Vesícula y via biliar

Dr. Carlos Otiniano A.

Hospital Nacional Arzobispo Loayza
 Litiasis biliar
• Sociedades occidentales: 10% y un 30% de sus habitantes y
cada año hay un millón de casos nuevos. 20 % mujeres y 10
% hombres.
• En América Latina: 5 y el 15 %.
• Países con mas frecuencia: Estados Unidos ( 10 a 15%),
Chile ( 44 % de mujeres y 25% de varones), Bolivia ( 15 % )
• Poblaciones y etnias con mayor prevalencia: caucásica, la
hispánica o los nativos americanos.
Anatomía de la vesícula y vías biliares
Anatomía de la vesícula y vías
biliares
Anatomía de la vesícula y vías
biliares
Irrigación de la vesícula y vías
biliares
Litiasis biliar: Aspectos fisiológicos

• En los canalículos se produce la bilis, constituida de colesterol,

ácidos biliares y fosfolípidos, necesaria para la absorción de
grasas y nutrientes liposolubles.
• La principal función de la vesícula biliar es almacenar bilis y
concentrarla.
• La vesícula biliar almacena por término medio 30 ml de bilis,
llegando hasta 250 ml.
• Diariamente se segregan unos 800 ml de bilis, de los cuales se
vierten al duodeno 100 ml
Patogenia de la litiasis biliar:
• Cambio físico en la bilis, pasa de solución insaturada a saturada, los
elementos sólidos precipitan.
• Cálculos pigmentarios: sobresaturación. Depende de:
-Aumento de excreción de bilirrubina libre.
-Deficiencia de solubilizadores de bilirrubina libre.
-Desconjugación de la bilirrubina.
• Cálculos de colesterol: tres alteraciones fisiopatológicas:
-Sobresaturación de la bilis con colesterol.
-Nucleación del colesterol en la bilis.
-Permanencia de bilis en vesícula (menor contracción)
Patogenia de la litiasis biliar:
Tipos de cálculos
• Cálculos de colesterol: 75 % de las litiasis biliares. Más
frecuente en las mujeres. Asociados a la edad, obesidad y el
número de gestaciones.
• Cálculos de pigmento negro: de bilirrubinato cálcico a partir de la
hemólisis.
• Cálculos de pigmento marrón: infecciones bacterianas o helmínticas en
el sistema biliar frecuentes en orientales.
• Cálculos mixtos: formados de pequeñas cantidades de calcio y sales de
bilirrubinato.
Litiasis biliar: Principales factores
de riesgo

• Edad: aumenta con la edad, se observa en ambos sexos, más

frecuente a partir de los 40 años, el vaciamiento vesicular se
deteriora con el envejecimiento
• Sexo femenino: aparición más precoz en mujeres. Mujeres entre
20 y 60 años tres veces mas riesgo que varones.
• Embarazo: cambia la motilidad vesicular y aumenta la secreción hepática
de colesterol, bilis sobresaturada. Aumento con la multiparidad.
• Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con
estrógenos, aumenta el riesgo.
 Litiasis biliar: factores de riesgo
• Antecedentes familiares de litiasis biliar. Los familiares de primer
grado de pacientes litiásicos tienen el doble de riesgo.
• Raza: más frecuente en latinoamericanos y raza india, rara en
negros. Se plantea que el ancestro indoamericano aumenta el
riesgo.
• Obesidad, pérdida rápida de peso, nutrición parenteral, diabetes
mellitus, dietas ricas en grasas y pobres en fibra vegetal, cirrosis
hepática, alcoholismo crónico, operaciones gástricas, enfermedad
de Crohn y resecciones ileales, también han sido relacionados al
aumento de litiasis biliar.
Litiasis biliar asintomática

• Pacientes con litiasis biliar sin síntomas.

• 80% del total de casos.
• Estudios longitudinales con ultrasonidos han mostrado que los
síntomas y las complicaciones se desarrollan en sólo 1% a 2%
de los pacientes por año. El riesgo de observación de pacientes
con litiasis vesicular asintomática es menor que el riesgo de la
colecistectomía profiláctica, por lo que no es muy
recomendado.
Litiasis biliar sintomática

• El principal síntoma de la litiasis biliar es el cólico biliar

• Cólico biliar: dolor de intensidad moderada a severa,
localizado en hipocondrio derecho e irradiado a espalda y
hombro derecho. El dolor habitualmente es constante y no
cólico, dura de una a cuatro horas y no alivia con los
movimientos intestinales. La clínica suele desencadenarse de
15 minutos hasta una o dos horas después de la ingesta y
sobre todo tras comidas ricas en grasas.
• Normalmente se acompaña de náuseas, sudoración y sólo a
veces de vómitos.
Litiasis biliar: diagnóstico

• Anamnesis y exploración física

• Dado que fuera de los episodios de cólico biliar el paciente es
asintomático, la exploración física suele ser normal.
• Diagnóstico diferencial con otras enfermedades como: úlcera
péptica, dolor torácico, reflujo gastroesofágico, dispepsia no
ulcerosa, colon irritable y hepatitis.
• Pruebas de laboratorio
• Aunque no existen estudios de laboratorio específicos para el
diagnóstico de la litiasis vesicular, la solicitud de una bioquímica
de función hepática, amilasa, hemograma y análisis de orina
Litiasis biliar: diagnóstico

Pruebas de imagen
Ultrasonido:
• Sensibilidad (84%) y especificidad (99%), siendo capaz de detectar
cálculos mayores de 3 mm, con independencia de que sean o no
radiopacos.
• Es sencillo, económico y exacto.
• Es la prueba más útil para determinar la presencia de litiasis biliar.
Otros examenes
• otras pruebas de imagen como: la ecografía endoscópica (EE), radiografía
simple de abdomen, la tomografía axial computarizada (TAC) tienen baja
precisión diagnóstica para cálculos biliares.
 Colelitiasis: complicaciones
• La probabilidad de que un cálculo mudo produzca malestar es de
aproximadamente el 3% por año.
• En 20 años la mayor parte de las personas que tienen cálculos
asintomáticos acabarán por experimentar síntomas.
• Las tasas de complicación (pancreatitis aguda, ictericia obstructiva,
colecistitis) son 0.2-0.8% al año.

Colecistitis crónica
• Los cálculos pueden obstruir el orificio de salida de la vesícula biliar, y con
ello, dar lugar a trastornos de carácter serio.
• La obstrucción puede comenzar en forma gradual u ocasional,
acompañada de inflamación de la vesícula y ocasionar cólicos biliares
episódicos.
Colelitiasis: complicaciones

Colecistitis aguda
• Los cálculos pueden obstruir el orificio de salida de la vesícula
biliar. La obstrucción puede comenzar en forma gradual u
ocasional, acompañada de inflamación de la vesícula
(colecistitis crónica), y terminar en obstrucción total, con
inflamación aguda de la vesícula (colecistitis).
Coledocolitiasis
• Pueden producirse otras complicaciones cuando los cálculos
obstruyen el conducto biliar común (colédoco) que conduce al
intestino.
Colelitiasis: complicaciones

Colangitis aguda
• Es también posible la infección de los conductos biliares que se
acompaña de escalofríos y fiebre ocurriendo entre el 10 y 20% de los
pacientes con litiasis sintomática. Los pigmentos biliares se acumulan a
veces en la sangre, produciendo ictericia.
Pancreatitis
• Puede asimismo ocurrir una inflamación aguda del páncreas
Colelitiasis: complicaciones

Insuficiencia hepática
• Si el conducto biliar permanece obstruido durante un período
prolongado, el hígado se daña, pudiendo sobrevenir la
insuficiencia hepática e incluso la muerte.
Ileo biliar
• En raras ocasiones, pasan al intestino delgado cálculos
grandes, que forman obstrucciones cerca de la unión entre el
intestino delgado y el grueso.
Colelitiasis: complicaciones

• El riesgo de presentar cáncer de vesícula es 0.3% en 30 años

en un estudio, y 0.25% para mujeres y 0.12% para hombres en
otro estudio, en un período similar.
• Algunos estudios sugieren un riesgo mucho mayor de cáncer
cuando los cálculos tienen más de 3 cm de tamaño.
• Es muy infrecuente encontrar cáncer de vesícula sin cálculos,
excepto en la rara afección de pólipos adenomatosos.
Colecistitis aguda
Diagnóstico de la colecistitis aguda según
las guías de Tokio 2018
Criterios de severidad de la colecistitis
aguda basados en Tokio 2018
Tratamiento de la colecistitis aguda:
Tokio 2018
Coledocolitiasis
Coledocolitiasis
Coledocolitiais

• La presencia de un cálculo o cálculos dentro del conducto biliar

común se conoce como coledocolitiasis.
• La coledocolitiasis se informa en 3 a 22% de las
colecistectomías.
• A diferencia de la colelitiasis, la mayoría de las coledocolitiasis
es sintomática, específicamente, dolor en el cuadrante superior
derecho, causado por la distensión del conducto biliar
extrahepático, junto con náuseas y vómitos.
Coledocolitiais

• Los cálculos biliares se clasifican por composición química: colesterol

(> 70% de colesterol), mixto (30% <colesterol <70%) y pigmentado
(colesterol <30%).
• Los cálculos marrones se encuentran generalmente en los conductos
extrahepáticos e intrahepáticos, en presencia de infección bacteriana y
estasis biliar.
• Los subproductos bacterianos y las enzimas, especialmente la β-
glucuronidasa, provocan la precipitación de bilirrubina fuera de la solución,
formando así un cálculo marrón.
• Los cálculos marrones se asocian con colangitis piógena recurrente y
parásitos biliares.
Coledocolitiais

• La coledocolitiasis se clasifica como primaria o secundaria según el origen

del cálculo.
Coledocolitiasis primaria
• Cálculos formados directamente dentro del árbol biliar.
• La coledocolitiasis primaria generalmente se compone de cálculos
marrones y es rara en las poblaciones occidentales.
Coledocolitiasis secundaria
• Cálculos expulsados ​de la vesícula biliar. La composición de cálculos de
coledocolitiasis secundaria es paralela a la de la colelitiasis, con el
colesterol como el tipo más común.
Coledocolitiasis: Diagnóstico

• Se sugiere inicialmente por sintomatología, pruebas de laboratorio y

hallazgos de ultrasonido.
• Individualmente, cada una de estas variables tiene poca sensibilidad y
especificidad para la coledocolitiasis.
• La Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE)
desarrolló un modelo de estratificación para la probabilidad de
coledocolitiasis, basado en la edad, síntomas, pruebas bioquímicas
hepáticas y hallazgos en el ultrasonido.
• Bajo (<10%), intermedio (10–50%) y alto riesgo (> 50%),
 Riesgo de coledocolitiasis en pacientes con colelitiaisis sintomática
Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE)
Predictores de coledocolitiasis (CBD conducto biliar principal)
Muy fuerte
Piedra de CBP en ecografía transabdominal (ECO)

Colangitis ascendente clínica

Bilirrubina> 4 mg / dL
Fuerte
CBP dilatado en ECO (> 6 mm con vesícula in situ)

Nivel de bilirrubina 1.8-4 mg / dL

Moderado
Prueba bioquímica hepática anormal que no sea bilirrubina

Edad mayor de 55 años

Pancreatitis clínica por cálculos biliares
Asignación de una probabilidad de coledocolitiasis basada en
predictores clínicos

Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alto

Presencia de ambos predictores fuertes Alto
No hay predictores presentes Bajo
Todos los demás pacientes. Intermedio
Coledocolitiais: confirmación diagnóstica

• TAC convencional (no helicoidal): la visualización directa de los

cálculos no ha excedido el 75%.
• La TC helicoidal: ha mostrado un rendimiento mejorado respecto a la TC
convencional para la coledocolitiasis, con una sensibilidad del 65% al ​88%
y una especificidad del 73% al 97%. Los gastos y la exposición a la
radiación han limitado el uso de la TC como prueba diagnóstica de
primera línea para la coledocolitiasis.
• Colangiografía por Resonancia Magnética: tiene una sensibilidad del
85% al ​92% y una especificidad del 93% al 97% para la detección de
coledocolitiasis. Sin embargo, la sensibilidad parece disminuir en el
contexto de cálculos pequeños (<6 mm) y se ha informado de 33% a 71%
en este subconjunto clínico.
Imagen de coledocolitiasis por
colangioresonancia magnética
 Coledocolitiais: confirmación diagnóstica
• CIO ( Fluorocolangiografía intraoperatoria): se puede realizar mediante
la inserción de un catéter pequeño en una ductotomía quística o mediante
la vesícula biliar y la inyección de un medio de contraste yodado con
interpretación fluoroscópica en tiempo real por parte del cirujano. El COI
se puede completar con éxito en el 88% al 100% de los pacientes, tiene
una sensibilidad reportada del 59% al 100% y una especificidad del 93%
al 100% para la coledocolitiasis, y generalmente requiere entre 10 y 17
minutos para completarse durante una colecistectomía laparoscópica.
• Ecografía laparoscópica del conducto biliar extrahepático se puede
completar con éxito en el 88% al 100% de los pacientes y se puede
realizar en 4 a 10 minutos, con una sensibilidad informada del 71% al
100% y una especificidad del 96% al 100%. Tiene una curva de
aprendizaje supuestamente más larga que la COI.
Colangiografía Intraoperatoria (CIO):
Se observa imagen de sustracción en colédoco
distal
Coledocolitiais: confirmación diagnóstica

• Ecografía endoscópica: muy adecuado para imágenes biliares dada la

proximidad del conducto biliar extrahepático al duodeno
proximal. Sensibilidad del 93% al 97%. Es altamente sensible para
cálculos menores de 5 mm, y su rendimiento no parece verse afectado
negativamente por la disminución del tamaño del cálculo
 Coledocolitiais: confirmación diagnóstica
Pancreato Colangiografía Retrógrada Endoscópica (PCRE):
• Debido a sus eventos adversos su uso como modalidad de diagnóstico es
el más adecuado para pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis porque
pueden beneficiarse de su capacidad terapéutica.
• La sensibilidad se ha informado de 89% a 93% con una especificidad de
100%. Los hallazgos falsos negativos generalmente ocurren con cálculos
pequeños en un conducto dilatado.
• Los riesgos de ERC incluyen pancreatitis (1.3% -6.7%), infección (0.6% -
5.0%), hemorragia (0.3% -2.0%) y perforación (0.1% -1.1%).
• Del mismo modo, la coagulopatía aumenta el riesgo de hemorragia y la
inmunosupresión aumenta el riesgo de infección. Por lo tanto, las
estimaciones de riesgo deben ser individualizadas para el paciente.
• Muy adecuado en pacientes ya operados con coledocolitiasis residual.
Informe de una CPRE: Cálculo
único difícil de extraer. El paciente
fue después resuelto con el
método laparoscópico.
Manejo sugerido para pacientes con colelitiasis sintomática con probabilidad de coledocolitiasis
Opciones terapeúticas en la coledocolitiaisis

ERCP mas PEE

Tratamiento de la
coledocolitiasis
Cirugía
laparoscópica
Cirugía
convencional

Percutaneo
 Tratamiento de la coledocolitiaisis
• Baja probabilidad de coledocolitiasis (<10%): deben someterse a
colecistectomía; no se recomienda una evaluación adicional porque el
costo y los riesgos de una evaluación biliar preoperatoria adicional no se
justifican.
• Probabilidad intermedia de coledocolitiasis (10% -50%): se benefician
de imágenes biliares adicionales que incluyen ultrasonido endoscópico,
colangiografía por resonancia magnética (MRC), ERC preoperatorio y
colangiografía intraoperatoria o ecografía laparoscópica para facilitar la
extracción en la cirugía o el ERC postoperatorio.
• Pobabilidad alta de coledocolitiasis (> 50%) requieren una evaluación
adicional del conducto biliar; Debido a la necesidad frecuente de terapia,
generalmente se realiza una ERC preoperatoria o una colangiografía
quirúrgica.
 Tratamiento de la coledocolitiaisis: Técnicas Quirúrgicas:
Exploración abierta del conducto biliar común.
• Realiza la exploración al momento de la colecistectomía.
• Antes de la cirugía laparoscópica o endoscópica esta técnica era la
practica común.
Exploración laparoscópica del conducto biliar común:
• Es seguro con una tasa de complicaciones similar a la CPRE.
• La colecistectomía mas exploración laparoscópica de etapa única
disminuyen la duración de la estadía hospitalaria, en comparación con la
CPRE mas colecistectomía (dos etapas).
• Está limitado por la necesidad de instrumentos especializados y
capacitación
Tratamiento de la coledocolitiaisis: Técnicas Endoscópicas:

Esfinterotomía endoscópica (ES) y la dilatación endoscópica con balón papilar

(EPBD) con la extracción de cálculos.
• Son los principales métodos de tratamiento para la coledocolitiasis.
• ES utiliza electrocauterización para cortar los músculos profundos del esfínter de Oddi,
elimina la barrera anatómica. La colecistectomía generalmente sigue a la ES para
eliminar la fuente más común de cálculos biliares.
• La endoscopia es capaz de tratar el 90% de la coledocolitiasis.
Tasa de complicaciones
• A corto plazo: 5 a 10%. Las complicaciones más comunes son pancreatitis y sangrado.
• A largo plazo incluyen estenosis papilar, colangitis y coledocolitiasis recurrente. El reflujo
crónico de los contenidos intestinales puede agravar las complicaciones a largo plazo.
Colangitis aguda
Colangitis aguda: criterios
diagnósticos según Tokio 2018
Colangitis aguda: criterios de severidad
Colangitis aguda: criterios de severidad
Colangitis aguda: tratamiento
GRACIAS