VISIÓN DE CONJUNTO

La enfermedad de cálculos biliares es un problema antiguo. Las autopsias en

momias egipcias han mostrado cálculos biliares de al menos 3500 años atrás.1
Los trastornos de la vesícula biliar son los más comunes
enfermedades quirúrgicas comunes tratadas por un cirujano general. Más de
700,000 colecistectomías
se llevan a cabo en los Estados Unidos cada año, con un costo aproximado de 6.5
billones
dólares. Esta situación hace que la enfermedad de la vesícula biliar sea el
trastorno digestivo más costoso.2
Este artículo se centra específicamente en la fisiopatología, el diagnóstico y el
tratamiento de
colecistitis aguda (calcificante y acalculosa), así como también colecistitis crónica.

EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que de 20 a 25 millones de estadounidenses (10% -15% de la
población) tienen cálculos biliares.
2 La mayoría de las personas con cálculos biliares son asintomáticas.3 Los
estudios basados en la población sugieren que del 10% al 18% de aquellos con
cálculos biliares silenciosos desarrollan dolor biliar y 7% requieren intervención
quirúrgica.4,5 Entre el 1 y el 4% de aquellos con cálculos biliares desarrollan
complicaciones tales como como colecistitis aguda, pancreatitis por cálculos
biliares y coledocolitiasis6.
La prevalencia de colelitiasis en América del Norte varía según la etnia. Los indios
norteamericanos tienen una prevalencia tan alta como 73% en mujeres mayores
de 30 años.
Los estadounidenses blancos tienen una menor prevalencia de cálculos biliares,
con un 16,6% en mujeres y un 7,9% en
hombres. Las poblaciones asiáticas tienen tasas intermedias del 5% al 20%,
afroamericanos negros tienen tasas de aproximadamente 14% y los africanos
negros tienen tasas bajas, menos del 5% .2 La incidencia de la enfermedad de la
vesícula biliar aumenta con la edad, lo que lo convierte en un problema importante
en nuestra población que envejece Un estudio de la prevalencia de cálculos
biliares en la necropsia en los Estados
Kingdom informó una incidencia de cálculos biliares del 24% en mujeres de 50 a
59 años de edad, que aumentó al 30% en la novena década. Las tasas para
hombres son del 18% en el rango de 50 años hasta 59 años, con un aumento del
29% en la novena década

FACTORES DE RIESGO
El desarrollo de colelitiasis es multifactorial. El avance de la edad es un factor de
riesgo para el desarrollo de cálculos biliares en todos los grupos étnicos. Los
cálculos biliares rara vez se informan en bebés y niños, pero la prevalencia
aumenta marcadamente en individuos mayores de 20 años, particularmente en
mujeres. El sexo femenino también es un factor de riesgo. Las mujeres corren un
mayor riesgo de tener cálculos biliares y de someterse a una intervención
quirúrgica. El estrógeno parece jugar un papel crítico en este aumento del riesgo,
porque el embarazo, la paridad y la terapia de reemplazo de estrógenos aumentan
el riesgo de cálculos biliares.2 La obesidad es otro factor de riesgo para el
desarrollo de cálculos biliares, probablemente causado por el aumento de la
secreción hepática de colesterol. Este factor de riesgo es más fuerte en las
mujeres que en los hombres. Las mujeres obesas tienen un aumento de 7 veces
en el desarrollo de cálculos biliares en comparación con sus contrapartes
femeninas de peso normal. Irónicamente,
la pérdida rápida de peso también es un factor de riesgo para el desarrollo de
cálculos biliares y ocurre hasta en un 25% a 30% de los pacientes después de la
cirugía bariátrica2.

FORMACIÓN DE GALLSTONE
El tipo de cálculos biliares y la ubicación en el sistema biliar varían según la etnia.
La mayoría de los cálculos biliares que se encuentran en los países desarrollados
son cálculos de colesterol (alrededor del 80%) y algunos están pigmentados
(piedras negras).
La patogenia de los cálculos biliares de colesterol depende de múltiples factores:
sobresaturación de colesterol en la bilis, nucleación cristalina, dismotilidad de la
vesícula biliar y absorción de la vesícula biliar.
Los cálculos biliares pigmentados se pueden dividir en cálculos negros y piedras
marrones. Los cálculos negros consisten en calciumbilirubinato y glucoproteínas
de mucina.2 Los cálculos negros generalmente se asocian a condiciones
hemolíticas o cirrosis, que causan niveles aumentados de sangre no conjugada
bilirrubina.8 Estos cálculos generalmente se localizan en la vesícula biliar. Los
cálculos pardos se asocian típicamente con infecciones bacterianas, son más
prevalentes en poblaciones asiáticas y generalmente se localizan en otras partes
del árbol biliar en lugar de en la vesícula biliar.

COLECYSTITIS AGUDA La colecistitis aguda representa del 14% al 30% de las

colecistectomías.9-11 Fisiopatología La colecistitis aguda se define como la
inflamación de la vesícula biliar, generalmente causada por la obstrucción del
conducto cístico. Las causas más comunes de obstrucción del conducto cístico
son cálculos biliares o lodo biliar, aunque otras causas menos comunes incluyen
una masa (tumor primario o pólipo de la vesícula biliar), parásitos o cuerpos
extraños (las balas se han descrito) .12 La colecistitis también puede ocurrir en
ausencia de cálculos biliares y se conoce como una colecistitis acalculosa, que se
revisa en una sección posterior. Cuando se obstruye el conducto cístico, la
mucosa de la vesícula continúa produciendo moco, pero no tiene salida para el
drenaje, lo que lleva a un aumento de la presión de la vesícula biliar, venosa
estasis, seguida de estasis arterial e isquemia y necrosis de la vesícula biliar (Fig.
1). El tejido necrótico puede conducir a complicaciones tales como perforación de
la vesícula biliar y empiema.
Presentación clínica
La mayoría de los pacientes que presentan colecistitis aguda tienen síntomas de
dolor en el cuadrante superior derecho o abdominal epigástrico. A menudo, este
dolor comienza como dolor abdominal epigástrico difuso y desarrolla una calidad
de banda que irradia alrededor de la espalda. A medida que la inflamación de la
vesícula biliar empeora, el dolor tiende a localizarse en el cuadrante superior
derecho. Los pacientes también pueden describir episodios previos de cólico biliar,
en los que el dolor aparece en forma de ondas (de ahí el término cólico) y algunas
veces es posprandial, particularmente después de comidas con alto contenido de
grasa. Los pacientes a menudo describen haber despertado en medio de la noche
el dolor. Las náuseas, los vómitos y la anorexia se asocian comúnmente con la
colecistitis aguda.

El examen físico puede mostrar taquicardia y fiebre. Los pacientes generalmente

tienen sensibilidad a la palpación en la región epigástrica o el cuadrante superior
derecho. Algunos pacientes pueden tener un signo de Murphy, que es el cese de
la inspiración con palpación en el derecho cuadrante superior sobre la vesícula
biliar. Al igual que con la mayoría de las afecciones inflamatorias, la colecistitis
aguda generalmente se asocia con leucocitosis, aunque la presentación puede ser
variable. Sólo el 32% a 53% de los pacientes tienen fiebre en la presentación, y
51% a 53% tienen leucocitosis.13,14 Evaluación de un Un grupo de 103 pacientes
con colecistitis aguda demostró que la mayoría de los pacientes (71%) no
presentan fiebre dentro de las primeras 8 horas de la llegada al hospital.15
Sesenta y ocho el porcentaje de esos pacientes tenía una leucocitosis (glóbulos
blancos> 12,000) y el 25% tenía fiebre y leucocitosis.15 De los pacientes con
colecistitis gangrenosa, El 41% presentó fiebre y el 73% leucocitosis15. El
diagnóstico siempre debe basarse en una combinación de antecedentes,
hallazgos físicos, valores de laboratorio e imágenes diagnósticas si es necesario.
Cuando un paciente presenta síntomas consistentes con colecistitis aguda, la
posibilidad de coledocolitiasis también debe ser entretenida, porque esto puede
alterar planes operativos Los hallazgos clínicos relevantes, como las heces fecales
de color arcilla o la orina oscura, pueden proporcionar pistas. El aumento de los
niveles de bilirrubina y las enzimas hepáticas y el conducto biliar común dilatado
en las imágenes también pueden indicar coledocolitiasis.
mágenes
Múltiples modalidades de imágenes se pueden usar para diagnosticar colecistitis
aguda incluyendo
ecografía transabdominal (EE. UU.), colescintigrafía y resonancia magnética
imagen (MRI); sin embargo, la ecografía y la colescintigrafía se usan con mayor
frecuencia. Transabdominal
US es la modalidad de imagen ideal para detectar cálculos biliares y medir la bilis
diámetro del conducto Los hallazgos consistentes con la colecistitis aguda
incluyen engrosamiento de la vesícula biliar
pared (> 4 mm) secundaria a edema, cálculos biliares o lodo, y pericolecystic
fluido (Fig. 2). EE. UU. Tiene las ventajas de ser no invasivo, rápido, relativamente
económico,er
y ampliamente disponible, incluso después de horas. Una de las principales
limitaciones de EE. UU. Es la mala visualización
cuando el gas intraluminal está presente entre la sonda y la vesícula biliar.
La colescintigrafía es un método alternativo de obtención de imágenes y utiliza
marcados con tecnecio
ácido 2,6-dimetil-iminodiacético hepático (HIDA). HIDA se inyecta por vía
intravenosa, tomando
hasta por el hígado, y se excreta en la bilis y, por lo tanto, es capaz de visualizar el
sistema biliar.
Una exploración normal muestra la captación en el hígado, la vesícula biliar, el
conducto biliar y el duodeno
dentro de una hora de la inyección (Fig. 3A). Si el conducto cístico está obstruido,
como se encuentra típicamente
en la colecistitis aguda, la vesícula biliar no se visualiza en este examen (vea la
Fig. 3B). los
La principal ventaja de HIDA es su sensibilidad superior en el diagnóstico de la
colecistitis aguda.
Sin embargo, hay varias desventajas. En comparación con los EE. UU., La
colescintigrafía es
más costoso, requiere mucho tiempo (toma varias horas en comparación con 10-
15 minutos)
para EE. UU.), requiere personal capacitado y, a menudo, no está disponible fuera
del horario laboral. También expone a los pacientes
a la radiación ionizante y proporciona información limitada al sistema hepatobiliar,
mientras que los Estados Unidos y la resonancia magnética no exponen a los
pacientes a la radiación y pueden proporcionar
información adicional fuera del sistema hepatobiliar.
La MRI se utiliza cada vez más para la obtención de imágenes hepatobiliares
como tecnología y diagnóstico
mejorar la precisión (Fig. 4). Las ventajas de MRI son que puede proporcionar
información sobre
todo el abdomen además del sistema biliar, y no expone al paciente
a la radiación ionizante. Las desventajas de la resonancia magnética, similar a
HIDA, son de disponibilidad limitada
después de horas y el tiempo necesario para el examen.
Múltiples estudios han evaluado la sensibilidad y especificidad de estos
diagnósticos
estudios en colecistitis aguda.16-19 Un metaanálisis que evalúa EE. UU., HIDA y
MRI,
mostró un rango de sensibilidades en EE. UU. del 50% al 100%, con una
estimación resumida

de 81%, HIDA con sensibilidades de 78% a 100% y una estimación resumida de

96%, y MRI con un rango de 50% a 91% y una estimación resumida de 85% .16 A
head-tohead la comparación se evaluó en 11 estudios (1199 pacientes) en el
metanálisis, y nuevamente HIDA resultó ser significativamente superior a los EE.
UU. La sensibilidad de HIDA fue 94% comparado con 80% para los Estados
Unidos.16 En la mayoría de los estudios, HIDA es significativamente más sensible
en comparación con los EE. UU. y la resonancia magnética para el diagnóstico de
colecistitis aguda
Manejo de la colecistitis aguda
El manejo quirúrgico temprano de la colecistitis aguda se limitó a la extracción de
cálculos.
La colecistostomía fue inicialmente descrita por Bobbs and Sims y perfeccionada
por Kocher
y Tait.20 La primera colecistectomía fue realizada en 1882 por Carl Langenbuch
en
Berlín, y durante los siguientes 100 años, la colecistectomía abierta fue el estándar
de oro
para la colecistitis.20-22 Este estándar de oro cambió después de la primera
colecistectomía laparoscópica
fue realizado por un cirujano francés en 1987. En el transcurso de unos pocos
años, la colecistectomía laparoscópica se hizo más común que la colecistectomía
abierta,
y dentro de una década, la colecistectomía laparoscópica reemplazó el
equivalente abierto
como el estándar de oro de la terapia para la colecistitis aguda.21 Datos de
Maryland
indican que antes de la llegada de la laparoscopia en 1985, la tasa de
colecistectomía laparoscópica
fue 0 pacientes por cada 1000 personas en comparación con la colecistectomía
abierta
con una tasa de 1.65 por cada 1000 personas Solo 7 años después, en 1992, la
tasa de laparoscopia
la cirugía aumentó a 1,66 por cada 1000 personas, y la tasa de colecistectomía
abierta
disminuyó drásticamente a 0.51 por cada 1000 personas.9 Hay poco debate
acerca de que el oro
el tratamiento estándar de la colecistitis aguda es una colecistectomía, y esto ha
sido
el caso por muchos años. El abordaje laparoscópico, así como el momento de la
colecistectomía,
ha evolucionado rápidamente en los últimos 20 años.

Tiempo de operación Se han utilizado dos vías principales de tratamiento para

tratar la colecistitis aguda. La escuela de pensamiento de la colecistectomía
temprana (CE) apoya la realización de una colecistectomía durante la estadía
inicial en el hospital. La idea es reducir la estadía hospitalaria general y prevenir
readmisiones posteriores secundarias a colecistitis o colelitiasis sintomática. El
grupo de colecistectomía diferida (DC) respalda el tratamiento del paciente con
antibióticos durante la hospitalización inicial y la realización de la colecistectomía
alrededor de 4 a 8 semanas después del insulto inicial. Las ventajas planteadas
para este enfoque incluyen operar en un campo con menos inflamación y, por lo
tanto, menos posibilidades de complicaciones y conversión a un procedimiento
abierto. Varios metaanálisis y ensayos de control aleatorizados han evaluado esta
pregunta, y la mayoría de los datos indican que una CE es segura y da como
resultado un hospital general más corto quedarse (Tabla 1). La hipótesis de que
una DC reduce significativamente las complicaciones y la conversión las tasas no
han sido validadas por estudios existentes. Un ensayo de control aleatorizado de
Lo dividió a 45 pacientes en el grupo de EC y 41 pacientes en el grupo de DC. El
grupo EC se sometió a una colecistectomía laparoscópica dentro de 72 horas de
admisión, y el grupo de DC se administró de forma no operativa durante la inicial
hospitalización y reingresó de 8 a 12 semanas más tarde para un procedimiento
electivo. Veinte por ciento del grupo de DC se sometió a un procedimiento de
intervalo debido a la falta de respuesta para iniciar el tratamiento no quirúrgico. El
grupo EC tuvo un tiempo operatorio mediano más largo en comparación con el
grupo DC (135 minutos vs 105 minutos, respectivamente) aunque hay no hubo
diferencias significativas en la conversión a un procedimiento abierto (11% en la
CE vs 23% en el grupo DC) .27 No hubo diferencias significativas en la morbilidad
entre los 2 grupos, aunque hubo una tendencia hacia un aumento en las
complicaciones en el grupo DC (13% en la CE vs 29% en la DC; P 5 .07). El grupo
de la CE tenía una significativamente más corta estadía hospitalaria general
comparada con el grupo DC (5 días vs 7 días, respectivamente) .23 Un segundo
ensayo aleatorizado de control por Johansson incluyó 74 pacientes en la CE grupo
(que se sometió a la operación dentro de los 7 días desde el inicio de los
síntomas) y 71 pacientes en el grupo DC (operación electiva 6-8 semanas
después). En este estudio, el 25% de los El grupo de DC se sometió a un
procedimiento de intervalo debido a la falta de respuesta a la cirugía no quirúrgica
administración. No hubo diferencias significativas en el tiempo de operación o
tasas de conversión entre los 2 grupos.24
Un metaanálisis28 evaluó 5 ensayos de control aleatorizados con un total de 223
en la CE
grupo y 228 en el grupo de DC. La CE se sometió a una operación dentro de 1
semana de
inicio de síntomas, y el grupo DC se sometió a una operación electiva dentro de 6
a
12 semanas. Hubo una tendencia hacia una mayor fuga de bilis postoperatoria en
el grupo de la CE
comparado con el grupo DC, aunque no se informaron diferencias significativas en
las complicaciones postoperatorias o la tasa de conversión. La estadía general en
el hospital fue significativamente
más corto en el grupo EC en comparación con el grupo DC en 4 días (P <.001).
Al evaluar estos estudios, algunas tendencias se hacen evidentes. Una es que EC
en
la colecistitis aguda es segura y no se asocia con un aumento estadísticamente
significativo
en complicaciones o tasa de conversión. Los pacientes que se someten a EC
también tienen un
menor estancia hospitalaria en comparación con el grupo de DC. En el grupo DC,
hay muchos
pacientes (alrededor del 20%) que requieren cirugía de emergencia para síntomas
persistentes y
Por lo tanto, tienen un mayor riesgo de conversión a un procedimiento abierto.

TIPO DE OPERACIÓN
Colecistectomía laparoscópica
Como se mencionó anteriormente, la colecistectomía laparoscópica es el
tratamiento estándar de oro de
colecistitis aguda El cambio de la colecistectomía abierta a laparoscópica ocurrió
en
finales de la década de 1980 A medida que el entrenamiento del cirujano progresó
en la laparoscopia, muchos cirujanos comenzaron
usando un abordaje de incisión única conocido como colecistectomía
laparoscópica de incisión única
(SILC) Las ventajas de SILC incluyen las ventajas del puerto multipuerto
convencional
colecistectomía laparoscópica (CMLC) en el enfoque abierto, así como teórico
resultado cosmético mejorado y disminución del dolor postoperatorio secundario a
una
disminución de la longitud de la incisión; Sin embargo, ninguno de estos
parámetros ha sido consistentemente
validado en la literatura. Las principales desventajas de SILC son un aumento de
la operatividad
tiempo, lo que puede conducir a un aumento de la pérdida intraoperatoria de
sangre y la hospitalización, como
así como los costos generales aumentados en comparación con la cirugía
laparoscópica convencional.
Muchos estudios que evalúan la SILC excluyen a los pacientes con colecistitis
aguda. El inflamatorio
condición inherente a la colecistitis aguda tiende a hacer un ya desafiante
disección laparoscópica y la visión crítica de la seguridad aún más difícil cuando
se enfrenta a la
consideraciones técnicas adicionales de un solo puerto. Un estudio que evalúa los
factores de riesgo para
tiempo de operación prolongado en SILC utilizando análisis multivariante encontró
que la colecistitis aguda
y el índice de masa corporal son factores de riesgo independientes.29 Además,
prolongado
el tiempo de operación se asoció con pérdida de sangre intraoperatoria
estadísticamente significativa
y la duración de la hospitalización.29 Una revisión que evaluó 30 estudios mostró
que la colecistitis aguda
fue un factor de riesgo significativo para la falla de SILC, con una tasa de éxito del
60% en SILC
estudios que incluyen pacientes con colecistitis aguda versus 93% de éxito en
aquellos
estudios excluyendo colecistitis aguda.30

Un ensayo prospectivo aleatorizado con 79 pacientes (alrededor del 25% con

colecistitis aguda)
que se sometieron a SILC o CMLC informaron un aumento estadísticamente
significativo en
costo total asociado con el grupo SILC en comparación con el CMLC ($ 2100 más,
de media). Varias medidas de calidad de vida fueron evaluadas, incluyendo el
postoperatorio
dolor (seguido de 6 meses), impacto en la imagen corporal y satisfacción con
cosméticos
resultados, y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.31
Un metaanálisis32 que evaluó 12 ensayos prospectivos aleatorizados (solo 2
incluidos)
pacientes con colecistitis aguda) que compara SILC con CMLC informaron que el
funcionamiento promedio
el tiempo se incrementó significativamente en el grupo SILC en comparación con
el grupo CMLC
(63 frente a 46 minutos, respectivamente), y la tasa de conversión a laparotomía
fue similar. los
los puntajes de dolor 6 horas y 24 horas después de la operación no fueron
estadísticamente significativos entre
los 2 grupos, y aunque la duración de la estancia hospitalaria para el grupo SILC
fue tendencia
para ser menos que el grupo CMLC (2.0 días vs 2.2 días), la diferencia no fue
significativo. No hubo diferencias significativas en la morbilidad posoperatoria,
hemorragia,
Hernias incisionales o infecciones del sitio quirúrgico. Solo 3 estudios investigaron
la satisfacción del paciente
con resultado estético y basado en los resultados de la encuesta, los pacientes de
SILC informaron
resultados cosméticos mejorados estadísticamente significativos.
El uso de SILC en pacientes con colecistitis aguda debe abordarse con
precaución.
Aunque técnicamente posible, SILC a menudo resulta en un aumento del tiempo
operatorio, sangre
pérdida y gasto general, sin una clara ventaja en el dolor postoperatorio o
disminución de la estadía en el hospital

Colecistectomía abierta
La colecistectomía laparoscópica ha reemplazado a la colecistectomía abierta
como el estándar de oro
tratamiento de la colecistitis aguda, y muchos estudios informaron repetidamente
demostró la seguridad del procedimiento después del escepticismo inicial sobre
las tasas de lesiones del conducto biliar.
Estos estudios han informado tasas de lesiones del conducto biliar que oscilan
entre aproximadamente 0,3% y
0.4% después de tener en cuenta la curva de aprendizaje inicial después de la
introducción de la laparoscopia
colecistectomía.33-35 Los estudios también han mostrado morbilidad y mortalidad
similares
entre la cirugía laparoscópica y abierta y la disminución de la duración de la
estancia hospitalaria y
dolor postoperatorio.21,36 Argumentamos que el 100% de las operaciones de
colecistitis aguda
debe iniciarse por vía laparoscópica. El cirujano debe estar al tanto de la variable
biliar
anatomía (Fig. 5) y garantizar una visión crítica de la seguridad. La visión crítica de
la seguridad es una vista
de la vesícula biliar después de la disección que muestra solo 2 estructuras que
ingresan a la vesícula biliar:
la arteria cística y el conducto cístico (Fig. 6). Si se determina que la operación no
puede ser
completado con seguridad y la visión crítica de la seguridad no obtenida a través
de una disección laparoscópica,
la conversión a una operación abierta siempre es una opción. En algunos de los
más experimentados
manos, la conversión a un procedimiento abierto ocurre en aproximadamente 1%
a 2% de los pacientes
someterse a un procedimiento electivo, aunque la tasa aumenta en la colecistitis
aguda.
37,38 Hay poco inconveniente en un intento de laparoscopia en un paciente sin
antecedentes
cirugía abdominal superior. Una indicación menos frecuente para convertir a un
abierto
procedimiento es preocupación por malignidad de la vesícula biliar.

imágenes intraoperatorias del conducto biliar común

La obtención de imágenes intraoperatorias del conducto biliar común es un tema
ampliamente debatido entre los cirujanos.
Los cirujanos realizan colangiografías intraoperatorias de forma rutinaria, selectiva
o no
en absoluto. Hay 2 razones principales para realizar imágenes intraoperatorias de
la anatomía biliar:
para delinear la anatomía relevante cuando hay dudas durante la disección
y para evaluar la presencia de piedras en el conducto biliar común. Muchos
cirujanos están de acuerdo
que aquellos pacientes que presentan evidencia clínica, valores de laboratorio o
imágenes
consistente con la coledocolitiasis, incluida la pancreatitis por cálculos biliares,
ictericia,
el aumento de los niveles de enzimas hepáticas, o un conducto biliar común
dilatado, deben ser sometidos a
evaluación del conducto biliar por algún método. Existen diferentes estrategias
para evaluar el
conducto biliar común perioperatoriamente, incluida la endoscopia preoperatoria o
postoperatoria
colangiopancreatografía retrógrada, colangiopancreatografía por resonancia
magnética,
o modalidades de imágenes intraoperatorias, incluida la colangiografía o
NOS. El método más eficiente y rentable varía según los recursos
disponible en cualquier institución dada y debe ser individualizado.
Para aquellos pacientes sin evidencia preoperatoria de cálculos del conducto biliar
común, la
la decisión de evaluar el conducto biliar común es controvertida. En una serie de
pacientes sometidos
colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria de rutina
y sin evidencia preoperatoria de cálculos del conducto biliar común, el 4% tenía
bilis común
cálculos de conductos39,40. La tasa de falsos positivos estaba entre 0,8% y
1,6% .39 En una serie
de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica con intraoperatorio
selectivo
colangiografía y ninguna evidencia preoperatoria de coledocolitiasis, solo
aproximadamente
El 0,6% se volvió sintomático a partir de los cálculos biliares comunes retenidos39.
Estos datos
sugieren que solo alrededor del 15% de los cálculos del conducto común retenidos
en silencio causan síntomas.
La decisión de proceder con imágenes biliares intraoperatorias debe basarse en
una
factores de riesgo y presentación del paciente.
COLECYSTITIS ACALCULOSA
Fisiopatología
La colecistitis acalculosa (ACC) difiere de la colecistitis aguda calculosa porque es
no precipitado por la oclusión del conducto cístico por cálculos biliares o lodo biliar.
Entre el dos y el 15% de los pacientes con colecistitis aguda no tienen cálculos
malignos.41 ACC
generalmente es el resultado de la estasis biliar y la isquemia de la vesícula biliar,
aunque la fisiopatología
aún no se ha determinado y es probable que sea multifactorial. A menudo se
asocia
con una enfermedad crítica, como shock séptico, traumas severos, quemaduras y
lesiones no biliares
operaciones.41 estasis biliar también puede ser una causa precipitante como
resultado de prolongado
ayuno o hiperalimentación. ACC se ha asociado con la mortalidad tan alta como
41% .42
ACC se asocia con una mayor frecuencia de complicaciones de la vesícula biliar,
tales
como la perforación de la vesícula biliar, la vesícula gangrenosa y la vesícula
enfisematosa.
Los informes indican que del 40% al 100% de los pacientes que presentan ACC
tienen uno de estos
complicaciones.41

Presentación clínica
ACC puede ser difícil de diagnosticar, porque las manifestaciones clínicas son
variadas y
a menudo indescriptible. Los pacientes pueden presentarse de manera similar a la
colecistitis aguda calcificante
con dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos, anorexia
y
fiebre, aunque a veces, la queja principal es dolor abdominal vago. En la crítica
En un entorno difícil, se debe mantener un alto índice de sospecha, ya que ACC
es a menudo
un diagnóstico de exclusión en un paciente críticamente enfermo con fiebres
persistentes y leucocitosis.
ACC puede dar como resultado una descompensación y mortalidad rápidas.

Imágenes
Las modalidades de imagen en ACC son similares a las de la colecistitis aguda
calcificante, con
Hallazgos estadounidenses de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar,
líquido pericolecístico y vesícula biliar distendida
aunque no hay cálculos biliares o sedimentos biliares. En pacientes críticamente
enfermos
con insuficiencia cardíaca o renal, el edema de la pared de la vesícula biliar puede
ser secundario a líquido
sobrecarga e interpretación de EE transabdominal puede ser difícil. En estos
escenarios,
un examen HIDA puede ser más eficaz.
TRATAMIENTO
El tratamiento preferido de ACC es la colecistectomía, aunque muchos pacientes
diagnosticados
con ACC son pobres candidatos quirúrgicos. A menudo, una temporización
percutánea
se realiza una colecistostomía, con el plan para una colecistectomía posterior
una vez que el paciente ha mejorado clínicamente y está en condiciones de
someterse a una operación.
Hay, por supuesto, debate sobre qué pacientes son candidatos operativos y
cuándo
la colecistostomía se debe usar en lugar de la colecistectomía. La literatura sobre
esto
el tema es variado y difícil de analizar, dadas las disparidades entre los grupos de
tratamiento
y la mezcla de pacientes con colecistitis calculosa y ACC. Algunos estudios
muestran
aumento de la morbilidad perioperatoria y complicaciones con colecistectomía43 y
otros con colecistostomía percutánea.44 La mayoría de estos estudios no incluyen
suficientes pacientes para determinar significativamente las tasas de
supervivencia. Un estudio evaluado en todo el país
resultados de la colecistostomía percutánea para la colecistitis calculosa y
ACC. Se incluyeron más de 58,000 casos de ACC, y los análisis multivariados
indicaron
que aquellos que se sometieron a una colecistostomía percutánea tuvieron
menores probabilidades de
complicaciones, aunque tenían un mayor riesgo de mortalidad, la duración de la
estancia hospitalaria,
y gastos generales.45 Este estudio sugiere que pacientes mayores con
comorbilidades aumentadas
tienden a someterse a colecistostomía y que se deben considerar más pacientes
para la colecistectomía. Si el paciente es un candidato quirúrgico, una
colecistectomía
debe realizarse, ya que esto generalmente conduce a una menor duración
hospitalaria
estadía, disminución de gastos y tasas de complicaciones, y no se ha demostrado
la mortalidad

ser incrementado Si un paciente no es un candidato quirúrgico, una

colecistostomía percutánea es una opción útil, pero muchos pacientes son
readmitidos con complicaciones biliares y requieren una colecistectomía en un
momento posterior.
COLECYSTITIS CRÓNICA La colecistitis crónica y el cólico biliar representan el
79% de las colecistectomías10.
Fisiopatología
La colecistitis crónica ocurre cuando un paciente desarrolla repetidas ocurrencias
de vesícula biliar inflamación, que conduce a la cicatrización gradual y la
disfunción de la vesícula biliar.46 La causa más común es cálculos biliares que
obstruyen intermitentemente el conducto cístico, al cólico biliar u ondas episódicas
de dolor e incomodidad epigástricos. El conducto cístico se obstruye comúnmente
por algún tiempo, lo que lleva a distensión e inflamación de la vesícula biliar,
seguido por el alivio de la obstrucción (la piedra o lodo ya no obstruye el conducto
cístico) y el cese del dolor. Este ciclo puede repetirse por meses o años, llevando
a una inflamación y cicatrización crónica de la vesícula biliar. Histológicamente,
crónico La colecistitis se puede caracterizar por un aumento en los niveles
subepiteliales y subserosos. fibrosis, así como un infiltrado de células
mononucleares secundario a esta crónica inflamación.
Presentación clínica
Similar a la colecistitis aguda, el síntoma de presentación más común de la
enfermedad crónica
la colecistitis es dolor Como se describió anteriormente en la sección de
fisiopatología, crónica
la colecistitis a menudo es causada por episodios inflamatorios repetidos, y los
pacientes a menudo
informar episodios de cólico biliar, que puede durar horas seguidas de
período sin dolor. Estos episodios generalmente se describen como epigástricos o
superiores derechos
dolor en el cuadrante, que puede irradiarse a la espalda. Náuseas, vómitos y
anorexia también pueden
estar asociado con estos episodios. La colecistitis crónica y la colecistitis aguda
son una
espectro de enfermedades y un episodio de cólico biliar causado por obstrucción
del conducto cístico
puede precipitar una colecistitis aguda si la obstrucción no se alivia. Muchos
pacientes
quienes presentan una colecistitis crónica no tienen dolor en el momento de la
presentación, pero
avalar la historia característica. El examen físico a menudo no tiene nada de
especial,
a menos que el paciente experimente dolor.
Imágenes
La US transabdominal es la modalidad de imagen principal utilizada para
diagnosticar la colecistitis crónica.
La mayoría de los pacientes con colecistitis crónica tienen evidencia de cálculos
biliares en los EE. UU.
Estos hallazgos de imagen combinados con una historia de dolor abdominal
consistente con
El cólico biliar generalmente es diagnóstico de cólico biliar y colecistitis crónica.
administración
El tratamiento de la colecistitis crónica es una colecistectomía electiva. La mayoría
de pacientes
con síntomas biliares típicos y cálculos biliares en imágenes tienen mejoría de los
síntomas
después de una colecistectomía.

CONSIDERACIONES ESPECIALES: COLECYSTITIS AGUDA EN EL

EMBARAZO La enfermedad relacionada con cálculos biliares sigue siendo la
segunda enfermedad no ginecológica más común requiere cirugía en pacientes
embarazadas (la apendicitis aguda es más prevalente) .47 La colecistitis aguda en
el embarazo presenta un escenario clínico desafiante, que tiene ha sido la causa
de algunos debates con respecto al manejo quirúrgico en esta población de
pacientes. El dogma quirúrgico defendido por muchos cirujanos en el pasado ha
sido seguir el tratamiento no quirúrgico de las pacientes embarazadas hasta
después del parto, cuando la colecistectomía se puede realizar sin riesgo para el
feto. Este algoritmo de tratamiento ha sido cuestionado en los últimos años,
porque la colecistectomía laparoscópica demostró ser una operación segura, que
se tolera bien en la mayoría de las poblaciones de pacientes. Las pacientes
embarazadas tienen un mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares, debido a
aumento de los niveles de estrógeno y progesterona. El estrógeno aumenta la
secreción de colesterol y la progesterona disminuye la secreción de ácidos biliares
y disminuye la vesícula biliar contractilidad causada por la inhibición del músculo
liso.48 Se han informado cálculos biliares en tanto como 1% a 3% de pacientes
embarazadas y lodo biliar en hasta 30%, aunque la colecistitis aguda no es más
común en el embarazo. Alrededor del 0.1% de las embarazadas los pacientes
desarrollan colecistitis aguda.48 No hay ensayos aleatorizados prospectivos que
comparen el tratamiento no quirúrgico y colecistectomía en mujeres embarazadas
con colecistitis aguda. Un comprensivo búsqueda de literatura que evaluó un total
de 277 colecistectomías laparoscópicas realizadas durante el embarazo mostró
una tasa de muerte fetal de 2.2%. De los 6 casos reportados de fallecimiento fetal,
4 de los casos involucraron pancreatitis biliar.49 las tasas de mortalidad después
del manejo no quirúrgico son variadas y varían de 0% a 12%. Un informe indicó
una tasa de muerte fetal del 12% después del tratamiento no operatorio de la biliar
cólico y colecistitis aguda y un aumento del 60% si se desarrolla una pancreatitis
por cálculos biliares. 50 Un factor adicional a considerar aparte de las tasas de
mortalidad fetal es el agregado morbilidad de los episodios recurrentes de cólico
biliar y colecistitis en esas mujeres tratado de manera no quirúrgica Los informes
individuales indican una gran variabilidad en la tasa de recaída. Un estudio informó
tasas de recurrencia del 92%, 64% y 44% en el primero, segundo, y tercer
trimestre, respectivamente.51 Otro estudio informó tasas más bajas de 20%, 45%
y 35% en el primer, segundo y tercer trimestres, respectivamente.47 En esta serie,
las tasas de contracciones prematuras, inducción del parto por tratamiento y parto
prematuro fueron todos más altos en el grupo no operatorio en comparación con la
colecistectomía grupo.
INTRODUCCIÓN
La colecistitis calculosa aguda (ACC) representa
la segunda fuente de intra-abdominal complicada
infección (18.5%), según la Sociedad Mundial
de cirugía de emergencia complicada intraabdominal
Infecciones Estudio de puntuación [1]. Las piedras biliares son las principales
etiología y están presentes en el 6.5% de los hombres y el 10.5% de
mujeres [2]. El riesgo de complicaciones, como ACC, cálculos biliares
pancreatitis y coledocolitiasis es de 1% a 4% por
año. Además, se reconoce que los pacientes con
colecistolitiasis sintomática desarrollará ACC más
frecuentemente que sus homólogos asintomáticos;
por lo tanto, aumentando efectivamente el riesgo de complicaciones para
cinco veces mayor (es decir, 20%) [3].
ACC es la complicación más común de colecistolitiasis
representando del 14% al 30% de las colecistectomías
realizado en muchos países [4]. La enfermedad
se puede diagnosticar en cualquier grado de gravedad, incluido
inflamación de la pared, complicación local y disfunción orgánica sistémica. Por
otra parte, grados complicados de la
la enfermedad aumenta con la edad, con un pico entre 70 y
75 años [5].
El objetivo de este manuscrito es proporcionar una práctica
y revisión exhaustiva de los más importantes
aspectos de ACC y sus complicaciones. En paralelo, para
resaltar la evidencia actual que ayuda a los cirujanos
toma de decisiones al lado de la cama, sobre la mejor forma de gestionar el
enfermedad, para mejorar los resultados

FISIOPATOLOGÍA
ACC es causado por un proceso inflamatorio / infeccioso
involucrando la pared de la vesícula biliar, en muchos casos debido a una
litiasis impactada en el infundíbulo o en el quiste
conducto [2]. La producción continua de mucina del epitelio
y la distensión de la vesícula biliar, resulta en micro y
déficits de perfusión circulatoria macro. El posterior
los eventos son edema de serosa, descamación de la mucosa, venosa
y congestión linfática, isquemia y necrosis con
peritonitis regional o difusa. Inflamación aguda puede
ser complicado por una infección bacteriana secundaria, de la
conducto biliar, a través del sistema portal linfático o vascular.
Los microorganismos presentes en el tracto gastrointestinal
son los patógenos más comunes [5].
DIAGNOSTICO CLINICO
No hay un marcador único capaz de definitivamente
indicando
el diagnóstico de ACC con alta precisión.
Los aspectos clave para el diagnóstico son los signos del lado superior izquierdo
de inflamación (dolor y sensibilidad) y positivo
Signo de Murphy, así como los indicadores clínicos y bioquímicos
de la respuesta inflamatoria sistémica. Estos datos
debe ser compatible hoy en día con imágenes positivas
como ultrasonido abdominal (AUS)

Gravedad de la colecistitis aguda

Las Directrices de Tokio (TG13) son prácticas y de conformidad
con los aspectos fisiopatológicos involucrados en
la progresión de la inflamación desde la pared de la vesícula biliar
a complicaciones regionales y sistémicas. Por lo tanto,
el grado I representa una enfermedad leve con solo pared
inflamación. El grado II está asociado con el local
signo de complicaciones tales como masa palpable, pericoleystic
fluido; inicio de los síntomas> 72 h; laboratorio
datos que muestran leucocitosis> 18000 / mm3 y
nivel elevado de proteína C reactiva Finalmente, el grado III es
asociado con la disfunción orgánica: Cardiovascular
(hipotensión refractaria a la reanimación volémica a los 30
mL / kg por hora), disminución de la conciencia, respiratoria
fracaso (PaO2 / FiO2: <300), oliguria (creatinina:
> 2.0 mg / dL), PTT / INR> 1.5 y recuento de plaquetas a continuación
100.000 / mm3 [6].
La Asociación Americana de Cirugía de Trauma
propone un sistema de calificación uniforme para ocho intraabdominales
enfermedades infecciosas, incluido ACC. Los grados
rango de I a V, teniendo en cuenta la anatomía progresiva
gravedad de la inflamación (desde leves hasta serias complicaciones
generalizadas) [8].
Yacoub et al [9] han desarrollado cinco parámetros para
puntuación y estratificar pacientes bajo riesgo de gangrena
ACC (Figura 1). Tienen una edad> 45 años, latido del corazón>
90 / min y grosor de la vesícula biliar> 4.5 mm (1 punto)
para cada parámetro), recuento de leucocitos> 13000 mm3
(1.5 puntos) y masculino (2 puntos). Entre sus pacientes
con ACC, 13% recibió 0-2 puntos (baja probabilidad),
33% recibió 2-4.5 puntos (probabilidad intermedia)
y el 87% recibió> 4.5 puntos (alta probabilidad). los
Los autores concluyeron que esta rápida lista de control podría
programar a los pacientes para la colecistectomía de emergencia [9].
Actualmente el WSES está en proceso de validación
una nueva puntuación de gravedad de la colecistitis aguda. Toma en
cuenta el estado clínico del paciente, la cirugía previa
intervención y adherencias intraabdominales, grado de
sepsis e inflamación regional [10]. Mientras el papel
destaca la puntuación de gravedad operativa inicial durante
colecistectomía laparoscópica para ayudar a estandarizar los informes
resultados de uno de los más comúnmente realizados
cirugías en todo el mundo, el puntaje también evalúa la enfermedad
gravedad en el período perioperatorio y no exclusivamente en
el período preoperatorio.

DIAGNOSTICO DE IMAGEN La radiografía planar no es tan efectiva en el

contexto de diagnóstico de cálculos biliares, porque son radiotransparentes en la
mayoría de los casos (80% -85%) [11]. En cambio, AUS es la imagen de primera
línea solicitada en casos sugerentes de ACC. Permite un diagnóstico de cabecera
fácil y práctico debido a sus hallazgos convincentes, tales como: cálculos biliares,
lumen distensión, engrosamiento de la pared trifásica (Figura 2), Sonographic
Murphy's, líquido perivisceral e hiperemia en Color Dopller [12-15]. Sin embargo,
Kiewiet et al [12] tienen se muestra que AUS no tiene la misma precisión en el
diagnóstico de ACC como lo tiene en el diagnóstico de colecistolitiasis. Los
hallazgos de cálculos biliares, pared de la vesícula biliar espesor y la señal de
Murphy en AUS muestran alto predictivo valor para el diagnóstico ACC (95%) [16].
Sin embargo, no siempre todas las señales están presentes al mismo tiempo y El
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar puede observarse en otras
enfermedades sistémicas, como insuficiencia hepática, renal y cardíaca,
probablemente debido a la hipertensión portal [17]. La tomografía computarizada
(TC) es útil para el diagnóstico de formas complicadas de ACC (enfisematosas y
colecistitis gangrenosa) [18,19], además de su valor en el diagnóstico diferencial
con otras intra-abdominales enfermedades, especialmente en pacientes obesos o
cuando son gaseosos la distensión limita el uso de AUS. Además, colangiografía
por TC (cuando no tiene ictericia) al diagnosticar cálculos de los conductos biliares
(CBDS) están menos empleados, con un sensibilidad informada del 50% al 90%
[20-22]. La colescintigrafía es un excelente método para diagnosticar ACC, pero
está limitado a algunos centros. Usa el principio de que los radiofármacos
(diisopropilo) ácido iminodiacético) debe cumplir con el contenido de la vesícula
biliar en media hora. Por lo tanto, si la vesícula biliar no se contrasta, pocas horas
después, el diagnóstico de ACC es altamente probable, porque hay obstrucción
del conducto cístico. Shea y otros [23] mostró en su metaanálisis que la
colescintigrafía es la imagen de elección en casos difíciles y tiene la máxima
precisión diagnóstica (Figura 3).
EVALUACIÓN DE CBDS ASOCIADOS
La presencia de CBDS asociado debe ser estratificada
en todos los casos de colecistectomía en baja, moderada y
alto riesgo. La Sociedad Americana de Gastrointestinal
La endoscopia, recientemente confirmó que la presencia de
coledocolitiasis en AUS y / o bilirrubina> 4 mg / dL
+ los criterios del CDB dilatado tenían mayor especificidad (más de
50%) para el diagnóstico de CBDS [24]. Padda et al [25] encontraron
en un estudio de cohortes que los pacientes con ACC y CBDS
cambios actuales en las pruebas de función hepática. Entonces, el alcalino
la fosfatasa aumenta en el 77% de los casos, la bilirrubina
en 60% y niveles de aminotransferasas en 90%.
De hecho, las enzimas podrían verse afectadas por la vesícula biliar
inflamación secundaria aguda transitoria
hepatocelular
lesión, e incluso su uso solo es de
valor limitado [26]. Pacientes con riesgo moderado de coledocolitiasis
debe ser sometido a una resonancia magnética
colangiopancreatografía (CPRM) o endoscópica
ultrasonido (EUS) en el período preoperatorio. los
uso de colangiografía intraoperatoria (COI), y /
o ultrasonido laparoscópico son una alternativa efectiva
para disminuir la incidencia de CBDS faltantes
colecistectomía también. Por lo tanto, el uso de la endoscopia
la colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) debe
reservado para pacientes que están estratificados en el de alto riesgo
grupos [24,27].
Giljaca et al [28], en el reciente metanálisis Cochrane,
comparó el nivel de precisión diagnóstica entre
MRCP y EUS y concluyeron que ambas pruebas son altamente
precisa y capaz de excluir la presencia de CBDS con
alta sensibilidad y especificidad (95%). Ellos por lo tanto
recomendar evitar rutinariamente el uso de más
ERCP invasiva, cuando sea posible, y en su lugar, reservarla
para pacientes ya calificados como de alto riesgo para CBDS [Amouyal et al [29]
han demostrado que la USE es una excelente
enfoque para detectar CBDS y podría reemplazar a ERCP
En muchas instancias. Previene el riesgo de pasar por alto
ellos, cuando hay predictores bioquímicos normales
y una ausencia de ampliación del CDB en AUS. El examen
es menos invasivo que la CPRE y tiene una sensibilidad excelente
y especificidad para la detección de CBDS, incluidos los pequeños
piedras (<5 mm) [29]

CÓMO GESTIONAR ASOCIADO

PIEDRA DE CONDUCTO BILLETE COMÚN
Pacientes con ACC sintomático y CBDS detectado
durante los estudios preoperatorios y / o intraoperatorios
ser candidatos para someterse a la extracción de CBDS. La elección
de tratamiento depende del nivel de experiencia quirúrgica,
equipo, y la disponibilidad de equipos multidisciplinarios
instalaciones en cada hospital [30]. Las opciones incluyen: abierto
colecistectomía (OC) con conducto biliar común abierto
exploración; colecistectomía laparoscópica (LC) con
extracción laparoscópica del conducto biliar común (LCBDE);
y LC con extracción endoscópica de cálculos (ESE) realizada
preoperatoria, intraoperatoria o postoperatoria [
31,32]. Una revisión sistemática de aleatorizados
ensayos controlados han demostrado que OC con CBDE abierto tiene
la incidencia más baja de piedras retenidas, pero está asociada
con alta morbilidad y mortalidad, especialmente en personas mayores
pacientes [30,32]. Además, no hubo diferencia en el
retuvo CBDS entre preoperatorio o intraoperatorio
ERCP y LCBDSE [30,31]. El procedimiento, ya sea a través de
el conducto transquístico (más del 50% de éxito), o vía
coledocotomía (considerada la más difícil)
grupo) es seguro y efectivo para realizar en unidades que
están configurados para este tipo de intervención [33,34]. Por lo tanto,

LCBDE es un enfoque seguro y eficaz para la gestión opción CBDS, se ha

demostrado que acorta el estancia hospitalaria y se debe alentar como una posible
procedimiento de rescate después de casos de falla de ESE [34]. Como regla
general, sin embargo, las operaciones para ACC severo deberían centrarse en
abordar el problema en cuestión, ya que CBDS puede ser eliminado más tarde. La
severidad de la inflamación local proceso cerca del conducto biliar puede significar
que LCBDE sería difícil de realizar Un fenestrated temporal transcístico catéter,
insertado a través del conducto cístico en el duodeno (stent anterógrado) es una
opción. ¿Debería esto considerarse, el tratamiento definitivo de CBDS sería
pospuesto hasta que el paciente se recupere y el catéter en el duodeno favorece
la CPRE. No obstante, esto enfoque no ha sido probado aún prospectivamente y
para CBDS coincidentes que no están causando activamente obstrucción; los
críticos han sugerido que parece ser un sobretratamiento, y las complicaciones de
esta técnica tienen se sabe que ocurre
ENFOQUE LAPAROSCÓPICO O ABIERTO
La laparoscopía tiene ventajas significativas sobre la apertura
cirugía en el manejo de pacientes sépticos. El inmune
respuesta y los niveles que produjeron las citoquinas, que son
asociado con la severidad de la respuesta inflamatoria sistémica,
son más pequeños e influyen en los resultados clínicos [35].
Recientes revisiones sistemáticas y metanálisis
de la WSES concluyó que en el contexto de ACC
morbilidad postoperatoria, mortalidad y estancia hospitalaria
se redujeron significativamente después de LC, como fue el
incidencia de neumonía e infección de la herida. Grave
hemorragia, tasas de fuga biliar y / o operativas
los tiempos no fueron significativamente diferentes entre los pacientes
sometidos a OC y LC. El grupo de expertos concluyó
que la colecistectomía en ACC debe ser preferiblemente
manejado por laparoscopia en el primer caso [36]. Aunque
otras modalidades de tratamiento relevantes incluyen minicolecistectomía,
colecistectomía de puerto reducido, puerto único
colecistectomía y colecistectomía robótica,
se determinó que estos no son ni prácticos ni costo-efectivos
en casos severos de ACC
Porque el compromiso del cirujano es principalmente con su
paciente y no al procedimiento de laparoscopia en sí,
la operación no se puede realizar si la "vista crítica"
de seguridad "(CVS) no se obtiene durante el colecistismo
disección pedicular, independientemente del enfoque elegido
(es decir, laparoscopia frente a laparotomía). Falta de identificación
el CVS es una fuerte indicación de IOC para el completo
comprensión de la anatomía biliar (Figura 4). los
incidencia reportada de lesión del conducto biliar (CBDI) durante LC
varía de 0.16% a 1.5% y no ha disminuido
a través del tiempo. Stefanidis et al [37] estudiaron con qué frecuencia los
cirujanos
recurrir a la consideración del CVS durante LC y
sus resultados fueron decepcionados. Solo el 20% de los observados
los cirujanos lograron adecuadamente el CVS durante LC; ese
es, el criterio CVS no fue utilizado de forma rutinaria por la mayoría
de cirujanos Además, una cuarta parte de los que
afirmó haber obtenido el CVS lo hizo de manera inadecuada [37].
Colecistectomía laparoscópica retrógrada (RLC)
o colecistectomía laparoscópica "fundus first", un procedimiento
que a veces utiliza un retractor de hígado, no
tener un papel en los casos en que la técnica estándar (es decir,
tracción fofilar cefálica y disección anterógrada) falla
para proporcionar una buena exposición [38]. Otra estrategia emergente
que se abstiene de la necesidad de convertir a abrir una
LC difícil y realizar una colecistectomía subtotal
(SCL) también está en marcha. Hay una evidencia creciente
sobre la viabilidad y seguridad de este procedimiento,
que emplea una estrategia de "retiro calculado no es
derrota [39]. Los procedimientos SCL son nominados "fenestrating"
y "reconstituir" tipos y son una buena alternativa en
casos difíciles. Colecistectomía subtotal laparoscópica
tiene sus ventajas, pero puede requerir laparoscopia avanzada
habilidades [39].
Un enfoque alternativo dirigido a prevenir la bilis
lesión del conducto (BDI) es la colecistectomía parcial laparoscópica
(LPC). Una reciente revisión sistemática concluyó que,
cuando se encuentra una vesícula biliar difícil durante LC,
LPC es una alternativa segura a la conversión y cierre de
el conducto cístico, el resto de la vesícula biliar o ambos parecen
para ser preferible [40]. Currò et al [41] (2017) realizaron
un estudio prospectivo aleatorizado comparando tridimensional
vs imágenes bidimensionales para LC y,
a pesar de su pequeña muestra, concluyó que threedimensional
enfoque no mejora el rendimiento
tiempo de LC en manos experimentadas. Es un estudio adicional
necesario,
Sin embargo, para verificar si puede reducir las complicaciones biliares

MOMENTO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Gurusamy et al [42] (2010) en su

metaanálisis en comparación colecistectomía laparoscópica temprana (ELC - 1
semana) del inicio de los síntomas) X colecistectomía laparoscópica retrasada
(DLC - al menos 6 sem después de que los síntomas estén libres) en pacientes
con ACC. Concluyeron que los dos grupos presentaron resultados similares con
respecto a la lesión del conducto biliar y tasa de conversión, pero la estadía en el
hospital fue más corta en 4 d para ELC y recomendar el enfoque [42 Cao et al [43]
(2015) en sus metaanálisis estudiados
si ELC es superior al DLC para la administración de ACC. Ellos
mostró que el grupo ELC ha presentado reducciones en
mortalidad, complicaciones del conducto biliar y mejoría en
muchos otros parámetros analizados.
Aunque el procedimiento debe realizarse dentro de
las primeras 72 h, los pacientes aún se benefician de la cirugía temprana
en comparación con la cirugía retrasada. Por lo tanto, el período de
la aparición de los síntomas no debe influir en los cirujanos
disposición para realizar un ELC. Sugieren que ELC es
el estándar de cuidado en el tratamiento de ACC [43].
De acuerdo con TG13, para pacientes con enfermedad de grado I,
colecistectomía en una etapa temprana (por ejemplo, dentro de las 72 h de
inicio de los síntomas) se recomienda. Si no es operativo
tratamiento (terapia antimicrobiana) es elegido y no
mejora se observa dentro de 24-48 h, reconsidere
ELC primero Para pacientes clasificados como grado II (es decir,
demostrar complicaciones locales), cirugía de emergencia
debe acelerarse (mediante laparotomía o laparoscopia) y
en ausencia de instalaciones adecuadas, personal calificado
o equipo técnico, la transferencia del paciente debe ser
considerado. Para pacientes con grado III y / o aquellos no aptos
someterse a una colecistectomía de emergencia, vesícula biliar
el drenaje puede ser una alternativa atractiva. Esta terapia
típicamente se complementa con antibióticos e intensivos
cuidado; una colecistectomía de intervalo también puede ser
realizado a los tres meses, después de la mejora en
el estado de salud del paciente [6]. Sin embargo, Amirthalingam
et al [44] (2016) sugirieron que estas recomendaciones
son demasiado restrictivos, indicando que los pacientes con
ACC moderado y severo puede ser administrado por ELC
y a veces, incluso aquellos que entran en la categoría
de grado I debe ser administrado con percutánea
drenaje debido a potencial subyacente.
Además, las pautas de WSES 2016 sobre ACC
identificar dos aspectos importantes en la gestión.
En primer lugar, concluyen que "la cirugía es superior a
observación de ACC en el resultado clínico y muestra
algunas ventajas de costo-efectividad debido a los cálculos biliares
complicaciones (33% en recaída) y a la alta
tasa de readmisión y cirugía en la observación

grupo". En segundo lugar, confirman que "la colecistectomía es

el estándar de oro para el tratamiento de ACC "[45].
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
El papel de los antibióticos terapéuticos en ACC es controvertido,
pero parece apropiado en el tratamiento no quirúrgico,
cual
debe reservarse para pacientes con enfermedad leve [6].
El uso de antibióticos profilácticos preoperatorios no es
adecuado para pacientes de bajo riesgo sometidos a LC. El principal
propósito de comenzar con antibióticos en el manejo quirúrgico
casos de ACC es prevenir infecciones perioperatorias
complicaciones [46], sin embargo, de acuerdo con van Dijk et al [47]
en una revisión sistemática reciente, que evaluó su efecto en
el curso de ACC concluye: no son efectivos para
pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico ni
en aquellos seleccionados para colecistectomía.
Cuando los antibióticos están indicados, la elección de antimicrobiano
agente es guiado por el tipo probable de patógeno
ser objetivo, teniendo en cuenta si
fue adquirido en la comunidad o en un entorno de atención médica,
si
es β-lactamasa de espectro extendido (BLEE)
productor,
la presencia de sepsis, así como la presencia del agente
farmacodinámica y farmacocinética. Cultivos de sangre
no siempre son positivos y muchas veces la prescripción
se basa en un enfoque empírico. Como la conocemos,
críticamente-
pacientes enfermos necesitan medidas de cuidados intensivos y la
intravenoso
la administración de antibióticos dentro de la primera
hora. Los datos microbiológicos toman al menos 48 h para el
identificación
de los microorganismos. además, el
Hospital
los programas basados en la administración de antibióticos deberían
estar involucrado para proporcionar los patógenos más frecuentes y
sus perfiles de susceptibilidad / resistencia [48].
Los patógenos más importantes en ACC se originan en
la flora autóctona del paciente e incluye Enterobacteriaceae:
E. coli y Klebsiella sp, Streptococcus sp,
y anaerobios tales como el grupo Bacteroides fragilis. En
estos casos, antimicrobianos de actividad de espectro más estrecho
dirigirse a los patógenos mencionados anteriormente son los
Mejor opción. Sin embargo, en pacientes con producción de BLEE
Infecciones por enterobacterias, agentes contra la producción de ESBL
las bacterias necesitan estar garantizadas [48]. Campanario
et al [49] (2014) recomiendan el uso de antibióticos y
agentes antifúngicos en pacientes de alto riesgo con gangrena
colecistitis ya que su uso está ligado a una menor incidencia
de infección en el sitio quirúrgico y mejor pronóstico.
La Tabla 1 ilustra más claramente su antimicrobiano
recomendaciones [
OMPLICACIONES
La fuga de bilis de un conducto de Luschka es más común
que la verdadera lesión del conducto biliar y ocurre en 0.1% -0.5% de
pacientes después de la colecistectomía. Otras complicaciones
incluyen peritonitis (0.2%), hemorragia y cirugía
infección del sitio incluyendo espacios y órganos. Operatorio
las tasas de complicaciones son comparables entre laparoscópica
y enfoques laparotómicos. Además, hay
es menos preocupación por la contaminación y menores tasas de infección de la
herida cuando la vesícula biliar se saca en un
bolsa de recuperación durante la colecistectomía laparoscópica [50-53].
Una revisión sistemática reciente evaluó el riesgo asociado
factores relacionados con la conversión de LC a OC. los
los resultados mostraron que los pacientes varones, de 60-65 años de edad,
esclerótico
vesícula biliar o grosor de la pared (4-5 mm) y
colecistitis aguda, fueron factores de riesgo significativos para
conversión [54].
CUANDO REALIZAR
COLECYSTOSTOMÍA
La colecistostomía percutánea (PC) es una alternativa
a la colecistectomía de emergencia en casos complicados de
pacientes de alto riesgo, sin embargo, todavía no hay evidencias
apoyando esta afirmación [55,56]. Gurusamy et al [56] (2013) en
una revisión sistemática de la base de datos Cochrane incluyó dos
ensayos con 156 participantes. La primera prueba comparó PC
seguido por ELC vs DLC (70 participantes). Los resultados
mostró que la mortalidad, morbilidad y tasa de conversión
fueron los mismos entre los dos grupos [56].
La segunda prueba (86 participantes), comparó PC vs
tratamiento conservador (86 participantes). Nuevamente, el
resultado del estudio no mostró diferencias en el mismo
parámetros [56].
Ha sido difícil establecer el papel de la percutánea
drenaje de la vesícula biliar debido a los diferentes
definiciones existentes para el "paciente de alto riesgo" [42,54]. En
un intento de aclarar las evidencias conflictivas, Yeo et
al [57] 2017 en una revisión retrospectiva, estudió 103 años
pacientes (mediana: 80 años), que habían sufrido PC
procedimientos. Los resultados del estudio mostraron que los pacientes
con puntajes APACHE II más altos, índice de Charlson más alto,
retraso en el diagnóstico y llevar a cabo el procedimiento
tuvo una mayor mortalidad hospitalaria. Por otro lado,
la ausencia de estos hallazgos se asoció con eventual
colecistectomía

colelitiasis

Epidemiología La formación de cálculos biliares y la enfermedad de la vesícula biliar es

probablemente multifactorial e involucra una interacción entre factores genéticos y
ambientales. Factores de riesgo identificados incluir etnicidad; años; género; estilo de
vida; medicamentos; y genética El tercer nacional Encuesta de Salud y Nutrición examinó
una muestra representativa de mayor de 14,000 personas en los Estados Unidos y
realizaron ecografía de vesícula biliar para determinar la distribución étnica de la
enfermedad de cálculos biliares. Hombres afroamericanos y las mujeres tenían la
prevalencia más baja en 5.3% y 13.9%, respectivamente, mientras que las mexicanas Los
hombres y mujeres estadounidenses tenían una prevalencia de 8.9% y 26.7%,
respectivamente, con la mayoría de las otras etnias están en algún punto intermedio.1
Cabe destacar que los nativos americanos tienen la prevalencia más alta en América del
Norte, con un 73% de mujeres Pima indias mayores de 25 años con cálculos biliares.3 Un
estudio multicéntrico, basado en la población italiana conocido como el estudio italiano
multicéntrico basado en la población sobre epidemiología de la colelitiasis proyecto
identificó el género femenino y el aumento de la edad y el índice de masa corporal como
los factores de riesgo más importantes para la enfermedad de cálculos biliares.4 Además
de la obesidad, rápido la pérdida de peso también se asocia con la formación de cálculos
biliares y esta población de pacientes es también es más probable que sea sintomático.5
Las mayores tasas de enfermedad de cálculos biliares en mujeres probablemente como
resultado de embarazo y esteroides sexuales.1,3,6 Además, el riesgo de desarrollar los
cálculos biliares de colesterol aumentan con el número de embarazos. Un estudio informó
un aumento en la prevalencia de cálculos biliares del 1.3% en mujeres nulíparas al 12.2%
en mujeres multíparas.7 También existe una fuerte predisposición familiar para la
formación de cálculos biliares. Se encontró que los familiares de primer grado de
pacientes con cálculos biliares tenían cálculos biliares mayores de 4 años veces más a
menudo que en una población de control emparejado.8 Curiosamente, las mutaciones en
el cassette de unión a adenosina trifosfato, subfamilia B, miembro 4 gen (ABCB4) son
relacionado con colelitiasis sintomática a una edad más temprana (<40 años) .9
Finalmente, comorbilidades como diabetes mellitus, cirrosis, hipertrigliceridemia,
enfermedad de Crohn y las condiciones que conducen a estasis biliar se asocian con la
formación de cálculos biliares
Fisiopatología
Los cálculos biliares se dividen en los 3 tipos siguientes: cálculos de colesterol, pigmento negro
piedras y piedras de pigmento marrón. Piedras de colesterol (> 50% de contenido de colesterol)
son los más comunes en el mundo occidental y representan aproximadamente el 70% de
todas las piedras Los pigmentos negros representan el resto de los portadores de piedra en el
Mundo occidental y puede ser causada por trastornos hemolíticos o cirrosis. Pigmento marrón
las piedras se ven con mayor frecuencia en el este de Asia y están asociadas con la infección del
árbol biliar. En la actualidad, la prevalencia de cálculos biliares de colesterol parece estar aumentando
en todo el mundo como resultado de cambios socioeconómicos y un aumento en un
Dieta.10 La formación de cálculos biliares de colesterol se ha ilustrado desde la década de 1960
con variaciones del triángulo de Admirand, que es esencialmente un diagrama de equilibrio de
sal biliar, colesterol y lecitina (Fig. 1). Supersaturación con colesterol, una disminución
en la cantidad de sal biliar o lecitina, o una combinación de estos factores promueve cálculos biliares
formación.11 Muchos de los factores de riesgo previamente mencionados alteran la composición
de la bilis, lo que conduce a la formación de cálculos biliares

presentación clínica
La mayoría de los pacientes con cálculos biliares son asintomáticos. El estudio Simione examinó más
de 1900 miembros de un pequeño pueblo italiano y encontraron una incidencia de colelitiasis de
6.9%. La mayoría eran asintomáticos con solo el 22% que informaban dolor biliar en comparación con el
anterior
Periodo de 5 años.12 Solo el 16% de los pacientes asintomáticos luego desarrollaron síntomas
durante un seguimiento de 10 años.13 En otro estudio realizado por el Grupo de Roma para la Epidemiología
y la Prevención de la Colelitiasis, los pacientes inicialmente asintomáticos con cálculos biliares tenían una
incidencia acumulada del 26% para el desarrollo de dolor biliar a los 10 años.14
La enfermedad de cálculos biliares no complicados generalmente se presenta con dolor en la parte superior
del abdomen. UN
variedad de otras molestias gastrointestinales se han asociado con complicaciones no complicadas
enfermedad de cálculos biliares, como hinchazón, eructos, náuseas e intolerancia a los alimentos grasos, pero
estos otros factores no discriminan consistentemente entre enfermedad de cálculos biliares y
otras causas.15 Los síntomas se deben a la contracción de la vesícula biliar en presencia de
cálculos biliares, que luego fuerza la piedra contra la salida, conducto cístico, lo que lleva a
aumento de la presión en la vesícula biliar. Este aumento en la presión o distensión de la vesícula biliar
causa el dolor, que disminuye a medida que la vesícula biliar se relaja, y la piedra cae
espalda del conducto cístico.16
El cólico biliar es típicamente estable en calidad en lugar de "cólico" como su nombre lo indica.
La descripción clásica es una incomodidad constante y sorda en el cuadrante superior derecho
que puede irradiar a la parte posterior. El dolor no se alivia o exacerba por el movimiento,
posición o función intestinal. Por lo general, el dolor durará más de 30 minutos con
el tiempo máximo es de 6 horas.15 Muchos pacientes informan dolor posprandial; sin embargo,
la asociación con las comidas no es universal. De hecho, en una proporción significativa de pacientes
el dolor es nocturno.17,18 Los ataques recurrentes son comunes y pueden oscilar desde dentro
horas a años.19 Algunos pacientes pueden presentar síntomas atípicos, como
dolor, eructos, saciedad precoz, dispepsia o dolor abdominal inespecífico.
El examen físico y la evaluación de laboratorio son típicamente benignos. Superior
sensibilidad abdominal con frecuencia se observa en el examen físico para incluir voluntario
protegiendo pero la peritonitis está ausente. Valores de laboratorio en cálculos biliares sin complicaciones
la enfermedad debe ser normal porque cualquier anormalidad, como leucocitosis o
elevadas enzimas hepáticas y pancreáticas, sugieren una complicación de la enfermedad de cálculos biliares
incluyendo colecistitis, colangitis o pancreatitis

Procedimientos de diagnóstico
La prueba de diagnóstico para la enfermedad de cálculos biliares es la ultrasonografía. Es rentable, no
invasivo,
y exacto Aproximadamente el 95% de los cálculos de la vesícula biliar se detectarán por ultrasonido. El
ultrasonido también puede detectar hallazgos asociados con la vesícula biliar complicada
enfermedad para ayudar en la gestión. Si no se detectan piedras en el ultrasonido
y existe una gran sospecha, el ultrasonido debe repetirse21.
Los hallazgos ecográficos en cálculos biliares incluyen estructuras de eco único o múltiple
en la porción más dependiente de la vesícula biliar. Las piedras producen una característica
sombra posterior debido a la reflexión del haz ultrasónico.22 Vesícula biliar
el lodo, por otro lado, no producirá una sombra acústica y es más viscoso.
Representa microlitiasis, que también puede producir cólico biliar o conducir a complicaciones
enfermedad de cálculos biliares como colangitis o pancreatitis.23,24 Ultrasonido endoscópico
(EUS) se puede utilizar para evaluar la colelitiasis oculta en pacientes con sospecha de cálculos biliares
enfermedad pero un ultrasonido transabdominal negativo. La sensibilidad del 96% para
colelitiasis oculta y coledocolitiasis excede tomografía computarizada
escaneo y ultrasonido transabdominal

Tratamiento y resultados
El estándar actual para el tratamiento de la enfermedad de cálculos biliares sin complicaciones o colelitiasis
sintomática es la colecistectomía laparoscópica. La gestión médica consiste
de la terapia de disolución oral con ácidos biliares orales y está reservado para los síntomas
pacientes de cálculos biliares que no son candidatos para cirugía y tienen un tamaño pequeño (igual o
menos de 5 mm de tamaño), piedras de colesterol no calcificadas en una vesícula biliar funcional
con un conducto cístico patente. La litólisis oral utiliza ácidos biliares hidrofílicos orales para la disolución
terapia para los cálculos biliares de colesterol El ácido ursodesoxicólico se usa actualmente y conduce a
disminución de la secreción de colesterol biliar, aumento de la solubilidad del colesterol al formarse
cristales líquidos y absorción intestinal reducida. Sin embargo, este enfoque es exitoso
solo en un pequeño subconjunto de pacientes; la recurrencia es común (30% -50% a los 5 años), y
la relación costo-beneficio es desfavorable.26 Una variedad de otros medicamentos y vías
han sido estudiados en su efecto sobre la formación de cálculos biliares, incluyendo estatinas, aspirina,
ezetimiba,
y receptores nucleares que conducen la homeostasis de los lípidos en el hepatobiliar y
sistemas gastrointestinales.27-30 Los estudios observacionales informan que la modificación nutricional,
como el aumento de ácidos grasos poliinsaturados o monoinsaturados en la dieta, fibra,
La cafeína, las proteínas vegetales y una dieta baja en carbohidratos refinados pueden ayudar a reducir
de los síntomas.31 En general, la mayoría de los pacientes se someterán a una colecistectomía laparoscópica
como tratamiento definitivo y eficaz para la colelitiasis sintomática