UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“WILFREDO GARDINI TUESTA”

CLINICA Y TERAPEUTICA EN MEDICINA I (2022 –I)

MODELO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION

GRUPO

TEMA: IMA CON ST ELEVADO

DOCENTE: Dr. José Castro

INTEGRANTES:

DÍAZ ESTRADA MANUEL

JOSEPH FLORES MADUEÑO
BETZABE FERNANDEZ SEGOVIA
 JUEGO DE ROLES - DISECION AORTICA

ECTOSCOPIA

Paciente masculino adulto mayor de entre 65 a 70 años de edad, en aparente

estado de gravedad, con fascie dolorosa, diaforético, ansioso, no se aprecia
vías ni dispositivos, impresiona portador de patología aguda, ingresa
acompañado de familiar al servicio

Paciente: toca la puerta

Médico: buenos días soy el Dr. de turno.

ANAMNESIS

1. FICHA DE FILIACIÓN
Médico: ¿cuál es su nombre y apellidos?
Paciente: mi nombre es Joseph Flores
Médico: ¿cuál es su edad?
Paciente: 67 años.
Médico: ¿a qué se dedica?
Paciente: soy jubilado
Médico: ¿dónde vive?
Paciente: Vivo en Ate Vitarte
Medico: ¿sr, ha venido con alguien más?
Hermano: Dr. buenas noches, soy su hermano

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Médico: por favor cuénteme ¿Qué ha pasado?
Hermano: venimos porque mi hermano tiene un dolor fuerte en el pecho
Médico: ¿hace cuánto lleva con este dolor?
Hermano: empezó el día de doy Dr., tiene ese dolor hace casi 30 minutos
Médico: ¿indíqueme en que parte le duele?
Hermano: aquí en el pecho Dr., en el medio
Médico: ¿en una escala del 1 al 10 cuanto siente este dolor?
Paciente: un 8 Dr., es muy fuerte
Médico: ¿Cómo se siente este dolor? ¿Le quema?
Paciente: no Dr., es como que algo se está rompiendo en mi pecho
Médico: ¿también siente que este dolor se va a otra parte?
Paciente: también en la espalda
Médico: ¿tomó algo para disminuir el dolor?
Hermano: no Dr.
Medico: ¿sr su hermano se ha golpeado, o ha tenido algún accidente?
Hermano: no Dr., es la primera vez que le ocurre algo como esto
Medico: ¿ha tenido alguna pelea, alguna discusión?
Hermano: temprano tuvimos un cruce de palabras con un vecino
Médico: ¿dígame, tiene otros síntomas?
Paciente: sí, está sudando mucho, y se siento muy débil Dr, hace un rato como
que me quería desmayar
Medico: ¿Sr su hermano sufre de alguna enfermedad o está tomando
medicamentos?
Hermano: si Dr., sufre de hipertensión
Medico: muy bien, el médico interno va realizarle el examen físico

EXAMEN FISICO GENERAL Y REGIONAL

Médico interno: voy a tomar sus signos vitales, me permite por favor
Paciente: claro Dr.
 Presión A: 170/90
 T° frontal: 37°
 pulso: 98 x minuto
 FR: 21
 talla: 1.65
 peso: 72 kg
 IMC: 26,47

Médico interno: señor voy a realizarle un examen de su cuerpo, necesito que

se retire el polo por favor.
Examen general:
 ASPECTO (O INSPECCIÓN) GENERAL: Paciente consciente en
tiempo espacio y persona, con facie dolorosa
 PIEL Y ANEXOS (FANERAS): elástica, hidratada.
 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: aumentado
 SISTEMA LINFÁTICO: no adenopatías en cuello y regiones axilares
 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA): no deformidades, ni
abultamiento. La fuerza muscular de los miembros superiores estaba
conservada y de los miembros inferiores disminuida. Los reflejos
osteotendinosos estaban disminuidos en miembros superiores e
inferiores.

1. TORAX Y PULMONES:
 inspección: no se observa ingurgitación yugular, no presenta tiraje
intercostal, no hay uso de musculatura accesoria.
 palpación: no se palpan masas, expansión pulmonar homogénea y
vibraciones vocales conservadas
 percusión: no hay presencia de matidez

 auscultación: murmullo vesicular conservado en AHT, sin ruidos

agregados

2. CARDIOVASCULAR
 médico interno: ahora le revisare a nivel cardiaco
 inspección; no se evidencia choque de punta , simetría conservada ,
todo bien
 palpación: choque de punta no palpable, no se palpan frémitos, pulsos
periféricos palpables rítmicas
 auscultación: no se escucha 3 y 4 ruido, ritmo y frecuencia en todos los
focos auscultatorios, no presenta soplos

Evaluación de los pulsos:

Ambos miembros inferiores con disminución de los pulsos periféricos; el
derecho se presentaba frío y el izquierdo con una temperatura normal.

Comentario:
El síntoma más frecuente de presentación clínica es el dolor torácico grave
(85% de los casos), de comienzo súbito, desgarrante, pulsátil, migratorio
siguiendo el sentido de la disección. La localización del dolor puede orientar al
tipo de disección, así, el dolor en la cara anterior del tórax, cuello y mandíbula
indica afectación de la aorta proximal, y en zona interescapular y abdomen, de
aorta distal. Los signos físicos típicos de la disección aórtica son más
característicos cuando existe afectación de la aorta proximal, siendo los más
frecuentes el déficit de pulsos (50% en la disección de la aorta proximal) y la
insuficiencia aórtica (50-66% en la disección proximal). También pueden
aparecer complicaciones neurológicas (6-19%), infarto agudo de miocardio (1-
2%), infarto renal, fracaso renal e hipertensión severa por compromiso de la
arteria renal (5-8%), isquemia e infarto mesentérico (5-8%) y déficit de pulsos
femorales (12%) por compromiso de las arterias iliacas.

Médico interno: eso sería todo Dr.

Medico: muy bien, gracias Dr
Medico: sr, vamos a llevar a su hermano para realizar un ECG, y también para
poder estabilizarlo, por mientras necesito que me responda algunas preguntas

Médico: sr, usted vive con el paciente?

Hermano: si dr

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Médico: ¿ha notado si su hermano ha estado durmiendo bien estos días?
Hermano: no Dr, no sabría decirle
Médico: ¿ha notado algún cambio en su apetito?
Hermano: no Dr
Médico: siente que su hermano ha bajado de peso?
Hermano: al contrario Dr, lo veo más gordito

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
Médico: con cuantas personas viven en su hogar?
Hermano: solo vivimos mi hermano y yo
Médico: tienen mascotas?
Hermano: si, tenemos un perro
Médico: cuál es el menú habitual de su hermano?
Hermano: comida de casa, el mismo la prepara

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Médico: ¿toma algún medicamento para su hipertensión?
Hermano: si, toma enalapril e hidroclorotiazida
Médico: sabe si su hermano es contaste con su medicamento?
Hermano: mm la verdad dr, a veces se olvida de tomar
Médico: aparte de la hipertensión tiene otra enfermedad?
Hermano: ha tenido gastritis, colesterol alto
Médico: tiene alergia a algún medicamento o alimento
Hermano: no tiene ninguna alergia
Médico: ha tenido hospitalizaciones previas
Hermano: no nunca
Médico: ¿le han operado de algo?
Hermano: si, le sacaron el apéndice cuando era chibolo.

HÁBITOS NOCIVOS.
Médico: cuéntame, su hermano toma algún tipo de bebida alcohólica?
Hermano: de vez en cuando, en ocasiones especiales.
Médico: fuma?
Hermano: no dr
Médico: sabe si ha consumido algún tipo de droga?
Hermano: Sí. Cuando éramos jovencitos
Médico: ¿qué tipo de droga?
Hermano: prefiero no decirlo dr.
Médico: está bien no se preocupe.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES.
Médico: Ud. tiene algún pariente cercano que tenga o haya tenido alguna
enfermedad cardiaca?
Hermano: mi papá sufría del corazón dr, murió de un infarto hace 5 años
Médico: y dígame algún pariente cercano suyo ha tenido cáncer?
Hermano: no Dr.
Médico: listo, eso sería todo

6.DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Hermano: doctor que puede tener mi hermano?

Médico: al parecer tiene una afección a nivel del corazón y la circulación
(síndrome aórtico agudo)
Por eso es necesario realizarle algunos estudios, ahora mismo.

PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO SINDROMICOS
Síndrome aórtico agudo
 Disección aortica
Síndrome coronario agudo
 Infarto agudo de miocardio con st elevado
 Infarto agudo de miocardio sin st elevado
 Angina inestable
Síndrome pleural
 Pleuritis
Síndrome pericárdico
 Pericarditis

DIAGNOSTICO NOSOLÓGICO
Disección aortica (Stanford A y DeBakey I)
7.PLAN DE TRABAJO
Exámenes auxiliares
1. Troponina T y CPK MB (por sospecha de infarto)
2. EKG

CPK MB: 49 – 348 IU/L.

ELECTROCARDIOGRAMA
Interpretación.
Taquicardia sinusal, sin signos de isquemia.
Interpretación.
Campos pulmonares normales sin presencia de edema o infiltrado.

Tomografía computarizada de tórax

Interpretacion.Hay una disección aortica aguda de la aorta ascendente que se

extiende a través del cayado.

Ecocardiografía transesofagica
La ecocardiografía transesofágica (ETE) es una técnica de probada validez
para el diagnóstico y estudio de la patología de aorta torácica, principalmente
en el diagnóstico de la disección aórtica y del hematoma de pared.

8.TRATAMIENTO
MEDICO
El objetivo principal consiste en normalizar la presión arterial e iniciar un
tratamiento que reduzca el ritmo cardiaco y limite así la fuerza de eyección del
ventrículo izquierdo (dP/dt), ya que éstos son los principales factores
determinantes de la dilatación y rotura de la falsa luz.

 En la mayoría de los pacientes, un ajuste de las dosis de los

bloqueadores beta intravenosos permite mantener la presión arterial
entre 100 y 120 mmHg, con una frecuencia cardiaca de 60 lat/min.
 En pacientes con intolerancia potencial a los bloqueadores beta (los que
presentan asma, bradicardia o signos de insuficiencia cardiaca), el
esmolol, por su corta duración de acción, parece ser una elección
razonable.
 El control del dolor y la presión arterial puede lograrse con sulfato de
morfina y bloqueadores beta intravenosos (metoprolol, esmolol o
labetalol), o en asociación con fármacos vasodilatadores.

QUIRURGICO

 Las disecciones agudas de aorta ascendente (tipo A de Stanford o tipo I

o II de DeBakey) deben tratarse como una urgencia quirúrgica, ya que
estos pacientes presentan un alto riesgo de complicaciones
potencialmente mortales, como rotura aórtica, accidente
cerebrovascular, isquemia visceral, taponamiento cardíaco y fallo
circulatorio.
 El objetivo de la cirugía en la disección aórtica proximal de tipo A (tipo I,
II) es la prevención de la rotura o la aparición de un derrame pericárdico,
que puede conducir al taponamiento cardiaco y a la muerte.