ansiolíticos  4.2  Fármacos  utilizados  en  
psicosis  y  trastornos  relacionados  4.3  Fármacos   oxígeno  x  2
antidepresivos  4.6  Fármacos  en  náuseas  y  vértigo  4.7  
Analgésicos  4.8  Fármacos  antiepilépticos  4.9  Parkismo/ midazolam  x  2,  lorazepam  
trastornos  relacionados  5.  Infección  5.1  Fármacos   haloperidol  mirtazapina  
antibacterianos proclorperazina/ciclizina,  
aspirina,  oxicodeno  x  3,  fentanilo,  
remifentanilo,  morfina  x  2,  diamorfina,  buprenorfina  fenitoína  x  4,  fenobarbital,  tiopentona  co­careldopa

co­amoxiclav  x  4,  gentamicina  x  3,  Augmentin  [amoxicilina  y  clavulanato]  x  3,  Tazocin  [piperacilina  sódica/tazobactam  sódico]  x  2,  cefuroxima,  
flucloxicilina  x2,  daptomicina,  bencilpenicilina,  rifampicina,  trimetoprima,  levofloxacino,  linezolid  abacavir
5.3  Medicamentos  
antivirales  6.  Sistema  
endocrino  6.1.1  Insulina   insulina  x  7  
6.3  Corticosteroides  (endocrinos) hidrocortisona
8.  Enfermedad  maligna  8.1  
Medicamentos  citotóxicos   quimioterapia  x  2,  ciclofosfamida  x  2,  eribulina,  vinorelbina,  ifosfamida,  bleomicina  alemtuzumab
8.2  Medicamentos  de  respuesta  
inmune  9.  Sangre  y  nutrición
9.1  Anemias  +  Trastornos  sanguíneos   hierro  dextrano  
9.2  Líquidos  y  electrolitos  9.3  Nutrición   cloruro  de  potasio  x2,  solución  salina  normal  al  0,9%  1000  ml,  glucosa  
intravenosa sando  K,  Vamin  [aminoácidos]  magnesio  x2,  cloruro  de  calcio  x  2
9.5  Minerales  
10.  Sistema  musculoesquelético  
10.2  Fármacos  en  neuromusc.  Desorden. piridostigmina  
11.  Ojos/Preparaciones  oftálmicas  diversas  13.  Piel  13.11   fluoresceína
Limpieza,  antisep.  &  Desloughing  15.  Anestesia  15.1  
Anestesia  general  16.  Emerg.  tratamiento  de  envenenamiento clorhexidina,  permanganato  de  potasio

atropina  
flumazenil,  sulfato  de  protamina

fármacos  antibacterianos.  Por  lo  tanto,  las  intervenciones  para  reducir  los  MAE  deben   Los  medicamentos  cardiovasculares,  en  particular  los  anticoagulantes  parenterales,  
centrarse  en  esas  áreas. fueron  el  grupo  de  medicamentos  más  comúnmente  involucrado  en  los  MAE  que  resultaron  
Casi  un  tercio  de  los  MAE  estaban  relacionados  con  omisiones  de  dosis  de  medicamentos.   en  la  muerte.  Muchos  de  ellos  fueron  omitidos  o  administrados  en  dosis,  fuerza,  frecuencia  o  
Un  estudio  anterior  que  analizó  todos  los  errores  de  medicación  informados  al  NRLS  entre   cantidad  incorrectas.  Los  medicamentos  cardiovasculares  se  asociaron  con  la  proporción  
2005  y  2010  también  encontró  que  las  omisiones  fueron  los  más mediana  más  alta  de  reacciones  adversas  a  los  medicamentos  prevenibles  (RADP)  también  
tipo  comúnmente  reportado,  que  representa  alrededor  del  15%  de  los  incidentes,4  que  es   en  una  revisión  anterior  de  revisiones  sistemáticas  de  las  REAP  de  los  pacientes .  24  y  
mucho  menor  que  en  el  presente  estudio.  Además,  una  revisión  sistemática  anterior  que   comúnmente  relacionado  con  MAEs  observados.18  De  manera  similar,  la  heparina  y  la  
utilizó  evidencia  observacional  demostró  que  los  errores  de  omisión  son  el  tipo  de  MAE  más   heparina  de  bajo  peso  molecular  se  encontraban  entre  los  medicamentos  más  comunes  que  
común  a  nivel  internacional.18  Es  necesario  prestar  más  atención  a  las  omisiones,  ya  que  las   causaron  la  muerte  en  otros  estudios  previos, , ,  lo  que  demuestra  que  las  consecuencias  
consecuencias  pueden  ser  graves. de  un  error  son  más  devastadoras  para  los  pacientes  que  reciben  estos  tipos.  de  
Los  riesgos  de  demora  u  omisión  de  medicamentos  han  sido  categorizados  por  la  Agencia   medicamentos,  ya  que  solo  existe  una  diferencia  estrecha  entre  una  dosis  efectiva  y  una  
Nacional  de  Seguridad  del  Paciente  (NPSA)  de  Inglaterra,19  lo  que  sugiere  que  la  omisión  de   tóxica.5  Además,  la  omisión  de  tales  medicamentos  puede  tener  un  aumento  significativo  o  
anticoagulantes,  insulinas  y  agentes  citotóxicos,  como  se  identificó  en  este  estudio,  puede   catastrófico  del  impacto  a  largo  plazo,  especialmente  para  pacientes  hospitalizados  con  
causar  efectos  significativos  o  catastróficos  a  largo  plazo.  impacto  del  paciente.  Las  razones   enfermedad  coronaria  y  que  usan  medicamentos  relacionados.12  Por  lo  tanto,  los  esfuerzos  
19 y  csentrarse  
e  ha  encontrado  
de  las  omisiones  de  medicamentos  son  múltiples,  como  la  escasez  de  personal  y  los  retrasos   para  evitar  las  omisiones  de  dosis  deben   en  estos  q ue  el  riesgo  de  ADE
pacientes.
en  la  dispensación  de  medicamentos,20  la  incapacidad  de  los  pacientes  para  tomar  el  
medicamento  o  la  falta  de  disponibilidad  de  medicamentos.21  Se  deben  implementar  
soluciones  más  activas  para  los  problemas  relacionados  con  las  omisiones  de  medicamentos  
con  el  desarrollo  de  tecnología,  mejorando  procesos  de  trabajo,  flujo  de  información,  sistemas   Los  fármacos  antibacterianos  también  fueron  un  grupo  común  de  fármacos  identificados  
de  verificación  y  disponibilidad  de  medicamentos.  Aún  así,  es  un  desafío  recomendar   en  el  presente  estudio.  La  mayoría  de  los  MAEs  relacionados  con  estos  medicamentos  fueron  
intervenciones  específicas,  ya  que  una  revisión  sistemática  y  un  metanálisis  previos   omisiones,  reacciones  adversas  a  los  medicamentos  y  administración  a  pacientes  con  alergia  
demostraron  que  las  intervenciones  desarrolladas  para  disminuir  los  MAE,  incluida  la   documentada.  Se  ha  encontrado  previamente  que  estos  medicamentos  están  relacionados  
capacitación  y  educación  de  enfermeras,  los  sistemas  de  entrega  automatizados  y  los   con  errores  de  medicación  que  causan  la  muerte,   pero  no  se  encuentran  en  la  lista  de  
sistemas  de  administración  de  medicamentos  asistidos  por  códigos  de  barras,  no  encontraron   medicamentos  de  alto  riesgo  de  ISMP.14  Los  datos  del  presente  estudio  muestran  que  las  
resultados  claros.  efecto  de  las  intervenciones.22 alergias  de  los  pacientes  y  otras  reacciones  adversas  a  los  medicamentos  pueden  no  ser  verificado

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tan  cuidadosamente  como  sea  necesario.  Otros  medicamentos  comunes  relacionados   y  la  Unidad  de  Investigación  de  Protección  de  la  Salud  NIHR  en  Infecciones  Asociadas  
con  las  muertes  de  los  pacientes  fueron  los  opioides,  las  insulinas  y  los  medicamentos   a  la  Atención  Médica  y  Resistencia  a  los  Antimicrobianos  en  el  Imperial  College  London,  
citotóxicos,  todos  en  la  lista  de  medicamentos  de  alerta  alta  de  ISMP . ,  o  cantidad   en  asociación  con  Public  Health  England  (PHE).  Las  opiniones  expresadas  son  las  de  
incorrecta.  Se  necesita  más  investigación  para  comprender  las  razones  de  estos  tipos   los  autores  y  no  necesariamente  las  del  NHS,  NIHR,  PHE  o  el  Departamento  de  Salud  
de  errores. y  Atención.

Cada  muerte  causada  por  un  error  de  medicación  es  una  muerte  de  más.  También   Agradecimientos
debería  haber  algún  enfoque  en  MAEs  raros  e  inusuales.  Por  ejemplo,  dos  MAE  que  
provocaron  la  muerte  fueron  causados  por  la  administración  de  permanganato  de   Queremos  agradecer  a  Philip  Salter  de  NHS  Improvement  por  su  paciencia  para  
potasio  (por  vía  oral  en  lugar  de  por  vía  tópica).  Una  alerta  de  seguridad  del  paciente   ayudar  a  los  autores  durante  el  proceso  de  adquisición  de  datos  y  refinar  la  extracción  
de  la  NPSA  producida  en  2014  se  basó  en  la  muerte  causada  por  un  paciente  que   de  datos.
ingirió  permanganato  de  potasio.25  Un  incidente  en  nuestros  datos  ocurrió  antes  de  
esta  alerta  y  otro  después,  en  2016.  Se  debe  tener  más  conocimiento  y  competencia  en   Apéndice  A.  Datos  complementarios
el  manejo  y  la  administración  de  medicamentos.  proporcionados  a  todos  los  profesionales  
de  la  salud,  especialmente  a  las  enfermeras,  ya  que  suelen  ser  el  paso  final  en  el   Los  datos  complementarios  de  este  artículo  se  pueden  encontrar  en  línea  en  https://
proceso  de  uso  de  medicamentos.  Educar  a  los  pacientes  sobre  los  medicamentos  que   doi.org/10.1016/j.sapharm.2018.11.010 .
reciben  puede  ayudar  a  reducir  los  MAE.
Referencias
Fortalezas  y  limitaciones
1.  QUIÉN.  Medicamentos  Sin  Daño.  El  tercer  desafío  mundial  de  seguridad  del  paciente  de  la  OMS.
Este  estudio  fue  de  un  tamaño  suficiente  para  poder  identificar  MAEs  raros  que   http://www.who.int/patientsafety/medication­safety/en/2018,  Fecha  de  acceso:  6  de  junio  de  2018.

resultan  en  la  muerte.  Dos  investigadores  clasificaron  los  medicamentos  en  la  categoría  
2.  Elliott  RA,  Camacho  E,  Campbell  F,  et  al.  Prevalencia  y  carga  económica  de  los  errores  de  medicación  en  el  NHS  
BNF,  lo  que  respalda  la  confiabilidad  y  la  validez.  Se  sabe  que  los  incidentes  informados   de  Inglaterra.  Síntesis  rápida  de  evidencia  y  análisis  económico  de  la  prevalencia  y  la  carga  del  error  de  
no  representan  todos  los  que  ocurren,  y  se  supone  que  los  sistemas  de  autoinforme   medicación  en  el  Reino  Unido.  Unidad  de  Investigación  de  Políticas  en  Evaluación  Económica  de  Intervenciones  
de  Salud  y  Atención  (EEPRU).  http://www.eepru.  org.uk/wp­content/uploads/2018/02/eepru­report­medication­
(como  el  NRLS)  detectan  solo  una  proporción  muy  pequeña  de  todos  los  incidentes  de  
error­feb­2018.pdf  2018,  Fecha  de  acceso:  14  de  junio  de  2018.
medicación.2  El  sistema  de  notificación  de  incidentes  tiene  otras  posibles  debilidades.  
en  que  los  informantes  pueden  evaluar  las  consecuencias  de  los  incidentes  de  manera   3.  NCCMERP.  El  Consejo  Nacional  de  Coordinación  para  la  Notificación  y  Prevención  de  Errores  de  Medicación.  
Errores  de  medicación:  definición  http://www.nccmerp.org/about­errores­de­medicación  2018,  Fecha  de  
incorrecta,  de  modo  que  algunos  de  los  MAEs  informados  como  resultantes  de  
acceso:  18  de  mayo  de  2018.
incidentes  de  muerte  pueden  aludir  a  consecuencias  posibles  en  lugar  de  reales.  Solo   4.  Cousins  DH,  Gerrett  D,  Warner  B.  Una  revisión  de  los  incidentes  de  medicamentos  informados  al  sistema  nacional  
fue  posible  identificar  el  nombre  del  fármaco  en  el  56  %  de  todos  los  informes  y  en  este   de  información  y  aprendizaje  en  Inglaterra  y  Gales  durante  6  años  (2005­2010 ).  Br  J  Clin  Pharmacol.  
2012;74:597–604.
análisis  solo  se  usaron  los  campos  categóricos  de  los  datos  del  NRLS.  Además,  se  
5.  ISMP  Canadá.  Informe  de  incidentes  críticos  del  hospital  de  Ontario  relacionados  con  medicamentos  o  análisis  de  
utilizó  la  clasificación  original  de  los  incidentes  del  NRLS  y,  por  lo  tanto,  es  imposible  
fluidos  intravenosos.  http://www.ismp­canada.org/download/ocil/ON_Critical_Incidents_Analysis_Report_31May2013.pdf  
evaluar  qué  tipos  de  errores  se  ocultan  en  la  categoría  'otros'.  Otro  problema  es  si  una   2018;  Octubre  de  2011  a  diciembre  de  2012,  Fecha  de  consulta:  6  de  junio  de  2018.

"reacción  adversa  al  fármaco"  puede  ser  un  MAE  cuando  el  medicamento  se  administra  
6.  Keers  RN,  Williams  SD,  Cooke  J,  Ashcroft  DM.  Prevalencia  y  naturaleza  de  los  errores  de  administración  de  
por  primera  vez  al  paciente,  pero  las  descripciones  de  los  incidentes  notificados  no  
medicamentos  en  entornos  de  atención  médica:  una  revisión  sistemática  de  evidencia  observacional  directa.  Ann  
incluyeron  suficiente  información  para  permitir  la  reclasificación.  Las  descripciones  de   Pharmacother.  2013;47:237–256.
texto  libre  podrían  haber  proporcionado  una  comprensión  más  detallada  de  cada   7.  McLeod  MC,  Barber  N,  Franklin  BD.  Variaciones  metodológicas  y  sus  efectos  en  las  tasas  de  errores  de  
administración  de  medicamentos  informados.  BMJ  Qual  Saf.  2013;22:278–289.
incidente  y  más  información  sobre  las  drogas  involucradas.
8.  Keers  RN,  Williams  SD,  Cooke  J,  Ashcroft  DM.  Causas  de  errores  en  la  administración  de  medicamentos  en  
hospitales:  una  revisión  sistemática  de  evidencia  cuantitativa  y  cualitativa.  Seguro  de  drogas  2013;36:1045–1067.

9.  Härkänen  M,  Ahonen  J,  Kervinen  M,  Turunen  H,  Vehviläinen­Julkunen  K.  Los  factores  asociados  con  los  errores  
de  medicación  en  pacientes  hospitalizados  médicos  y  quirúrgicos  adultos:  un  enfoque  de  observación  directa  con  
Conclusión
revisiones  de  registros  de  medicación.  Scand  J  Caring  Sci.  2015;29:297–306.

10.  Maaskant  J,  Bosman  D,  van  Rijn­Bikker  P,  van  Aalderen  W,  Vermeulen  H.
Para  prevenir  los  MAEs  más  graves,  los  estudios  e  intervenciones  adicionales  
Los  errores  prevenibles  con  analgésicos  no  opiáceos  y  fármacos  antieméticos  pueden  aumentar  la  carga  en  
deben  centrarse  en  las  omisiones  de  dosis  y  la  administración  de
pacientes  pediátricos  quirúrgicos.  Eur  J  Pediatr  Surg.  2014;  24:381–388.
medicamentos  a  pacientes  mayores  de  75  años,  así  como  la  administración  segura  de   11.  Errar  es  humano:  construir  un  sistema  de  salud  más  seguro.  En:  Kohn  LT,  Corrigan  JM,

anticoagulantes  parenterales  y  medicamentos  antibacterianos.  Debería  ser  obligatorio   MS  Donaldson,  eds.  Instituto  de  Medicina  (EE.  UU.)  Comité  sobre  la  calidad  de  la  atención  médica  en  América.  
Washington  (DC):  Prensa  de  las  Academias  Nacionales  (EE.  UU.);  2000.
controlar  las  alergias  de  los  pacientes  y  realizar  los  procedimientos  de  verificación   12.  Härkänen  M,  Kervinen  M,  Ahonen  J,  Voutilainen  A,  Turunen  H,  Vehviläinen
requeridos  antes  de  la  administración  de  medicamentos,  así  como  educación  adicional   Julkunen  K.  Factores  de  riesgo  específicos  del  paciente  de  eventos  adversos  por  medicamentos  en  pacientes  

para  el  manejo  y  la  administración  seguros  de  los  medicamentos.  Los  estudios   adultos  hospitalizados:  evidencia  detectada  mediante  el  método  Global  Trigger  Tool.  J  Clin  Enfermeras.  
2015;24(3­4 ):582–591.
adicionales  que  utilizan  métodos  de  investigación  observacional  son  importantes  para  
13.  Haukland  EC,  von  Plessen  C,  Nieder  C,  Vonen  B.  Eventos  adversos  en  pacientes  con  cáncer  hospitalizados:  
explorar  más  a  fondo  la  dinámica  de  los  MAEs  graves. una  comparación  con  una  población  hospitalaria  general.  Acta  Oncolo.  2017;56:1218–1223.

Declaraciones  de  interés 14.  ISMP.  Medicamentos  de  alerta  máxima  en  entornos  de  cuidados  agudos.  https://www.ismp.org/sites/default/files/
attachments/2018­01/highalertmedications%281%29.pdf  2018;  25  de  julio  de  2014,  Fecha  de  consulta:  6  de  
junio  de  2018.
Bryony  Dean  Franklin  supervisa  a  un  estudiante  de  doctorado  financiado  en  parte   15.  Agencia  Nacional  de  Seguridad  del  Paciente.  Lista  de  medicamentos  de  alto  riesgo.  http://www.sssft.nhs.uk/
imágenes/farmacia/documentos/high_risk_drugs_list/High­Risk­Drugs­List.pdf;  2018,  Fecha  de  consulta:  29  de  
por  Cerner,  un  proveedor  de  sistemas  de  registros  médicos  electrónicos  para  hospitales,  
octubre  de  2018.
y  ha  recibido  financiamiento  de  Pfizer  para  impartir  enseñanza  en  un  simposio  único   16.  Saedder  EA,  Brock  B,  Nielsen  LP,  Bonnerup  DK,  Lisby  M.  Identificación  de  medicamentos  de  alto  riesgo:  
sobre  seguridad  de  medicamentos  no  relacionado  con  este  estudio. una  revisión  sistemática  de  la  literatura.  Eur  J  Clin  Pharmacol.  2014;70(6):637–645.

17.  BNF  70.  Septiembre  2015  ­  Marzo  2016.  file:///C:/Users/marhar/Documents/Data  %20mining%20­%20incidents/
Fondos british­national­formulary­2015.pdf  2018  Acceso
15.06.2018.
18.  Keers  RN,  Williams  SD,  Cooke  J,  Ashcroft  DM.  Prevalencia  y  naturaleza  de  los  errores  de  administración  de  
Este  trabajo  fue  apoyado  financieramente  por  la  financiación  de  investigación  
medicamentos  en  entornos  de  atención  médica:  una  revisión  sistemática  de  evidencia  observacional  directa.  Ann  
postdoctoral  del  primer  autor  de  este  artículo  por  parte  de  la  Academia  de  Finlandia. Pharmacother.  2013;47(2):237–256.
El  último  autor  cuenta  con  el  apoyo  del  Instituto  Nacional  de  Investigación  en  Salud   19.  Informe  de  respuesta  rápida  de  NPSA:  reducción  de  daños  por  medicamentos  omitidos  y  demorados  en  el  hospital  

(NIHR)  del  Centro  de  Investigación  Traslacional  de  Seguridad  del  Paciente  Imperial, Una  herramienta  para  apoyar  la  implementación  local.  http://www.ukmi.nhs.uk/filestore/

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Investigación  en  Farmacia  Social  y  Administrativa  15  (2019)  858–863

ukmiaps/RRR09­UKMItool.pdf  2018,  Fecha  de  acceso:  6  de  junio  de  2018. 23.  Wolfe  D,  Yazdi  F,  Kanji  S,  et  al.  Incidencia,  causas  y  consecuencias  de  las  reacciones  adversas  
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