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REVISAR

Errores médicos en psiquiatría

Sara B. Nath, PhD, MSW y Steven C. Marcus, PhD

Los errores médicos en el sector médico general provocan importantes muertes y lesiones de pacientes, así como altos costos para el
sistema de atención médica. A pesar de la creciente literatura sobre errores en las especialidades médicas y quirúrgicas, pocos estudios han
examinado la incidencia, la naturaleza, los predictores y la prevención de errores que pueden ocurrir en entornos de tratamiento de salud
mental. El propósito de la presente revisión es examinar las lecciones aprendidas de la investigación sobre seguridad del paciente en el
sector médico general, proporcionar ejemplos de tipos de errores en psiquiatría, revisar los errores identificados en la literatura, ofrecer una
discusión sobre estrategias de reducción de errores para mejorar seguridad del paciente y proporcionar recomendaciones para futuras
investigaciones.
Es necesaria una mayor atención a los errores médicos en psiquiatría para construir sistemas de salud más
seguros y promover una cultura de seguridad entre los proveedores, produciendo así una mejor atención a los
pacientes con trastornos mentales. (HARV REV PSIQUIATRIA 2006;14:204–211.)

Palabras clave: reducción y prevención de errores, psiquiatría hospitalaria, error médico, salud mental, seguridad del paciente.

Los errores médicos en el sector médico general son frecuentes y costosos. To Err Is Gastos en atención médica en Estados Unidos y pérdida de ingresos relacionada con la
Human, un informe histórico publicado por el Instituto de Medicina (IOM) en 1999, estimó discapacidad.1

que los errores médicos causan lesiones en aproximadamente el 3% de los pacientes
hospitalarios y que resultan en un mínimo de 44.000 muertes por año.1 Médico Los
errores también contribuyen significativamente al aumento del costo de la atención médica
en los Estados Unidos y en el extranjero.2 Las lesiones de los pacientes relacionadas
con errores médicos agregan aproximadamente entre 17 y 29 mil millones de dólares al
año en
De la Escuela de Graduados en Trabajo Social e Investigación Social Bryn
Mawr (Dr. Nath) y la Escuela de Política y Práctica Social de la Universidad de
Pensilvania (Dr. Marcus).
El informe de la OIM desafió a los sistemas de salud, organismos gubernamentales
e instituciones académicas a buscar estrategias innovadoras para reducir los errores. A
pesar de este llamado a la acción hace más de cinco años, la psiquiatría ha “llegado tarde
a la escena de los errores médicos”. 3 Hay poca evidencia disponible que examine la
incidencia, los tipos y las causas de los errores en el tratamiento de personas con
trastornos mentales. Por el contrario, grandes estudios realizados en el sector médico
general han arrojado evidencia importante que demuestra la naturaleza, el impacto y las
causas de los errores entre los pacientes hospitalizados y de atención ambulatoria.4­6
Desafortunadamente, estos estudios, si bien informan las conclusiones de los informe del
IOM, han excluido sistemáticamente a los pacientes con trastornos mentales; En
consecuencia, los errores médicos en psiquiatría exigen una mayor atención. En entornos
médicos, muchos de los mismos factores de riesgo que ponen a los pacientes en riesgo
de recibir una atención de mala calidad también los ponen en riesgo de cometer errores
médicos.7,8 Estos mismos factores de riesgo, junto con factores exclusivos del sistema

Manuscrito original recibido el 8 de septiembre de 2005, aceptado para de salud mental y de los pacientes con enfermedades mentales. Es probable que los
publicación el 30 de enero de 2006. trastornos mentales creen un riesgo sustancial de error en entornos de salud mental.

Correspondencia: Steven C. Marcus, PhD, Escuela de Política y Práctica Social

de la Universidad de Pensilvania, 3701 Locust Walk, Filadelfia, PA 19104­6214.
Correo electrónico: marcuss@sp2.upenn.edu

El presente artículo discutirá lo que se sabe sobre la incidencia y el impacto, así como
c 2006 Presidente y becarios de Harvard College
las causas, de los errores en el sector médico general. Luego examinaremos los factores

DOI: 10.1080/10673220600889272 que

204
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Psiquiatría Harv Rev
Volumen 14, Número 4
colocar a las personas con trastornos mentales en riesgo de cometer errores
en entornos especializados de salud mental. Además, ofrecemos ejemplos.
de errores que pueden ocurrir en entornos de salud mental y revisar la literatura
sobre errores en psiquiatría. El artículo concluye con una discusión sobre las
estrategias de reducción de errores en psiquiatría y proporciona recomendaciones
para futuras investigaciones.
ERRORES EN EL SECTOR MÉDICO GENERAL
El informe de la OIM define un error médico como “como el fracaso de
una acción planificada que debe completarse según lo previsto o el uso de
un plan equivocado para lograr un objetivo.”1 Reason9 usa los términos
Deslices y errores para diferenciar el rol del practicante.
intención al cometer errores. Un desliz ocurre cuando una acción es
no se llevó a cabo según lo previsto, como en el caso de un paciente que
se le administran 100 mg de un medicamento que se le ordenó administrar
a 10 mg. Los errores abarcan errores que resultan cuando un
La acción planificada no es el curso de acción correcto, como en el
caso de un proveedor que prescribe una dosis inadecuada de un
medicamento.
Otro término, evento adverso, se utiliza comúnmente en la literatura sobre
errores. Un evento adverso es algo indeseable, aunque
no necesariamente inesperado, resultado que ocurre como resultado
del tratamiento médico de la enfermedad (a diferencia de lo que resulta de la
afección médica subyacente).1 Eventos adversos
que se pueden prevenir son el resultado de errores. Errores frecuentes, pero no.
siempre, resultan en eventos adversos.
Basado en su análisis de los principales estudios en la literatura sobre
errores médicos, el informe del IOM estimó que a partir de
Entre 44.000 y 98.000 pacientes mueren cada año como resultado de errores
médicos y entre el 3 y el 4% de los ingresos hospitalarios
sufrir una lesión relacionada con errores. Estas cifras fueron
derivado de dos grandes estudios que examinaron los eventos adversos en
pacientes hospitalizados. El primero de estos estudios, el Harvard
Estudio de práctica médica (HMPS), utilizó una muestra aleatoria
de 31.000 registros médicos de pacientes no psiquiátricos dados de alta en
1984 de hospitales del estado de Nueva York.5,10 Us­
FIGURA 1. Panorama conceptual de los errores médicos en psiquiatría.
Nath y Marco 205
Enfermeros y revisores médicos, este estudio estimó la
La incidencia de eventos adversos en todo el estado será del 3,7%. Cincuenta y ocho
El porcentaje de estos eventos se debió a errores médicos. Otro
El estudio realizado en Utah y Colorado replicó los métodos del HMPS pero
incluyó organizaciones de atención administrada.
y hospitales con fines de lucro.4 De manera similar a las estimaciones del HMPS,
Casi el 3% de los pacientes hospitalizados en estos estados experimentaron
un evento adverso, el 53% de los cuales fueron resultado de errores.
En ambos estudios, casi la mitad de los eventos adversos
hubo complicaciones de procedimientos quirúrgicos, como
infecciones de heridas, trombosis venosa profunda y neumonía.
El resto de las lesiones no fueron operativas, incluidas caídas, fracturas e
infecciones. De los resultados de la
HMPS, Leape11 clasificó los errores médicos en cuatro categorías;
error de diagnóstico (22%), error de tratamiento (61%), preventivo
error (16%) y una categoría “otro” que incluía sistemas
errores y los pocos errores varios restantes (1%). Los errores de diagnóstico
incluyen cualquier falta de diagnóstico, incluida la falta de solicitar las pruebas
adecuadas. Errores de tratamiento
incluir fallas en la provisión de intervenciones médicas.
Los errores preventivos incluyen cualquier fallo en la profilaxis o en
seguimiento de los procesos patológicos. Los errores de los sistemas incluyen
equipos defectuosos, personal inadecuado y otras fallas en
sistemas operativos.
CAUSAS DE ERRORES
Al considerar las causas de los errores médicos, Reason9 propuso dos partes
distintas del error humano, una activa y otra.
latente. Las fallas activas ocurren como resultado directo de una falla.
acción en un “operador de primera línea” individual. Fallos latentes
están fuera del control directo del operador e incluyen factores relacionados
con el diseño de un sistema, organización o
el entorno laboral. Es común nombrar, avergonzar,
y culpar a un solo individuo como responsable de un error, pero una falla latente
en los sistemas12 suele ser, al menos en parte,
responsable.
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206 Nath y Marco
La cadena de acontecimientos que conducen a un error a menudo implica
una interacción compleja de varios factores.13 Un análisis conceptual
Una descripción general (Figura 1), que se basa en gran parte en investigaciones de
la industria de la aviación,14 explica los errores en su
forma más básica en función de factores que involucran al paciente
proveedor y sistema. Este enfoque fue desarrollado con base en
parte de las investigaciones de accidentes (en la aviación y otras industrias) y ha sido
respaldado por la mayoría de los expertos en medicina.
error.1 También se ha aplicado en investigaciones empíricas que han
resultó en reducciones en los errores médicos.15­17 La aplicación de la
Como modelo para el caso de un paciente que recibe la dosis de medicamento
incorrecta, las causas directas pueden incluir el olvido del paciente,
falta de conocimiento del proveedor o instalaciones mal equipadas—
que se representan en la figura como líneas continuas.
A medida que la atención al paciente se distribuye cada vez más en múltiples
profesionales, grupos, lugares y organizaciones, existe una
existe un potencial cada vez mayor de que se produzcan errores y deslices.18 La
mala comunicación entre pacientes y proveedores puede conducir a una dosificación
incorrecta. Los pacientes, particularmente aquellos con trastornos mentales, pueden
tener dificultades para navegar con éxito a través de
un sistema de atención médica complejo, que podría llevarlos al fracaso
surtir recetas o surtirlas incorrectamente. Restricciones
y requisitos que los planes de salud imponen a los proveedores, como
ya que pueden aumentar el gran número de casos, el tiempo limitado para atender a
los pacientes, las restricciones del formulario y los requisitos administrativos.
el riesgo de error. El modelo representa estas interacciones.
entre pacientes, proveedores y sistemas como líneas de puntos.
Investigaciones anteriores proporcionan algunos ejemplos de posibles
factores del paciente, del proveedor y del sistema que ponen a los pacientes en
riesgo de error. Pacientes con necesidades médicas complejas y
Las condiciones coexistentes, como los ancianos, son más altas.
riesgo de cometer errores, dado que sus enfermedades requieren más
intervenciones.5,19 Entornos clínicos que involucran complejos y
la atención apresurada, como la UCI y el departamento de emergencias, comúnmente
corren el riesgo de cometer errores.2,5 De manera similar, la polifarmacia ha sido
citada como un factor de riesgo principal para los efectos adversos de los medicamentos.
eventos.6 Además, el conocimiento inadecuado del proveedor sobre la dosis y el uso
correctos de los medicamentos se cita como
una causa principal del uso indebido de medicamentos.6,20 Estrategias de
comunicación ambiguas para compartir datos de pacientes, inadecuadas
capacitación para el uso de dispositivos médicos, alta carga de trabajo y
El agotamiento del personal representa ejemplos significativos de factores de riesgo
a nivel de sistemas relacionados con la seguridad del paciente.2,21
RIESGO A NIVEL DEL PACIENTE, PROVEEDOR Y SISTEMAS
FACTORES DE ERRORES EN PSIQUIATRIA
La evidencia de la literatura de calidad sugiere que el paciente,
Es probable que los factores del proveedor y del sistema expongan a las personas
con trastornos mentales a altas tasas de actividad activa y latente.
fracasos que resultan en errores en el diagnóstico, tratamiento y prevención de
enfermedades. Mientras que el modelo conceptual del error médico
Psiquiatría Harv Rev
julio/agosto 2006
se aplica ampliamente a la atención de salud conductual, existen factores del paciente,
del proveedor y del sistema exclusivos de la salud mental.
entornos de tratamiento. Pacientes con enfermedades graves y persistentes.
La enfermedad mental puede ser especialmente vulnerable a la mala salud.
atención debido a los síntomas y actitudes sobre sus problemas mentales.
condiciones.22­25 La atención de salud conductual implica una
conjunto de servicios que se superponen con, pero son distintos de, aquellos
proporcionados en entornos médicos. Cada uno de estos servicios necesita
considerarse para comprender y reducir las tasas de
Errores en entornos de salud mental.
Factores del paciente
Los síntomas psiquiátricos agudos (p. ej., conductas suicidas, homicidas, impulsivas
y de mal juicio) podrían resultar en
errores (debido a una planificación inexacta del tratamiento) o deslices (en
cuales no se implementaron planes correctos). Cognitivo y estado de ánimo
Las alteraciones pueden impedir la notificación precisa de los síntomas.
a los profesionales de la salud, retrasar la búsqueda de ayuda o complicar
diagnóstico diferencial de la enfermedad, así como compromiso
autocuidado.26 Pacientes con trastornos comórbidos por uso de sustancias
Es especialmente probable que le receten dosis erróneas.
de medicamentos antipsicóticos.27 Además, la agitación y los trastornos de
personalidad de los pacientes aumentan el riesgo de violencia hacia ellos mismos o
hacia los demás.28 Incluso los proveedores que son
consciente de las pautas de dosificación puede cometer errores al prescribir dosis
excesivas en los casos en que los pacientes son especialmente
agitado o violento.29,30 El miedo a la violencia y otras dificultades para comunicarse
con los pacientes pueden impedir que los proveedores
capacidad de prescribir dosis dentro de las pautas.
Factores del proveedor
En entornos médicos generales, Agius31 encontró que el consultor
Los médicos se vieron cada vez más presionados por la responsabilidad clínica de la
atención al paciente, las exigencias de tiempo, las limitaciones organizativas y la
confianza personal, todo lo cual, a su vez, puede
afectar negativamente al diagnóstico y tratamiento. Falta de proveedor
También se cree ampliamente que el conocimiento es una razón importante
graves problemas en la calidad de la atención.32,33 Según un estudio
revisión reciente de 46 estudios, un promedio del 54,5% de los proveedores
identificó la falta de conocimiento como una barrera para brindar una atención
adecuada.34
En entornos de salud mental, el diagnóstico y el tratamiento son
particularmente dependiente de la observación y comunicación del paciente. Los
proveedores pueden cometer errores en la dosificación de medicamentos si
el estigma o la falta de conciencia cultural conducen a una mala comunicación con los
pacientes.35­37 Para los proveedores de salud mental en
unidades de hospitalización, la menor duración de la estadía, junto con las
responsabilidades administrativas, aumentan la probabilidad de faltar
información clínica clave, como alergias a medicamentos o comorbilidades médicas
generales, que podrían provocar reacciones alérgicas, errores en la dosificación de
medicamentos o complicaciones médicas.
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Psiquiatría Harv Rev
Volumen 14, Número 4
Las reducciones de trabajadores sociales, enfermeras y otro personal auxiliar
también pueden comprometer o perjudicar
tratamiento.38 Los proveedores no psiquiátricos pueden carecer de conocimientos
sobre el tratamiento de personas con trastornos mentales y puede mantener
Creencias estigmatizantes sobre las enfermedades mentales. Por el contrario, los
profesionales de la psiquiatría pueden estar mal preparados para diagnosticar y
tratar las condiciones médicas comórbidas prevalentes en este
población.
Factores del sistema
Las estructuras, procesos, operaciones e incentivos institucionales pueden en
realidad fomentar o causar errores y disminuir
seguridad. Del mismo modo, los sistemas bien diseñados son fundamentales para
prevenir errores médicos, detectarlos tempranamente y
para mitigar su impacto. Los sistemas de salud mental pueden ser
especialmente, y cada vez más, tensos y vulnerables a los errores médicos. En
comparación con los servicios médicos generales, los servicios mentales
La atención sanitaria ha visto reducciones desproporcionadamente grandes en
duración de la estancia.39 Cobertura de seguro médico inadecuada y
La falta de recursos comunitarios limita significativamente la salud mental.
capacidad del sistema de salud para ofrecer a los pacientes atención coordinada
pasan por atención hospitalaria, ambulatoria y especializada
entornos;40 por ejemplo, después de su estancia hospitalaria, es posible que los
pacientes no tengan acceso oportuno a un seguimiento adecuado
servicios.
ERRORES EN SALUD MENTAL
AJUSTES DE TRATAMIENTO
Las personas con trastornos mentales corren el mismo riesgo de sufrir lo mismo.
amplios tipos de errores especificados por Leape41 para el sector médico general,
a saber, errores en (1) diagnóstico,
(2) tratamiento y (3) prevención, así como (4) errores relacionados
a mala comunicación y otras fallas de los sistemas. Sin embargo, la naturaleza y
las causas de estos errores se verán influenciadas.
por el contexto clínico único relevante específicamente para la psiquiatría. A
continuación, ofrecemos algunos ejemplos de tipos de errores que
Puede ocurrir en entornos de tratamiento de salud mental para pacientes
hospitalizados y ambulatorios. Luego revisamos los errores en psiquiatría que
han sido discutidos en la literatura y sugieren métodos
para reducir estos errores.
Los errores en el diagnóstico incluyen retrasos en la formulación de diagnósticos
apropiados, fallas en el uso de técnicas apropiadas
para realizar diagnósticos y la falta de acción sobre los resultados de
herramientas de diagnóstico.41 Por ejemplo, sin una atención adecuada al paciente
Historial disponible o conocimiento de los niveles de funcionamiento previos de los
pacientes, pacientes admitidos de emergencia en unidades psiquiátricas para
pacientes hospitalizados que se quejan de depresión.
podría ser diagnosticado erróneamente con un unipolar, en lugar de bipolar,
depresión. Estos pacientes, si posteriormente son tratados con medicamentos
antidepresivos, pueden correr el riesgo de sufrir un agravamiento.
Nath y Marco 207
ción de los síntomas maníacos. Como otro ejemplo, al admitir pacientes, las
unidades psiquiátricas podrían no utilizar las pruebas
disponibles para evaluar comorbilidad médica o abuso de sustancias
trastornos: Rayos X para detectar tuberculosis en pacientes que
han estado sin hogar, exámenes de detección de drogas en orina para evaluar
trastornos por abuso de sustancias o análisis de sangre para evaluar la tiroides o
otras funciones biológicas. No utilizar estas herramientas de diagnóstico o no
examinar sus resultados podría llevar a la atribución errónea de un trastorno
mental cuando la causa subyacente de los síntomas es un problema de salud
física. Pobre
coordinación de la atención entre múltiples entornos, incluidos
salas de emergencia, centros comunitarios de crisis u otros niveles
de atención: puede poner a los pacientes en riesgo de recibir atención subóptima.
evaluación de la ingesta y estudios de diagnóstico antes o después
transferir.
Los errores de tratamiento incluyen errores en la realización de procedimientos,
errores en la administración del tratamiento y medicamentos,
retrasos evitables en el inicio de los tratamientos y
atención.41 Por ejemplo, la dependencia de la psiquiatría en la psicofarmacología
puede colocar a los pacientes en un mayor riesgo de sufrir efectos adversos.
eventos de drogas. Son pocos los procedimientos utilizados en psiquiatría,
pero pueden surgir problemas en el uso de la TEC. Además,
Las unidades psiquiátricas a menudo dependen de los servicios de consulta de
medicina interna para evaluar la condición física de los pacientes. Cualquier retraso
en la consulta, así como la mala comunicación entre
consultar al personal y a los psiquiatras que lo atienden puede provocar retrasos
significativos en el tratamiento de enfermedades físicas comórbidas en pacientes
psiquiátricos hospitalizados. Otro ejemplo de error de tratamiento.
Se relaciona con la sobresedación del paciente. Uso inadecuado de tranquilizantes
u otros medicamentos que puedan sedar demasiado a los pacientes.
puede provocar caídas peligrosas del paciente.
Los errores preventivos implican no proporcionar medidas profilácticas.
tratamientos u otras intervenciones, así como un seguimiento inadecuado del
tratamiento iniciado. Estos errores son evidentes en
entornos psiquiátricos hospitalizados con protecciones ambientales inadecuadas
contra el daño al paciente, como sistemas sin objetos punzantes
políticas, salas cerradas con llave y accesorios separables en los armarios.
El incumplimiento de las políticas de seguridad puede resultar en lesiones autoinfligidas.
lesiones al paciente, fuga del paciente y otras lesiones. Para
Por ejemplo, no monitorear a los pacientes suicidas o no proporcionar una
evaluación adecuada del riesgo de suicidio puede colocar a los pacientes en
peligro.
Otros errores en los entornos de tratamiento de salud mental pueden resultar
de una comunicación inadecuada entre pacientes, familiares y profesionales.
Comunicación efectiva
entre estas partes es esencial para obtener historiales adecuados de los pacientes,
realizar evaluaciones adecuadas y
Garantizar que la atención psiquiátrica esté dirigida por los pacientes y
sus defensores.42 La mala coordinación de la atención entre los servicios hospitalarios
para pacientes internados, o entre los servicios hospitalarios, ambulatorios y hospitalarios.
fuentes de tratamiento de emergencia, también es una amenaza significativa para
adecuada continuidad de la atención.
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208 Nath y Marco
REVISIÓN DE LA LITERATURA SOBRE ERRORES PSIQUIÁTRICOS
Existe poca investigación empírica sobre la incidencia,
tipos y causas de errores médicos en el tratamiento de personas con
desordenes mentales. Shore3 sugiere que los errores médicos han recibido
menos atención en psiquiatría porque la práctica psiquiátrica es intensamente
privada y porque la mayoría de las investigaciones anteriores se han realizado
en entornos hospitalarios, mientras que
la mayor parte de la atención psiquiátrica se brinda en la comunidad. En
Además, la psiquiatría no implica los procedimientos invasivos que han llamado
la atención en los medios. El
La investigación mínima existente examina los errores asociados.
con los tratamientos más comunes y los resultados más peligrosos. Resumimos
estos estudios que examinan los errores asociados con los medicamentos, el
suicidio y el aislamiento.
y moderación. También discutimos los estudios que evalúan la
Riesgo de error para pacientes psiquiátricos en medicina general.
ajustes.
Errores de medicación
La mayoría del tratamiento psiquiátrico implica el uso de
medicamentos.43 Grasso y colegas44 examinaron retrospectivamente la tasa
de errores de medicación en un estado psiquiátrico
instalación durante 1448 días­paciente de un grupo seleccionado al azar
Muestra de pacientes dados de alta. Este estudio detectó 2194
errores de medicación, tasa de error similar a la reportada en las unidades de
atención general. De manera similar a los hallazgos de la atención médica
general ambulatoria y hospitalaria, muchos de los
Los eventos adversos relacionados con los medicamentos son el resultado de errores en la transcripción.
órdenes de prescripción y en la administración de medicamentos. De hecho, un
La mayoría (66%) de los errores detectados ocurrieron en la administración de
medicamentos a los pacientes. Haw y Stubbs45 detectados
311 errores de prescripción de medicamentos ocurridos durante una
mes en un hospital psiquiátrico forense en Escocia. El
La mayoría de los errores de prescripción (87%) se debieron a errores al escribir
las recetas, incluida la escritura ilegible.
errores de transcripción y redacción de recetas incompletas. A
una encuesta reciente sobre eventos adversos a medicamentos en un entorno
hospitalario indicó que la tasa más alta de eventos adversos a medicamentos
ocurridos en la unidad psiquiátrica para pacientes hospitalizados; sin embargo,
pocos estudios han examinado por qué existe este mayor riesgo para los
pacientes psiquiátricos.44­46
Suicidio
De los casi 30.000 suicidios cada año, entre el 5% y el 6% ocurren en
entornos psiquiátricos para pacientes hospitalizados.28 En una revisión realizada
por la Comisión Conjunta de Acreditación de Atención Médica
Organizaciones28 de 412 eventos centinela ocurridos en hospitales psiquiátricos
o unidades psiquiátricas de hospitales generales
entre 1995 y 1999, se descubrió que el suicidio representaba 89
de los acontecimientos. Los métodos de suicidio más comunes en estos
Psiquiatría Harv Rev
julio/agosto 2006
Los escenarios saltaban desde un techo o una ventana y colgaban
en un baño, dormitorio o armario.
Los errores que resultan en suicidios de pacientes hospitalizados pueden
implicar la interrupción de los protocolos de seguridad, como controles de 15
minutos, supervisión personalizada del personal, finalización de contratos de seguridad,
y protecciones ambientales como unidades cerradas con llave, barras
desmontables en los armarios, políticas contra objetos punzantes y otras. Un
análisis de 78 suicidios de pacientes hospitalizados indicó que casi el 50% de estos
Los pacientes estaban siendo monitoreados mediante controles cada 15 minutos o tenían
firmaron contratos sin daños.47 Los fallos activos y latentes, como
como omitir un control en un paciente suicida y una mala documentación y
evaluación de los niveles de riesgo del paciente, pueden conducir a
Disminución de la eficacia de los protocolos de seguridad en la prevención de
suicidios. Además, los problemas ambientales (como barras de seguridad que
no funcionan) pueden aumentar el riesgo de una
suicidio hospitalario.
Restricción y aislamiento
La moderación y el aislamiento se han considerado estrategias efectivas para
evitar que los pacientes agitados o agresivos
dañarse a sí mismos, a otros pacientes o al personal.48,49 Como ocurre con cualquier
procedimiento, sin embargo, el uso de restricciones o aislamiento conlleva
riesgos y el uso inadecuado puede provocar lesiones o la muerte.
La moderación y el aislamiento atrajeron la atención en todo el país tras
un informe de investigación de The Hartford Courant que
Entre 1988 y 1998, ocurrieron 142 muertes en todo el país.
como resultado de restricciones físicas en centros psiquiátricos.50
En un estudio para determinar el alcance de la restricción y
aislamiento, Crenshaw y Francis48 encuestaron 101 hospitales psiquiátricos
para pacientes internados e informaron que 72 pacientes estaban
restringido en el transcurso de 1000 días de paciente y que 66
los pacientes fueron recluidos durante el mismo período. Way y Banks49
informaron que los pacientes que estaban en
hospital de forma involuntaria y aquellos que fueron
mujeres, menores de 26 años o con retraso mental tenían más probabilidades
ser sometido a restricciones o recluido. el conjunto
Comisión,28 al revisar 20 casos de muertes en centros psiquiátricos
instalaciones relacionadas con el uso de restricciones, informaron que el 40%
causado por asfixia. En esa revisión, otras causas de muerte
incluyeron estrangulamiento, paro cardíaco e incendios causados por
pacientes que intentan quemar las ataduras.
Los errores relacionados con la sujeción y el aislamiento resultan de fallas
activas y latentes por el mal uso de los dispositivos de sujeción o
técnicas de sujeción terapéutica, así como fallas en el seguimiento de pacientes
sujetos a restricciones que puedan estar usando objetos punzantes o
encendedores para liberar el dispositivo de retención. Además,
pacientes con asma, miocardiopatía, intoxicación por cocaína,
hipertensión pulmonar o enfermedad de las arterias coronarias están en
mayor riesgo de muerte súbita por dispositivos de sujeción.28 Las fallas en la
evaluación y documentación de estos factores de riesgo pueden
aumentar la peligrosidad del uso de restricciones.
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Volumen 14, Número 4
Errores médicos generales entre personas
con trastornos mentales
Dos estudios han encontrado que es probable que las personas con trastornos
mentales corran un mayor riesgo de cometer errores médicos en
entornos médicos hospitalarios no psiquiátricos. Un análisis reciente de datos de
altas hospitalarias mostró que las personas con diagnóstico primario de
esquizofrenia tenían más del doble
más probabilidades de experimentar infecciones, insuficiencia respiratoria
posoperatoria, trombosis venosa y sepsis.51 Otro análisis que utilizó datos
generados por el HMPS indicó que los pacientes de medicina general con una
comorbilidad psiquiátrica eran
1,5 veces más probable que los pacientes sin tratamiento psiquiátrico.
comorbilidad para experimentar eventos adversos.52
REDUCCIÓN DE ERRORES
Un resultado sorprendente del HMPS y otros estudios es que
La mayoría (58%) de los errores médicos en la atención sanitaria son
prevenible.12 Al considerar la naturaleza difusa y las causas
de errores, la OIM retó a los sistemas de salud a invertir en
Estrategias para la prevención de errores médicos. El informe
cambió el enfoque de la reducción de errores de culpar a la mala atención
en profesionales descuidados, a la idea de que los sistemas bien diseñados
protegerán más eficazmente a los pacientes contra daños. Las medidas de
seguridad implementadas a nivel de sistemas mejoran la seguridad al
dificultando que se produzcan errores humanos y aumentando la
probabilidad de que los errores sean detectados e investigados, y
que se mitiguen las lesiones del paciente por error.
El sistema de salud comprende muchos componentes, incluido el entorno
físico, el comportamiento individual, el comportamiento de grupo, el
comportamiento de gestión, las normas legales y reglamentarias,
y presiones sociales y culturales. Las estrategias de reducción de errores pueden
apuntar a cualquiera de estos componentes, pero también deben
considerar las interacciones entre ellos.53 A nivel de sistemas
estas estrategias deberían tener como objetivo reducir la dependencia de la memoria,
mejorar el flujo de comunicación, estandarizar los tratamientos
para situaciones clínicas específicas y mejorar la formación del personal en
atención directa al paciente y en el uso de tecnología y dispositivos médicos.11
Ejemplos de estrategias de reducción de errores que
Se han propuesto en el sector médico general incluyen
el uso de registros médicos electrónicos para almacenar y acceder a información
del paciente; uso de PDA para ayudar a los médicos
en el acceso a información sobre medicamentos; informatización
de pedidos de medicamentos; estandarización en la dosificación de medicamentos;
y menores cargas de trabajo.1,12,54
Es probable que estrategias similares de reducción de errores resulten beneficiosas
a entornos de tratamiento de salud mental. Muchos de los métodos
desarrollado para reducir errores en entornos médicos generales
debería ser directamente aplicable para reducir las tasas de error entre
personas con trastornos mentales tratadas en entornos de salud mental. Sin
embargo, como en el caso de cualquier población de alto riesgo,
También es importante que estos sistemas generales de salud identifiquen
Nath y Marco 209
tificar a las personas con trastornos mentales, vigilarlas de cerca,
y garantizar que reciban la atención que necesitan. Reconocer que las personas
con trastornos mentales son un grupo vulnerable
población con riesgo elevado de cometer errores es un primer paso fundamental
para tratar de reducir esos errores.
Para disminuir los errores de medicación y así aumentar la seguridad del
tratamiento farmacológico, los pasos recomendados incluyen eliminar errores al
ingresar las órdenes médicas; mayor apoyo farmacéutico; y dosificación
estandarizada. Mejorar las guías clínicas y difundirlas
estas pautas para los médicos de salud mental también ayudarán
para garantizar la dosificación adecuada de los medicamentos. Grasso y
colegas55 informaron recientemente que el uso de PDA generado
Las órdenes de medicación posteriores al alta en un centro psiquiátrico estatal
redujeron el número de errores en estas órdenes en un 14%.
Las estrategias de reducción del riesgo de suicidio incluyen el uso de
procedimientos sensibles y estandarizados para evaluar las tendencias suicidas,
capacitar al personal de primera línea en el uso de evaluaciones y precauciones
de seguridad, retirar equipos ineficaces o que no se rompan,
educar a las familias sobre el contrabando que puede aumentar la
riesgo de suicidio y diseñar entornos seguros mediante el uso
mecanismos de bloqueo adecuados, monitores de pacientes, alarmas o
tecnología que permite el seguimiento continuo de las tendencias suicidas.
pacientes.28 Aunque la investigación ha identificado una serie de riesgos
factores determinantes del suicidio, se necesita más investigación para desarrollar
una evaluación sensible y técnicas de prevención efectivas.56,57
Reducir el error en el uso de la contención y el aislamiento requiere que el
personal esté adecuadamente capacitado sobre métodos alternativos para
reducir la violencia del paciente y sobre la seguridad y
Uso correcto de dispositivos o procedimientos para “bajar” al paciente.
La monitorización continua de los pacientes sujetos también puede reducir el
riesgo de lesiones relacionadas con pacientes que intentan desactivar los
dispositivos de sujeción.
La reducción y mitigación de errores depende del aprendizaje
de nuestros errores. Medición adecuada del desempeño,
La recopilación de datos sobre errores y el análisis de estos datos en entornos
de salud mental son cruciales para mejorar la seguridad.58 La detección de
errores médicos se facilita mediante una revisión independiente de los
registros médicos y a través del autoinforme de los profesionales
y personal. Varios estudios han demostrado que la revisión independiente
detecta muchos más errores que el autoinforme;44,59,60
por ejemplo, en un centro psiquiátrico estatal, un médico independiente
revisión de las historias clínicas de los pacientes detectó muchos más errores que
autoinforme, en una proporción de 244 a 1,44 Autoinforme de
los errores se ven obstaculizados por el miedo de los proveedores a ser
castigados o acusados de negligencia; miembros del público y muchos
Los profesionales de la salud apoyan sanciones significativas para los
profesionales que se considera que causan errores médicos graves.61 En
consecuencia, aunque los profesionales a menudo informan mucho
pocos lo hacen.62 Como tal, se facilitará la reducción de errores en psiquiatría y
otros campos.
mediante la implementación de informes no punitivos y anónimos
sistemas.
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210 Nath y Marco
En el sector médico general se están gestando varios movimientos
nacionales para reducir los errores médicos. La Asociación Médica
Estadounidense formó la Fundación Nacional para la Seguridad del
Paciente, cuyo objetivo es desarrollar conocimientos básicos sobre los
errores en medicina y aumentar la conciencia pública sobre los errores.
La Agencia para la Calidad e Investigación de la Atención Médica
identificó recientemente una serie de indicadores de seguridad del
paciente que se utilizarán para monitorear errores en entornos de
atención médica.12,51 Otras organizaciones, incluida la Administración
de Salud de Veteranos y el Instituto para la Mejora de la Atención
Médica, están siguiendo el ejemplo formulando estrategias de reducción
de errores.63 Leape y Berwick12 comentaron que si bien el progreso
desde la publicación de To Err Is Human ha sido lento, “cambió la
conversación hacia un enfoque en los sistemas cambiantes, estimuló a
una amplia gama de partes interesadas a participar en seguridad del
paciente y hospitales motivados para adoptar nuevas prácticas seguras”.
Sin embargo, ninguna de estas iniciativas examina los errores en
psiquiatría.
CONCLUSIÓN
Para determinar por qué ocurren los errores y diseñar medidas para
mejorar la seguridad del paciente, es necesario comprender los patrones
subyacentes a cómo las personas, los equipos y las organizaciones
comunican información, coordinan actividades y resuelven problemas.64
Otros médicos Las disciplinas han utilizado investigaciones para
identificar y comprender los errores médicos para mejorar en gran
medida la atención que brindan. Por ejemplo, el campo de la
anestesiología ha reducido sus malos resultados resultantes de errores
en un 95% en 15 años.65 Este éxito puede proporcionar lecciones para
la atención de salud mental, y si queremos reducir las tasas de error, el
primer paso es utilizar datos empíricos. comprender mejor los factores
del paciente, el proveedor y el sistema que contribuyen a los errores en
pacientes con trastornos mentales.
A medida que desarrollemos información sobre la naturaleza, la
incidencia y el impacto de los errores médicos en psiquiatría, podremos
comenzar a construir, en el proceso, una cultura de seguridad en los
entornos de tratamiento de salud mental. Las investigaciones futuras
deberían primero describir la naturaleza y la incidencia de los errores en
psiquiatría en entornos hospitalarios y comunitarios. Una mayor atención
a los errores médicos en psiquiatría también exige la movilización de
defensores de los pacientes y organizaciones profesionales para
fomentar una mayor financiación y apoyo público para abordar estas
cuestiones cruciales de la seguridad del paciente. Se necesitan esfuerzos
adicionales dentro de los grupos de interés públicos y privados, agencias
gubernamentales e instituciones académicas para construir un plan
estratégico para reducir los errores en psiquiatría.
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