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Litiasis Biliar y Colecistitis

Dr. Guillermo Robles Daz

Litiasis Biliar
80 % de estos pacientes son asintomticos
La probabilidad acumulada de presentar alguna
complicacin de la litiasis biliar es de 3% a 10 aos

Epidemiologa (%) (USA)


Hombres
8.6
8.9
5.3

Mujeres
16.6
Blancos (no hispanos)
26.7
Mexicano-americanos
13.3
Afro-americanos

Factores de riesgo para la formacin de litos


Anciano

Edad arriba de 70 aos *

Baj mucho de peso?

Obesidad, prdida de peso posterior a dieta baja en caloras/ciruga

Con muchos hijos?

Embarazo, multpara

Drogas

Fibratos, estrgenos, progesterona, octretido, ceftriaxona

Etnicidad

Indios Pima (E.U.), indgenas nativos de Chile, Per y Argentina,


Escandinavos

Famila

Historia familiar materna de litiasis

Gnero

Femenino

Hiperalimentacin

Nutricin parenteral total**, ayuno prolongado

Ileal y otros trastornos


metablicos

Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), reseccin o bypass,


hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemlisis crnica, Cirrosis
alcohlica*, Infeccin biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertculos
duodenales, vagotoma truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de
lipoproteinas de alta densidad

*Factores de riesgo para el desarrollo de clculos pigmentarios.


**Factores de riesgo para el desarrollo de clculos pigmentarios y de colesterol.
Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

Nucleacin

Sobresaturacin
Cristales

Hipomotilidad

Formacin y
composicin de los
calculos biliares
90% son litos de colesterol
(>50% de colesterol) y Mixtos (2050% colesterol)
10% pigmentarios (<20% de
colesterol, bilirrubina amorfa y
sales de calcio)

Absorcin
de agua

Moco
vesicular
Cristales de colesterol

Clculos

Factores que favorecen


formacin de clculos
Aumento de la excrecin heptica
de bilirrubina libre
Deficiencia de factores
solubilizadores de la bilirrubina libre
Desconjugacin de la bilirrubina
en la bilis

Colecistitis

Es la inflamacin de la vescula biliar que puede ser aguda o


crnica de acuerdo a la lesin histopatolgica, principalmente
dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio.

La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de la litiasis


biliar (10% de la poblacin general).

Diagnstico gastroenterolgico ms comn en pacientes


hospitalizados

Lugar 19 entre las causas de muerte por patologa digestiva

Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomticos

PATOGENESIS
Factores desencadenantes
Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito (90%)
Lesin de la mucosa vesical
Obstruccin intermitente lleva a
un aumento en la presin
intraluminal y junto con bilis
supersaturada de colesterol
estimulan respuesta
inflamatoria.
El trauma intraluminal
provocado por litos estimula
sntesis de prostaglandinas I2 y
E2 que median respuesta
inflamatoria
Infeccin bacteriana
secundaria con organismos
entricos ocurre en 20% de los
casos.

Distensin de la vescula

Pared vesicular
edematosa
Conducto
cstico

Aumento en
la presin
intraluminal
Lito impactado en el
saco de Hartman

Secrecin de fluidos

Distensin de la vescula

Secrecin de
Prostaglandina I2 y E2

VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS CRONICA,


COLELITIASIS
Y UN PEQUEO TUMOR PAPILAR A NIVEL DEL
CONDUCTO CISTICO (macro)

Adenocarcinoma Papilar de la Vescula Biliar


(micro)

Patognesis y factores de riesgo para la


colecistitis acalculosa
Sepsis
Choque

Transfusin masiva

Deshidratacin

Comorbilidad
(cncer, DM,
enfermedad
vascular)

Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS ACALCULOSA
BMJ 2002;325:639-43

Evolucin clnica de las diversas patologas biliares.

Manifestaciones clnicas en CCA


El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en
intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.
75% de colecistitis aguda tiene
antecedente de clico biliar
Dolor en colecistitis dura > 6 h

Posterior al inicio del dolor


aparecen fiebre, nuseas y
vmitos

Al inicio tambin es de tipo


visceral y constante a pesar de
llamarse clico

Ictericia en 20% de los


pacientes, ms frecuente en los
ancianos (compresin del
coldoco / Sndrome de Mirizzi)

Dolor localizado en
hemiabdomen superior
(epigastrio e hipocondrios)

25% de los pacientes se


presenta sin antecedentes
relacionados

Dolor parietal localizado en


hipocondrio derecho, irradiado a
regin subescapular y rea
clavicular derechas

En la colecistitis acalculosa el
cuadro puede ser insidioso y
depender de las condiciones
predisponentes

Datos en la exploracin fsica

Paciente febril
Taquicardia
Algunos casos con ictericia
Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar
la vescula hasta en una tercera parte de los casos
Limitacin de movimientos por el dolor secundario a la
irritacin peritoneal local que da resistencia voluntaria e
involuntaria a la palpacin del abdomen.
Signo de Murphy a palpacin y ultrasonogrfico
sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.

Caractersticas que distinguen a las diferentes complicaciones


inducidas por litos biliares.(1)

Caracterstica

Clico Biliar

Colecistitis Aguda

Colangitis

Pancreatitis

Sitio del Dolor

Epigastrio

HD

HD

Epigastrio

Duracin del Dolor

< 3 horas

> 3 horas

Variable

Variable
(das)

Masa palpable

Ausente

Masa en HD

Fiebre

Leucocitosis

Amilasemia

Normal

HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; presente ausente.

(1) Estas caractersticas pueden no siempre estar presentes.

Complicaciones de la Litiasis Vesicular


Complicacin

Porcentaje
70 - 80 (2,3)

Clico biliar
Colecistitis aguda

10

Colecistitis enfisematosa

<1 (3)

Sndrome de Mirizzi

<1 (3)

Hidrocolecisto

<1 (3)

Obstruccin del intestino delgado (leo biliar)

1 (3)

Obstruccin a la salida gstrica (sndrome de Bouveret )

<1(3)

Perforacin de la vescula

12 (3)

Pancreatitis biliar aguda

--

Colangitis supurativa/obstructiva

--

(1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas.


(2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomtica
(3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda.

Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

Secuelas de la colecistitis aguda


Evolucin esperada de la colecistitis aguda es hacia la
resolucin en 7 a 10 das
Colecistitis gangrenosa
- Hasta 30% de los casos
- Factores de riesgo: Masculino
>50 aos con leucocitosis
>17,000
- Mas comn en fundus
- Ciruga de urgencia

Perforacin vesicular

10% de los casos


Retraso en atencin
Mejora temporal de sintomas
Inicia peritonitis
Mortalidad 30%
Formacin de abscesos
pericolecisticos

Fstula colecistoentrica
- Duodeno y colon (ngulo heptico)
- Neumobilia en radiografa

Ileo biliar
-Pacientes ancianos sin causa
aparente de obstruccin intestinal
-Mortalidad 20%
1 Neumobilia
2 Obstruccin intestinal
3 Litos en sitios inusuales

Diagnstico diferencial

Apendicitis
Pancreatitis aguda
Pielonefritis o litiasis renal
Absceso heptico y lcera pptica
Colangitis
En la colecistitis acalculosa se requiere un
elevado ndice de sospecha, el cuadro puede
estar enmascarado por la sedacin, analgesia o
condicin de base del paciente

Caractersticas clnicas en el diagnstico de


colecistitis aguda
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnstica en
pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnstico se basa slo con
base en datos clnicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no
corresponden a colecistitis aguda
Dolor constante en cuadrante superior derecho
(constante > 12 horas)

Dolor en el cuadrante
superior derecho
Signo de Murphy (+/-),
Masa palpable (+/-)

Diagnstico
de
colecistitis
aguda

Respuesta inflamatoria
Fiebre
Leucocitosis
PCR y VSG elevados
BMJ 2002;325:639-43

Laboratorio

Leucocitosis (desviacin a la
izquierda)
Persistencia de leucocitosis y
mala evolucin clnica,
sospechar colecistitis
purulenta o gangrenada

Gabinete

Elevacin leve de las


aminotransferasas y pueden
elevarse levemente la
bilirrubina srica (entre 2 y 4
mg/dL) y la fosfatasa alcalina
Amilasa srica puede estar
poco elevada
>1000 U/dL en los casos de
coledocolitiasis o pancreatitis
aguda asociada

Las alteraciones anatmicas


son ms tiles para
diagnstico de colecistitis
aguda
Ultrasonido es el estudio de
eleccin
Centellografa biliar / prueba
de HIDA :estndar de oro para
identificar obstruccin flujo
vesicular
TAC
Utilidad para identificar
complicaciones
No necesario iniciar con
este estudio
Colangiografa por resonancia
magntica

Hallazgos ultrasonogrficos de
la colecistitis aguda

Radiografa de abdomen

Nivel
hidroareo

Gas entre la
pared
vesicular

Liquido pericolecstico
Distensin de la vescula biliar
Pared vesicular edematosa
Litos

Tratamiento
La mayora responde al tratamiento conservador inicial con el que
se logra desimpactar el lito causante de la obstruccin
Manejo mdico
Hidratacin y correccin de
desequilibrio hidro-electroltico
(vmito, fiebre y ayuno)
Ayuno y si persiste el vmito
se instalar una sonda
nasogstrica
Control del dolor
Indometacina (25 mg tres
veces al da)
Diclofenaco (75 mg IM)
Ibuprofeno (400 mg).

Iniciar antibiticos IV si hay riesgo de


gravedad, datos de infeccin o
deterioro despus de 12 a 24 horas de
iniciado el manejo hospitalario
Efectivos contra bacterias de la flora
entrica
cefalosporinas de 2da generacin
(cefuroxime) a 4a generacin
(cefepime), metronidazol y
ampicilina
aminoglucsido y ampicilina se
han limatodo por desarrollo de
resistencia bacteriana y riesgo de
nefrotoxicidad

Tratamiento Quirrgico
Tratamiento mdico inicial y pueden ser programados para el
tratamiento quirrgico semi-electivo
Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento de eleccin
y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los sntomas
10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin biliar de
urgencia por falta de respuesta
20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una ciruga
de urgencia
Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa del dolor
recidivante en la mayora (82%) de los pacientes con clico biliar y
litiasis
En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden
persistir con manifestaciones vagas dolorosas

Contraindicaciones para la colecistectoma laparoscpica.

Alto riesgo para anestesia general


Obesidad mrbida
Signos de perforacin vesicular como abscesos,
peritonitis o fstula
Litos gigantes
Enfermedad heptica en estadio terminal con
hipertensin portal y coagulopata severa.
Sospecha de malignidad en vescula biliar
Embarazo en ltimo trimestre.

En la persistencia del dolor debe considerarse la


posibilidad de sndrome postcolecistectoma
Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa, dolor
en el hipocondrio derecho
Asociado a dilatacin de remanentes del conducto
cstico, formacin de neuroma en la pared ductal y
granuloma por cuerpo extrao
Tratamiento con inhibidores de los canales de
calcio, nitratos de larga duracin o la inyeccin del
esfnter de Oddi con toxina botulnica puede ser
benfico.
En algunos casos es necesaria la esfinterotoma,
esfinteroplasta quirrgica o la extirpacin del
remanente del conducto cstico
Pensar en SII

Manejo de pacientes seleccionados


Mujeres embarazadas
Las enfermedades biliares son la segunda causa ms comn de ciruga en el
embarazo

La operacin puede retrasarse hasta despus del parto cuando hay respuesta
al tratamiento conservador

Si recidivan los sntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectoma


(laparoscpica durante los dos primeros trimestres).

Colecistitis acalculosa
En la colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectoma temprana. La
mayora de las ocasiones se realiza en forma abierta.

Otra alternativa teraputica en casos graves es la colecistostoma percutnea


que puede realizarse guiada por ultrasonido

Se puede dejar el drenaje por ms de 6 semanas y tratar de extraer los litos


por medio de radiologa intervencionista

La falta de respuesta despus de 48 horas de realizada la colecistostoma


puede sugerir otras causas de sepsis independientes de la colecistitis

Terapia no quirrgica para los litos sintomticos.


Agente

Acido ursodesoxiclico
8 -10 mg/kg/da.

Solventes de contacto:
metil tert-butil ter/npropil acetato

Litotripsia
extracorprea:
electrohidrulica/elec
magntica

Ventajas
xito:
30 a 90%
mortalidad
0%

xito:
50-90%

xito:
70 a 90%
mortalidad
<
0.1%.

Desventajas
Recurrencia del 50%; solo disuelve
litos no calcificados; ptimo para
litos <5 mm; mejora en sntomas
despus de 3 a 6 semanas; hasta 6 a
24 meses para ver los resultados.
Recurrencia del 70%, solo
disponible en algunos centros de
tercer nivel; xito depende de la
experiencia de stos; muchos
efectos adversos.
Recurrencia del 70%; no aprobado
por la FDA; en centros con
experiencia; solo si hay menos de 3
litos radiolcidos (<20 mm ),
conducto cstico permeable, vescula
funcional, litos sintomticos sin
complicaciones

FDA = Administracin de Drogas y Alimentos de E.U.A.